Behandeling
Blok 4.2
Overzicht problemen:
Probleem 1: van N=1 tot NJI…………………………………………………………………...…1
Probleem 2: Anne heeft negatieve gedachten en durft niets. ACT NOW!...26
Probleem 3: BPT werkt, voor iedereen?.....................................................47
Probleem 4: Voorkom probleem 4, 5 en 6………………………………………………..77
Samenvatting probleem 1 kern……………………………………………………………….94
Samenvatting probleem 2 kern………………………………………………………………..99
Samenvatting probleem 3 kern………………………………………………………………105
Samenvatting probleem 4 kern……………………………………………………………...111
Samenvatting college aantekeningen (openingscollege – TCK –
traumaverwerking – behandeling ASS – responsiecollege)…………………….116
Voorbeeldconcepten voor in tentamen met definities en tentamentips..126
Opmerking: voor alles wat gemarkeerd is, was er veel aandacht in de
onderwijsgroep of is benoemt door de tutor.
0
, PROBLEEM 1: EFFECTONDERZOEK EN INTERVENTIES
Leerdoelen:
1. Wat is effectonderzoek: welke vormen bestaan er en wat levert het op? Wanneer is een
interventie evidence-based en/of effectief?
2. Op wie richt een interventie zich? Wat doet de orthopedagoog als behandelaar (cognitieve
gedragstherapie, van individueel tot systemisch handelen, incl. ethisch handelen)?
3. Wat is behandeling / interventie / ondersteuning (incl. ondersteuning bij verstandelijke
beperking)?
Literatuur
H. 1 Naar meer effect: resultaatgerichte ontwikkeling van interventies. Yperen, Veernman,
Bij. Uit zicht op effectiviteit.
H. 15 Wat werkt voor wie? De kracht van N=1-onderzoek. Delsing en Yperen. Uit Zicht op
effectiviteit.
28.2 Cognitieve gedragstherapie. Heinemann, Neumann, van der Waa, Kok. Uit handboek
psychiatrie en LVB, Didden, Troost, Monnen en Groen.
29.4 Begeleiders trainen. Embregts, Willems, Knotter. Uit handboek psychiatrie en LVB,
Didden, Troost, Monnen en Groen.
Richtlijn. Samen met ouders en jeugdige beslissen over passende hulp voor jeugdhulp en
jeugdbescherming
Southam-Gerow en Prinstein.
Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. Prins, Bosch, Braet.
Wat is effectonderzoek: welke vormen bestaan er en wat levert het
op? Wanneer is een interventie evidence-based en/of effectief?
Wat werkt voor wie? De kracht van N=1-onderzoek
Nadeel van Randomised controlled trial voor beantwoorden causaliteitsvraag is dat het
groepsonderzoek is kunnen niet zeggen of het voor een individuele client werkt.
Alternatief: N=1-studie, om causaliteitsvraag voor individuele client te beantwoorden.
Wanneer herhaalde onderzoeken steeds hetzelfde effect laten zien aannemelijker dat
interventie ook meer in het algemeen effectief is.
Volgens APA vormt dit volwaardig alternatief voor een RCT (meer dan 9 voor sterke
bewijskracht) en 3 of meer voor goede bewijskracht.
Kenmerken van N=1 onderzoek
Onderzoek met lange traditie. Eerst alleen kwalitatief, nu ook kwantitatief.
Algemene kenmerken van kwantitatieve N=1 onderzoeken.
o Individuele casus is eenheid van interventie en van data-analyse.
o Interventie is de onafhankelijke variabele.
o Uitkomsten worden herhaaldelijk gemeten, aantal keren voor en tijdens de
interventie (tijdreeks met basislijnfase, interventiefase en follow-up fase).
o Casus vormt zijn eigen controle. Scores van metingen tijdens interventie vergelijken
met die van metingen voor interventie oorzakelijk verband is vast te stellen.
Een gedetailleerd beeld van verrichtingen en effecten.
1
, o Door N=1 onderzoek zijn verbanden te leggen tussen de verrichtingen en de
opgetreden veranderingen door tegelijk goed te registreren welke verrichtingen er
gedurende het verloop plaatsvinden.
o Er kan achteraf worden gezocht naar mogelijke verklaringen voor plotselinge
veranderingen in scores. Dus werkzame elementen kunnen geïdentificeerd worden.
o Biedt mogelijkheid om interventie tussentijds aan te passen bij ongunstig verloop.
o Sluit goed aan bij wat er in de praktijk veel gebeurt (waarin vaak van protocollen
afgestapt moet worden).
Een onderbenutte vorm van praktijkgestuurd onderzoek . Dit type onderzoek gebeurt nog
niet vaak, waarschijnlijk doordat we het nog niet gewend zijn om handelen en resultaten te
monitoren en onbekendheid met statistische technieken om de N=1 gegevens te analyseren.
Onderzoeksopzetten voor de N=1 studies
Pre-post design.
Valt strikt genomen niet onder N=1 studies (geen sprake van meerdere herhaalde metingen).
Verschil tussen score begin- en eindmeting is uit te drukken in Reliable Change Index (RCI).
Nadeel: niet zeker of verandering door interventie is – geringe bewijskracht.
AB-design
Herhaalde metingen in twee fases: voor interventie (= fase A of baseline) en tijdens de
interventie (fase B, interventie).
ABA-design
Zelfde als vorige, maar dan met follow-up.
Als scores na interventie weer terugkeren naar niveau van voor interventie (ouders passen
niet meer de opvoedtrucjes toe die ze geleerd hebben) sterke aanwijzing van effectiviteit.
ABA-design kunnen we verder versterken door aselecte (willekeurige) invoering interventie.
Als interventie in periode wordt gestart dat het heel slecht gaat grotere kans op
verbetering: regressie naar het gemiddelde.
Nadelen: alleen van toepassing bij interventie-uitkomsten die omkeerbaar zijn, dus in
gevallen waarbij de kans groot is dat de situatie zoals die was in de basislijnfase weer
terugkomt als de interventie stopt. + Niet ethisch om doelbewust een terugval uit te lokken
als client daaronder lijdt (soms kan spontaan een 2 e basislijnfase ontstaan (bijv. als uitvoerder
op vakantie is), maar daar is lastig onderzoek op te bouwen).
ABAB-design
Als tijdens B-fasen verbetering zichtbaar is in vergelijking met A-fasen, dan zijn alternatieve
verklaringen, zoals rijping, met nog grotere mate van zekerheid uit te sluiten.
Nadeel: alternatieve verklaringen kunnen ook niet volledig uitgesloten worden, maar wel al
veel beter dan vorige designs (samenvallen van verblijf bij vader waardoor ze vrolijk wordt
met fasering van interventie is wel heel toevallig en kan gecheckt worden om uit te sluiten). +
ethisch moet de pauze te verantwoorden zijn.
Design met wisselende interventies (ABCD… of ABAC…)
Basislijnfase – interventie – tweede andere interventie – mogelijk weer een andere
interventie enz. (met eventuele onderbrekingen van basislijnfase).
Voorwaarde is dat de verschillende interventies voldoende afwijkend van elkaar zijn.
2
, Nadeel: niet mogelijk om van elke interventie apart de uitkomst aan te tonen: effect van
tweede interventie kan bijvoorbeeld versterkt worden door voorafgaande interventie.
Design met doelgerichte fasering van interventie-elementen (AB1B2B3…)
Verschillende interventies of elementen van interventie gefaseerd ingevoerd, waarbij een
cumulatief effect is te verwachten. Bij introductie van elk nieuw onderdeel wordt een doel
gesteld t.a.v. gewenste uitkomst. Pas bij stabilisering, nieuw onderdeel.
Is uitermate geschikt voor interventies waarbij uiteindelijke doel ver verwijderd is van het
huidige niveau van functioneren en er meerdere maatregelen nodig zijn om doel te bereiken.
Het laat zien of elke maatregel leidt tot het gestelde subdoel.
Voordeel: maakt mogelijk om het cumulatieve effect te laten zien.
Nadeel: etnische probleem dat de client een interventie onthouden wordt waar hij baat bij
heeft. Elk element komt immers aan bod, op het juiste moment.
Multiple baseline designs
Om effect van interventie op meerdere uitkomstgedragingen, meerdere subjecten of
meerdere settingen te onderzoeken.
Basislijnfase voor twee of meerdere gedragingen – interventie gericht op gedrag A –
verandering in A interventie gericht op gedrag B.
Je kan ook zien of ene interventie invloed heeft op baseline voorafgaand aan tweede
interventie, doordat deze baseline zowel tegelijk start met baseline voorafgaand aan eerste
interventie en tijdens eerste interventie en andersom kan ook het effect bekeken worden.
Analysemethoden
Visuele of kwantitatieve analyse?
Visueel: eerst weergeven in grafiek (y-as uitkomstvariabele, x-as tijdseenheden).
o Beperkingen: weinig consensus tussen verschillende beoordelaars – groter wanneer
gebruik wordt gemaakt van visuele hulpmiddelen en/of training.
o Gevoelig voor type 1-fouten (ten onrechte concluderen dat er sprake is van effect).
Voordelen van kwantificeren van analyse:
o Documenteren effectiviteit interventie voor derden (bijv. verzekeringsmaatschappij).
o Via standaardscores makkelijker vergelijken tussen interventies.
o Met meer exacte analyses bewijskracht uitbreiden mbt evidence-based practices.
o Bruikbaar maken van onderzoeksresultaten voor opname in meta-analyses.
Analysetechnieken die algemeen via internet beschikbaar zijn en intuïtief goed te volgen zijn
Op ‘nonoverlap’ gebaseerde statistische maten
Mate waarin data van A overlappen met die van B als maat voor effect van interventie.
Methodes hiervoor:
Percentage of nonoverlapping data (PND) op twee manieren te bepalen:
o Als voor de uitkomst geldt hoe meer hoe beter gaat het om het percentage van de
datapunten in fase B dat het hoogste punt van A overtreft.
o Als geldt hoe minder hoe beter, gaat het om het percentage van de datapunten in
fase B onder het laagste punt van A.
Vuistregel: tussen de 70 en 90, duidt op een effectieve interventie en boven 90 op zeer
effectief.
Percentage of all nonoverlapping data
Percentage exceeding the median.
Nonoverlap of all pairs (NAP) = beste.
o Elk datapunt in fase A wordt paarsgewijs vergeleken met elk datapunt in fase B.
o NAP is gelijk aan aantal keren dat datapunt in fase B hoger of lager (afhankelijk van
type variabelen) ligt dan dat in fase A (paren met gelijke score krijgen een half punt).
3
Blok 4.2
Overzicht problemen:
Probleem 1: van N=1 tot NJI…………………………………………………………………...…1
Probleem 2: Anne heeft negatieve gedachten en durft niets. ACT NOW!...26
Probleem 3: BPT werkt, voor iedereen?.....................................................47
Probleem 4: Voorkom probleem 4, 5 en 6………………………………………………..77
Samenvatting probleem 1 kern……………………………………………………………….94
Samenvatting probleem 2 kern………………………………………………………………..99
Samenvatting probleem 3 kern………………………………………………………………105
Samenvatting probleem 4 kern……………………………………………………………...111
Samenvatting college aantekeningen (openingscollege – TCK –
traumaverwerking – behandeling ASS – responsiecollege)…………………….116
Voorbeeldconcepten voor in tentamen met definities en tentamentips..126
Opmerking: voor alles wat gemarkeerd is, was er veel aandacht in de
onderwijsgroep of is benoemt door de tutor.
0
, PROBLEEM 1: EFFECTONDERZOEK EN INTERVENTIES
Leerdoelen:
1. Wat is effectonderzoek: welke vormen bestaan er en wat levert het op? Wanneer is een
interventie evidence-based en/of effectief?
2. Op wie richt een interventie zich? Wat doet de orthopedagoog als behandelaar (cognitieve
gedragstherapie, van individueel tot systemisch handelen, incl. ethisch handelen)?
3. Wat is behandeling / interventie / ondersteuning (incl. ondersteuning bij verstandelijke
beperking)?
Literatuur
H. 1 Naar meer effect: resultaatgerichte ontwikkeling van interventies. Yperen, Veernman,
Bij. Uit zicht op effectiviteit.
H. 15 Wat werkt voor wie? De kracht van N=1-onderzoek. Delsing en Yperen. Uit Zicht op
effectiviteit.
28.2 Cognitieve gedragstherapie. Heinemann, Neumann, van der Waa, Kok. Uit handboek
psychiatrie en LVB, Didden, Troost, Monnen en Groen.
29.4 Begeleiders trainen. Embregts, Willems, Knotter. Uit handboek psychiatrie en LVB,
Didden, Troost, Monnen en Groen.
Richtlijn. Samen met ouders en jeugdige beslissen over passende hulp voor jeugdhulp en
jeugdbescherming
Southam-Gerow en Prinstein.
Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. Prins, Bosch, Braet.
Wat is effectonderzoek: welke vormen bestaan er en wat levert het
op? Wanneer is een interventie evidence-based en/of effectief?
Wat werkt voor wie? De kracht van N=1-onderzoek
Nadeel van Randomised controlled trial voor beantwoorden causaliteitsvraag is dat het
groepsonderzoek is kunnen niet zeggen of het voor een individuele client werkt.
Alternatief: N=1-studie, om causaliteitsvraag voor individuele client te beantwoorden.
Wanneer herhaalde onderzoeken steeds hetzelfde effect laten zien aannemelijker dat
interventie ook meer in het algemeen effectief is.
Volgens APA vormt dit volwaardig alternatief voor een RCT (meer dan 9 voor sterke
bewijskracht) en 3 of meer voor goede bewijskracht.
Kenmerken van N=1 onderzoek
Onderzoek met lange traditie. Eerst alleen kwalitatief, nu ook kwantitatief.
Algemene kenmerken van kwantitatieve N=1 onderzoeken.
o Individuele casus is eenheid van interventie en van data-analyse.
o Interventie is de onafhankelijke variabele.
o Uitkomsten worden herhaaldelijk gemeten, aantal keren voor en tijdens de
interventie (tijdreeks met basislijnfase, interventiefase en follow-up fase).
o Casus vormt zijn eigen controle. Scores van metingen tijdens interventie vergelijken
met die van metingen voor interventie oorzakelijk verband is vast te stellen.
Een gedetailleerd beeld van verrichtingen en effecten.
1
, o Door N=1 onderzoek zijn verbanden te leggen tussen de verrichtingen en de
opgetreden veranderingen door tegelijk goed te registreren welke verrichtingen er
gedurende het verloop plaatsvinden.
o Er kan achteraf worden gezocht naar mogelijke verklaringen voor plotselinge
veranderingen in scores. Dus werkzame elementen kunnen geïdentificeerd worden.
o Biedt mogelijkheid om interventie tussentijds aan te passen bij ongunstig verloop.
o Sluit goed aan bij wat er in de praktijk veel gebeurt (waarin vaak van protocollen
afgestapt moet worden).
Een onderbenutte vorm van praktijkgestuurd onderzoek . Dit type onderzoek gebeurt nog
niet vaak, waarschijnlijk doordat we het nog niet gewend zijn om handelen en resultaten te
monitoren en onbekendheid met statistische technieken om de N=1 gegevens te analyseren.
Onderzoeksopzetten voor de N=1 studies
Pre-post design.
Valt strikt genomen niet onder N=1 studies (geen sprake van meerdere herhaalde metingen).
Verschil tussen score begin- en eindmeting is uit te drukken in Reliable Change Index (RCI).
Nadeel: niet zeker of verandering door interventie is – geringe bewijskracht.
AB-design
Herhaalde metingen in twee fases: voor interventie (= fase A of baseline) en tijdens de
interventie (fase B, interventie).
ABA-design
Zelfde als vorige, maar dan met follow-up.
Als scores na interventie weer terugkeren naar niveau van voor interventie (ouders passen
niet meer de opvoedtrucjes toe die ze geleerd hebben) sterke aanwijzing van effectiviteit.
ABA-design kunnen we verder versterken door aselecte (willekeurige) invoering interventie.
Als interventie in periode wordt gestart dat het heel slecht gaat grotere kans op
verbetering: regressie naar het gemiddelde.
Nadelen: alleen van toepassing bij interventie-uitkomsten die omkeerbaar zijn, dus in
gevallen waarbij de kans groot is dat de situatie zoals die was in de basislijnfase weer
terugkomt als de interventie stopt. + Niet ethisch om doelbewust een terugval uit te lokken
als client daaronder lijdt (soms kan spontaan een 2 e basislijnfase ontstaan (bijv. als uitvoerder
op vakantie is), maar daar is lastig onderzoek op te bouwen).
ABAB-design
Als tijdens B-fasen verbetering zichtbaar is in vergelijking met A-fasen, dan zijn alternatieve
verklaringen, zoals rijping, met nog grotere mate van zekerheid uit te sluiten.
Nadeel: alternatieve verklaringen kunnen ook niet volledig uitgesloten worden, maar wel al
veel beter dan vorige designs (samenvallen van verblijf bij vader waardoor ze vrolijk wordt
met fasering van interventie is wel heel toevallig en kan gecheckt worden om uit te sluiten). +
ethisch moet de pauze te verantwoorden zijn.
Design met wisselende interventies (ABCD… of ABAC…)
Basislijnfase – interventie – tweede andere interventie – mogelijk weer een andere
interventie enz. (met eventuele onderbrekingen van basislijnfase).
Voorwaarde is dat de verschillende interventies voldoende afwijkend van elkaar zijn.
2
, Nadeel: niet mogelijk om van elke interventie apart de uitkomst aan te tonen: effect van
tweede interventie kan bijvoorbeeld versterkt worden door voorafgaande interventie.
Design met doelgerichte fasering van interventie-elementen (AB1B2B3…)
Verschillende interventies of elementen van interventie gefaseerd ingevoerd, waarbij een
cumulatief effect is te verwachten. Bij introductie van elk nieuw onderdeel wordt een doel
gesteld t.a.v. gewenste uitkomst. Pas bij stabilisering, nieuw onderdeel.
Is uitermate geschikt voor interventies waarbij uiteindelijke doel ver verwijderd is van het
huidige niveau van functioneren en er meerdere maatregelen nodig zijn om doel te bereiken.
Het laat zien of elke maatregel leidt tot het gestelde subdoel.
Voordeel: maakt mogelijk om het cumulatieve effect te laten zien.
Nadeel: etnische probleem dat de client een interventie onthouden wordt waar hij baat bij
heeft. Elk element komt immers aan bod, op het juiste moment.
Multiple baseline designs
Om effect van interventie op meerdere uitkomstgedragingen, meerdere subjecten of
meerdere settingen te onderzoeken.
Basislijnfase voor twee of meerdere gedragingen – interventie gericht op gedrag A –
verandering in A interventie gericht op gedrag B.
Je kan ook zien of ene interventie invloed heeft op baseline voorafgaand aan tweede
interventie, doordat deze baseline zowel tegelijk start met baseline voorafgaand aan eerste
interventie en tijdens eerste interventie en andersom kan ook het effect bekeken worden.
Analysemethoden
Visuele of kwantitatieve analyse?
Visueel: eerst weergeven in grafiek (y-as uitkomstvariabele, x-as tijdseenheden).
o Beperkingen: weinig consensus tussen verschillende beoordelaars – groter wanneer
gebruik wordt gemaakt van visuele hulpmiddelen en/of training.
o Gevoelig voor type 1-fouten (ten onrechte concluderen dat er sprake is van effect).
Voordelen van kwantificeren van analyse:
o Documenteren effectiviteit interventie voor derden (bijv. verzekeringsmaatschappij).
o Via standaardscores makkelijker vergelijken tussen interventies.
o Met meer exacte analyses bewijskracht uitbreiden mbt evidence-based practices.
o Bruikbaar maken van onderzoeksresultaten voor opname in meta-analyses.
Analysetechnieken die algemeen via internet beschikbaar zijn en intuïtief goed te volgen zijn
Op ‘nonoverlap’ gebaseerde statistische maten
Mate waarin data van A overlappen met die van B als maat voor effect van interventie.
Methodes hiervoor:
Percentage of nonoverlapping data (PND) op twee manieren te bepalen:
o Als voor de uitkomst geldt hoe meer hoe beter gaat het om het percentage van de
datapunten in fase B dat het hoogste punt van A overtreft.
o Als geldt hoe minder hoe beter, gaat het om het percentage van de datapunten in
fase B onder het laagste punt van A.
Vuistregel: tussen de 70 en 90, duidt op een effectieve interventie en boven 90 op zeer
effectief.
Percentage of all nonoverlapping data
Percentage exceeding the median.
Nonoverlap of all pairs (NAP) = beste.
o Elk datapunt in fase A wordt paarsgewijs vergeleken met elk datapunt in fase B.
o NAP is gelijk aan aantal keren dat datapunt in fase B hoger of lager (afhankelijk van
type variabelen) ligt dan dat in fase A (paren met gelijke score krijgen een half punt).
3
