Stageportfolio praktijkjaren 2

Stage portfolio

,Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
Casusbeschrijving
Voor deze opdracht werk ik de casus van mevrouw X uit. Mevrouw is 72 jaar. Zij heeft obesitas.
Mevrouw is een zelfstandige vrouw en woont met haar partner. In de voorgeschiedenis heeft zij
OSAS (obstructieve slaapapneu syndroom), hier gebruikt zij CPAP voor. CPAP is een apparaat met een
masker die lucht in de neus of keel blaast, dit is om de keel open te houden. Mevrouw heeft de
aandoening hypertensie, een mild androgeen ongevoeligheid syndroom, een geringe
mitralisklepinsufficiëntie, een ernstige mitralisklep stenose, nierfunctiestoornis en bradycardie.

Zij is vier dagen geleden opgenomen met paroxismaal atriumfibrilleren, dit is valvulair bij haar
mitralisklep stenose. Atriumfibrilleren is nieuw voor haar, dit wordt ‘AF de novo’ genoemd. Zij
presenteert zich met 120 tot 140 hartslagen per minuut. Daarnaast is zij opgenomen met een
verslechterde nierfunctie. Met differentiële diagnose: ‘forward failure’ bij mitralisklep stenose met
een verminderde atriale contractie. Verder is zij opgenomen met mild verhoogde infectieparameters.

Anamnese
Voor deze opdracht is een anamnese afgenomen. Het anamnese model komt vrijwel overeen met de
gezondheidsbeleving van Gordon. Bij Gordon worden elf gezondheidspatronen beschreven:

- Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding
- Voeding/ stofwisselingspatroon
- Uitscheidingspatroon
- Activiteitenpatroon
- Slaap/rustpatroon
- Cognitiepatroon
- Zelfbelevingspatroon
- Rollen/ relatiepatroon
- Seksualiteit/voortplantingspatroon
- Stressverwerkingspatroon
- Waarden/overtuigingenpatroon

(Verpleegkunde.net, z.d.).

De anamnese uitgewerkt volgens de elf gezondheidspatronen van Gordon.

Mevrouw is opgenomen met benauwdheid, palpitatieklachten en een drukkend gevoel op de borst.
Zij geeft aan dat ze een ‘rare stem’ heeft en het constant koud heeft. Mevrouw X is boven de 70 jaar
oud, daarom zijn algemene dagelijkse verrichtingen (ADL), thuissituatie en denken & waarnemen
aandachtspunten. Ouderen zijn over het algemeen kwetsbaarder, zij hebben een hoger risico op
aandoeningen.

Mevrouw was hemodynamisch stabiel bij de opname. Haar gezondheidsbeleving is redelijk. Ze heeft
last van slaapapneu, rookt, gebruikt geen alcohol en/of drugs. Ze heeft een goed ziekte-inzicht,
begrijpt waarom zij is opgenomen en zegt dat ze zich geen zorgen maakt.

, De conditie van haar gebit is goed. Ze volgt een dieet vanwege haar nierfunctiestoornis. Ze heeft één
nier. Haar wonden genezen over het algemeen goed. Ze heeft geen afwijkingen aan de huid; geen
verhoogd risico op decubitus. Ze heeft een gemiddeld temperatuur van 36.5. Mevrouw X weegt 112
kilogram, is 165cm lang en heeft een body maxx index (BMI) van 40,40 kg/m2. Mevrouw heeft
obesitas. Mevrouw slikt vitamine B complex en alfalcidol (vitamine D). Ferrosulfaat gebruikt zij
vanwege het ijzertekort.

Het mictiepatroon bij mevrouw X is voldoende, ze is niet incontinent. Haar defecatie is frequent en
gezond.

Haar lichamelijke conditie is beperkt, ze bewaart haar energie voor haar hobby’s. De ADL-zorg doet
mevrouw zelfstandig. Zij krijgt huishoudelijke hulp. Mevrouw is beperkt in haar activiteitenpatroon
door onder andere haar benauwdheidsklachten, haar incidentele pijn op de borst klachten en door
de ouderdom. Mevrouw heeft af en toe een onverklaarbare pijn in de rug, dit beperkt haar
vrijetijdsbesteding. Op lichamelijk gebied ervaart zij zichzelf gezond.

Mevrouw X heeft moeite met inslapen, hier gebruikt zij temazepam voor. Haar nachtrust ervaart zij
als kwalitatief goed en voldoende.

Het cognitiepatroon van mevrouw is goed. Zij heeft geen beperkingen aan haar zintuigen. Mevrouw
is helder en adequaat. Mevrouw is wilsbekwaam. Op functioneel gebied is mevrouw redelijk gezond.
Zij heeft geen (cognitieve) stoornis en kan de meeste activiteiten zelfstandig uitvoeren. “In de ICF
wordt het functioneren van een persoon opgevat als een wisselwerking tussen de verschillende
aspecten van de gezondheidstoestand en externe en persoonlijke factoren” (Nictiz.nl, z.d.). Mevrouw
X haar persoonlijke factoren zijn redelijk gezond, waardoor zij haar meeste externe factoren/ functies
uit kan voeren.

Haar zelfbeleving is gezond. Haar lichaamshouding is ontspannen. Ze maakt zich niet gauw druk,
heeft gering wat gezonde spanning. Mevrouw vindt zichzelf een sterk karakter hebben.

Samen met haar echtgenoot wonen zij in een eengezinswoning. Haar rol is echtgenote en vriendin.
Mevrouw X heeft geen kinderen. Zij is tevreden met haar sociale leven. Op sociaal gebied is mevrouw
gezond, zij is in staat zich aan te passen aan de normen en waarden van haar cultuur; ze heeft
meerdere sociale contacten.

Mevrouw is niet meer vruchtbaar.

Mevrouw X heeft niet snel last van stress. Ze heeft haar echtgenoot en sociale contacten waar ze
haar zorgen mee kan delen. Zij heeft geen last gehad van verminderde interesse in het leven of
depressieve gevoelens. In de afgelopen twee maanden is mevrouw X niet in de war geweest. Op
psychisch gebied is mevrouw X gezond, zij gaat goed met stress om.

Op spiritueel gebied is mevrouw X neutraal, zij heeft geen religie. Eerlijkheid vindt mevrouw
belangrijk.

Screeningsinstrumenten
Bij mevrouw X is het risico op ondervoeding een delier en vallen gemeten. Zulke meetinstrumenten
worden gebruikt voor screening, diagnostiek en het bepalen van een stoornis. Gedrag en symptomen