Samenvatting boek Prins
Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
1.1 Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
Doorbraak jaren 60 behandeling vooral gericht op ernstige stoornissen operante conditionering
van Skinner als leidraad (stimulatie van sociale vaardigheid en zelfredzaamheid bij VB, of aanleren
taal bij ernstig ASS).
1.1.1 Drie generaties gedragstherapie
1e generatie (1960-1980): vooral gericht op uiterlijk waarneembare gedrag. Werd gebaseerd op
klassieke en operante conditionering. In de behandeling van probleemgedrag stond waarneembaar
gedrag in interactie met specifieke omgevingskenmerken centraal.
2e generatie (1980-1990): Cognities (gedachten of zelfspraak) worden betrokken in de analyse en
aanpak van probleemgedrag. Er ontstond een cognitieve gedragstherapie CGT: Leren bestond uit
gedragssequenties en maken deel uit van de gedragstherapeutische benadering. Verandering van
denken en het aanleren van specifieke gedachten en van nieuwe betekenissen gingen centraal staan
in de gedragstherapie.
3e generatie (eind 1990): therapie richt zich minder op direct veranderen van denken voelen en
doen, maar meer op de functie ervan en de context waarin het afspeelt. Er wordt gebruik gemaakt
van: zintuiglijk bewust worden, ervaringsgerichte strategieën, relaxatie, verwante
emotieregulatiestrategieën.
1.2 Kenmerken die gedragstherapie onderscheiden van andere interventiemethoden:
1. Ontwikkelingsperspectief: bekijken van problemen vanuit ontwikkelingstaken;
kennis van ontwikkelingsfasen, leeftijdsgebonden normatieve gedragingen.
2. Samenwerken met ouders, leerkracht en context: ouders kunnen ook ingezet
worden als observatoren of cotherapeuten.
3. Gedragstherapie als probleemoplossend proces: steeds een confrontatie met
nieuwe problemen; probleemoplossend vermogen.
4. Niet praten, maar doen: bij kinderen speelser dan bij volwassenen.
5. De therapeut als coach: coach die vaardigheden versterkt en ontwikkeling leidt; hij
zegt niet hoe het moet, maar leert zelfstandig denken.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Het uitwaaierschema
Adolescent: bij de intake kan het procesmodel voor
volwassenen redelijk gevolgd worden. Er moet wel rekening
gehouden worden met het gezin als de belangrijkste sociale
omgeving.
Jongere kinderen: het kind meldt zichzelf niet aan. Er kan via
veel invalshoeken gewerkt worden. De keuze wie er
behandeld wordt bepaald sterk het verloop van het proces.
,Het gedragstherapeutische proces in fasen
Fase 1: kennismaking.
Wie zullen er betrokken zijn?
Aandachtspunten:
- Sluit aan bij het taalgebruik van de cliënt;
- Geef op een begrijpelijke manier uitleg over wat
gedragstherapie inhoudt, wat er gaat gebeuren.
- Benadruk belang om concreet over gedrag te
praten;
- Vermijd vakjargon
- Wees je bewust van je rol;
- Benadruk het belang van huiswerk;
- Typeer gedragstherapie als een leerproces met als
uiteindelijke doel dat de ouders en/of het kind beter
gaan functioneren en leren om zelfstandig hun
problemen op te lossen.
Fase 2: probleeminventarisatie
Er wordt onderzocht wat als probleem ervaren wordt en aan welke gedragingen dit te merken is. De
therapeut wil inzicht hebben in de ontwikkeling van het probleemgedrag en in de context
waarbinnen dat gedrag zich voordoet. Is het probleem fasegebonden?
Aandachtspunten:
- Taalvaardigheid: Je kunt een jong kind hier ook bij betrekken, maar moet de mogelijkheden niet
overschatten.
- Rolverwachtingen: Het kind ziet de therapeut vaak gelijk aan een opvoeder. De volwassene als
opvoeder heeft vaak een oordeel, een waardering en benadrukt daarmee zijn visie op gedrag,
gevoelens en ideeën.
- Fasespecifieke problematiek: Tussen 12-18 jaar is de beleving gericht op de specifiek met deze
leeftijd samenhangende problematiek.
1.4.3 Holistische theorie en probleemsamenhang
Na de probleeminventarisatie worden de diverse elementen van de gedragsproblematiek in een
hypothetisch kader gezet, een holistische theorie (HT)/ (voorlopige) probleemsamenhang. Het geeft
schematisch de probleemsamenhang weer zoals deze door de therapeut, in samenspraak met de
cliënt, is geformuleerd.
Probleemsamenhang is het fundament van de behandeling en kan aangepast worden, het kan
opgevat worden als onderdeel van de empirische cyclus:
Probleemstelling hypothesen over centrale probleemgedragingen behandeling & toetsen van
hypothesen resultaten aanpassen op basis van probleemsamenhang.
De casusconceptualisatie/probleemsamenhang is een sterk element van CGT, omdat het leidt tot:
- Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de problemen van de cliënt;
- Een betere beschrijving van en inzicht in de aangemelde problemen;
,- Een welomschreven therapeutische werkrelatie;
- Meer doelgerichte therapeutische interventies;
- Geïndividualiseerde cognitief-therapeutische behandelprotocollen die hierop aansluiten;
- Concrete behandelresultaten.
Vergroten alle de effectiviteit van de gedragstherapeutische interventies, zonder empirische
ondersteuning.
1.4.4 Keuze van het te bewerken probleemgedrag
Bij verschillende problemen in de HT of CC moet een keuze gemaakt worden. Hiervoor is het
belangrijk de onderlinge samenhang van de verschillende problemen te kennen.
Praktische overwegingen bij de keuze van het probleemgedrag:
- De mate waarin het probleemgedrag een sleutelpositie inneemt: wat is het belangrijkst?
- De mate waarin het probleemgedrag veranderbaar is: het is motiverender als er snel zichtbare
resultaten bereikt worden.
- Gevolgen van de beoogde gedragsverandering: acceptatie door de sociale omgeving is een
belangrijk punt van overweging. Ook de effecten voor het kind zelf moeten in overweging genomen
worden.
- De mogelijkheden van de cliënt: er moet rekening gehouden worden met de ontwikkeling van het
kind, maar ook met de belemmeringen en mogelijkheden van ouders .
Fase 3: analyse en probleemdefiniëring
Dit wordt besproken in H2
Fase 4: behandelingskeuzen
Doelstellingen:
- Formulering behandeldoelen
- Fasering van de behandeldoelen; welk doel voor korte termijn of lange termijn eerst?.
- Geringe toegankelijkheid van de problemen; als cliënt de informatie niet kan verwoorden kan de
therapeut het beste kiezen voor ‘intermediaire’ behandelingsdoelen die wel toegankelijk zijn en
direct aansluiten bij de klacht. Dit kan getypeerd worden als staartproblematiek (niet het
hoofdprobleem, maar iets wat erbij aansluit) . Overwegingen bij de keuze van behandeldoelen:
Eerst crisis oplossen.
Begin met toegankelijke problematiek.
Vertaal een probleem in leerdoelen.
Focus op het aanleren van nieuw gedrag.
Faseer de behandeldoelen: wat eerst, wat later?
Taxeer de pedagogische mogelijkheden en onmogelijkheden van het cliëntsysteem.
Keuze behandelstrategie:
1. Individuele behandeling
2. Groepsbehandeling
3. Mediatiebehandeling
4. Gezinsbehandeling
Keuze voor technieken
Protocolmatig behandelen verloopt vanuit de one-size-fits-all benadering. Bijvoorbeeld; voor ASS is
een behandeling die voor iedereen kan (met aanpassingen).
Ollendick en King stellen 2 vragen bij het combineren van gedragstherapeutisch werken en
protocollen:
1. Biedt het protocol een algemeen kader voor het behandelen van deze cliënt?
, 2. Welke aspecten van deze specifieke cliënt kunnen mijn gebruik van dit protocol
vergemakkelijken?
Modulair behandelen: Allereerst kan men individuspecifieke elementen in protocollen opnemen, ten
tweede kan men zich ook richten op specifiek werkzame technieken die opgenomen zijn in de
protocollen. Zo kun je meer flexibel behandelingen vormgeven.
Samengesteld uit losse, zelfstandige modules gebaseerd op werkzame componenten die meerdere
keren gebruikt kunnen worden of helemaal niet, en die gecombineerd kunnen worden.
MATCH programma: modular approach for children with anxiety, depression, trauma or conduct
problems. Het bevat modules uit empirisch ondersteunde behandelingen (EST) en 4
stoomdiagrammen, elk ontworpen voor een van de problemen. Er kunnen dingen uit de EST
toegevoegd worden bij comorbiditeit. Comorbide problemen kunnen gelijktijdig behandeld worden.
Voordelen modulaire behandeling:
- Gepersonaliseerde behandeling
- Behandeling op maat
- Flexibiliteit
- Tijdwinst
Bij onderzoek bleek dat MATCH het na 2 jaar niet meer beter deed dan EST’s; modulaire
behandelingen van EST hebben een toegevoegde waarde boven gangbare zorg en EST’s. Cognitieve
gedragstherapie kan dus empirisch ondersteund, flexibel en gepersonaliseerd toegepast worden.
Transdiagnostisch behandelen: Dit is een reactie op de beperkingen van de categoriale diagnostiek
(DSM) en de stoornisspecifieke behandeling. Hoge comorbiditeit tussen psychische stoornissen was
de aanleiding voor de ontwikkeling van het transdiagnostische denken.
Het is een flexibel toegepast handelingsprotocol, dat erop gericht is de emotionele reacties en de
regulatie van deze emoties te verbeteren en de angst- en depressiesymptomen te verminderen.
→ De bestaande modulaire- en transdiagnostische methodieken zijn beperkt tot de eerste- en
tweede generatie gedragstherapeutische technieken!
Fase 5: behandelfase
Basisvaardigheden in de uitvoeringsfase, zijn:
Goede werkrelaties kunnen opbouwen met ouders met verschillende culturele- en
gezinsachtergronden.
Kunnen werken met ouders die nauwelijks met elkaar communiceren;
Voorzichtig, maar doelgericht kunnen omgaan met een ouder die de ouderrol niet kan
vervullen.
Een goede werkrelatie kunnen krijgen met een (para)professionele mediator, leerkracht,
groepsleider.
Basisvaardigheden die speciaal nodig zijn voor het werken met kinderen:
Een sociaal bekrachtigende, cliëntgerichte grondhouding: empathie, echtheid;
Bekrachtiging en modeling van een directe, open wijze van communiceren
Directiviteit: een didactische, speelse, concrete en stimulerende opstelling;
Structurering: het aangeven van grenzen in tijd, ruimte en regels;
Aansluiting bij leeftijd, ontwikkelingsfase, cognitieve-, emotionele-, en sociale mogelijkheden
in de vormgeving van communicatie en therapietechnieken.
Afstemmen op de situatie thuis: dit geldt voor huiswerkopdrachten en communicatie met en over
ouders.
Wat als de behandeling stagneert: een stagnatie moet je goed analyseren. De voorkeur gaat uit
naar het maken van een functieanalyse. Voorbeelden:
- Client: motivatie- en vaardigheidstekorten.
Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
1.1 Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
Doorbraak jaren 60 behandeling vooral gericht op ernstige stoornissen operante conditionering
van Skinner als leidraad (stimulatie van sociale vaardigheid en zelfredzaamheid bij VB, of aanleren
taal bij ernstig ASS).
1.1.1 Drie generaties gedragstherapie
1e generatie (1960-1980): vooral gericht op uiterlijk waarneembare gedrag. Werd gebaseerd op
klassieke en operante conditionering. In de behandeling van probleemgedrag stond waarneembaar
gedrag in interactie met specifieke omgevingskenmerken centraal.
2e generatie (1980-1990): Cognities (gedachten of zelfspraak) worden betrokken in de analyse en
aanpak van probleemgedrag. Er ontstond een cognitieve gedragstherapie CGT: Leren bestond uit
gedragssequenties en maken deel uit van de gedragstherapeutische benadering. Verandering van
denken en het aanleren van specifieke gedachten en van nieuwe betekenissen gingen centraal staan
in de gedragstherapie.
3e generatie (eind 1990): therapie richt zich minder op direct veranderen van denken voelen en
doen, maar meer op de functie ervan en de context waarin het afspeelt. Er wordt gebruik gemaakt
van: zintuiglijk bewust worden, ervaringsgerichte strategieën, relaxatie, verwante
emotieregulatiestrategieën.
1.2 Kenmerken die gedragstherapie onderscheiden van andere interventiemethoden:
1. Ontwikkelingsperspectief: bekijken van problemen vanuit ontwikkelingstaken;
kennis van ontwikkelingsfasen, leeftijdsgebonden normatieve gedragingen.
2. Samenwerken met ouders, leerkracht en context: ouders kunnen ook ingezet
worden als observatoren of cotherapeuten.
3. Gedragstherapie als probleemoplossend proces: steeds een confrontatie met
nieuwe problemen; probleemoplossend vermogen.
4. Niet praten, maar doen: bij kinderen speelser dan bij volwassenen.
5. De therapeut als coach: coach die vaardigheden versterkt en ontwikkeling leidt; hij
zegt niet hoe het moet, maar leert zelfstandig denken.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Het uitwaaierschema
Adolescent: bij de intake kan het procesmodel voor
volwassenen redelijk gevolgd worden. Er moet wel rekening
gehouden worden met het gezin als de belangrijkste sociale
omgeving.
Jongere kinderen: het kind meldt zichzelf niet aan. Er kan via
veel invalshoeken gewerkt worden. De keuze wie er
behandeld wordt bepaald sterk het verloop van het proces.
,Het gedragstherapeutische proces in fasen
Fase 1: kennismaking.
Wie zullen er betrokken zijn?
Aandachtspunten:
- Sluit aan bij het taalgebruik van de cliënt;
- Geef op een begrijpelijke manier uitleg over wat
gedragstherapie inhoudt, wat er gaat gebeuren.
- Benadruk belang om concreet over gedrag te
praten;
- Vermijd vakjargon
- Wees je bewust van je rol;
- Benadruk het belang van huiswerk;
- Typeer gedragstherapie als een leerproces met als
uiteindelijke doel dat de ouders en/of het kind beter
gaan functioneren en leren om zelfstandig hun
problemen op te lossen.
Fase 2: probleeminventarisatie
Er wordt onderzocht wat als probleem ervaren wordt en aan welke gedragingen dit te merken is. De
therapeut wil inzicht hebben in de ontwikkeling van het probleemgedrag en in de context
waarbinnen dat gedrag zich voordoet. Is het probleem fasegebonden?
Aandachtspunten:
- Taalvaardigheid: Je kunt een jong kind hier ook bij betrekken, maar moet de mogelijkheden niet
overschatten.
- Rolverwachtingen: Het kind ziet de therapeut vaak gelijk aan een opvoeder. De volwassene als
opvoeder heeft vaak een oordeel, een waardering en benadrukt daarmee zijn visie op gedrag,
gevoelens en ideeën.
- Fasespecifieke problematiek: Tussen 12-18 jaar is de beleving gericht op de specifiek met deze
leeftijd samenhangende problematiek.
1.4.3 Holistische theorie en probleemsamenhang
Na de probleeminventarisatie worden de diverse elementen van de gedragsproblematiek in een
hypothetisch kader gezet, een holistische theorie (HT)/ (voorlopige) probleemsamenhang. Het geeft
schematisch de probleemsamenhang weer zoals deze door de therapeut, in samenspraak met de
cliënt, is geformuleerd.
Probleemsamenhang is het fundament van de behandeling en kan aangepast worden, het kan
opgevat worden als onderdeel van de empirische cyclus:
Probleemstelling hypothesen over centrale probleemgedragingen behandeling & toetsen van
hypothesen resultaten aanpassen op basis van probleemsamenhang.
De casusconceptualisatie/probleemsamenhang is een sterk element van CGT, omdat het leidt tot:
- Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de problemen van de cliënt;
- Een betere beschrijving van en inzicht in de aangemelde problemen;
,- Een welomschreven therapeutische werkrelatie;
- Meer doelgerichte therapeutische interventies;
- Geïndividualiseerde cognitief-therapeutische behandelprotocollen die hierop aansluiten;
- Concrete behandelresultaten.
Vergroten alle de effectiviteit van de gedragstherapeutische interventies, zonder empirische
ondersteuning.
1.4.4 Keuze van het te bewerken probleemgedrag
Bij verschillende problemen in de HT of CC moet een keuze gemaakt worden. Hiervoor is het
belangrijk de onderlinge samenhang van de verschillende problemen te kennen.
Praktische overwegingen bij de keuze van het probleemgedrag:
- De mate waarin het probleemgedrag een sleutelpositie inneemt: wat is het belangrijkst?
- De mate waarin het probleemgedrag veranderbaar is: het is motiverender als er snel zichtbare
resultaten bereikt worden.
- Gevolgen van de beoogde gedragsverandering: acceptatie door de sociale omgeving is een
belangrijk punt van overweging. Ook de effecten voor het kind zelf moeten in overweging genomen
worden.
- De mogelijkheden van de cliënt: er moet rekening gehouden worden met de ontwikkeling van het
kind, maar ook met de belemmeringen en mogelijkheden van ouders .
Fase 3: analyse en probleemdefiniëring
Dit wordt besproken in H2
Fase 4: behandelingskeuzen
Doelstellingen:
- Formulering behandeldoelen
- Fasering van de behandeldoelen; welk doel voor korte termijn of lange termijn eerst?.
- Geringe toegankelijkheid van de problemen; als cliënt de informatie niet kan verwoorden kan de
therapeut het beste kiezen voor ‘intermediaire’ behandelingsdoelen die wel toegankelijk zijn en
direct aansluiten bij de klacht. Dit kan getypeerd worden als staartproblematiek (niet het
hoofdprobleem, maar iets wat erbij aansluit) . Overwegingen bij de keuze van behandeldoelen:
Eerst crisis oplossen.
Begin met toegankelijke problematiek.
Vertaal een probleem in leerdoelen.
Focus op het aanleren van nieuw gedrag.
Faseer de behandeldoelen: wat eerst, wat later?
Taxeer de pedagogische mogelijkheden en onmogelijkheden van het cliëntsysteem.
Keuze behandelstrategie:
1. Individuele behandeling
2. Groepsbehandeling
3. Mediatiebehandeling
4. Gezinsbehandeling
Keuze voor technieken
Protocolmatig behandelen verloopt vanuit de one-size-fits-all benadering. Bijvoorbeeld; voor ASS is
een behandeling die voor iedereen kan (met aanpassingen).
Ollendick en King stellen 2 vragen bij het combineren van gedragstherapeutisch werken en
protocollen:
1. Biedt het protocol een algemeen kader voor het behandelen van deze cliënt?
, 2. Welke aspecten van deze specifieke cliënt kunnen mijn gebruik van dit protocol
vergemakkelijken?
Modulair behandelen: Allereerst kan men individuspecifieke elementen in protocollen opnemen, ten
tweede kan men zich ook richten op specifiek werkzame technieken die opgenomen zijn in de
protocollen. Zo kun je meer flexibel behandelingen vormgeven.
Samengesteld uit losse, zelfstandige modules gebaseerd op werkzame componenten die meerdere
keren gebruikt kunnen worden of helemaal niet, en die gecombineerd kunnen worden.
MATCH programma: modular approach for children with anxiety, depression, trauma or conduct
problems. Het bevat modules uit empirisch ondersteunde behandelingen (EST) en 4
stoomdiagrammen, elk ontworpen voor een van de problemen. Er kunnen dingen uit de EST
toegevoegd worden bij comorbiditeit. Comorbide problemen kunnen gelijktijdig behandeld worden.
Voordelen modulaire behandeling:
- Gepersonaliseerde behandeling
- Behandeling op maat
- Flexibiliteit
- Tijdwinst
Bij onderzoek bleek dat MATCH het na 2 jaar niet meer beter deed dan EST’s; modulaire
behandelingen van EST hebben een toegevoegde waarde boven gangbare zorg en EST’s. Cognitieve
gedragstherapie kan dus empirisch ondersteund, flexibel en gepersonaliseerd toegepast worden.
Transdiagnostisch behandelen: Dit is een reactie op de beperkingen van de categoriale diagnostiek
(DSM) en de stoornisspecifieke behandeling. Hoge comorbiditeit tussen psychische stoornissen was
de aanleiding voor de ontwikkeling van het transdiagnostische denken.
Het is een flexibel toegepast handelingsprotocol, dat erop gericht is de emotionele reacties en de
regulatie van deze emoties te verbeteren en de angst- en depressiesymptomen te verminderen.
→ De bestaande modulaire- en transdiagnostische methodieken zijn beperkt tot de eerste- en
tweede generatie gedragstherapeutische technieken!
Fase 5: behandelfase
Basisvaardigheden in de uitvoeringsfase, zijn:
Goede werkrelaties kunnen opbouwen met ouders met verschillende culturele- en
gezinsachtergronden.
Kunnen werken met ouders die nauwelijks met elkaar communiceren;
Voorzichtig, maar doelgericht kunnen omgaan met een ouder die de ouderrol niet kan
vervullen.
Een goede werkrelatie kunnen krijgen met een (para)professionele mediator, leerkracht,
groepsleider.
Basisvaardigheden die speciaal nodig zijn voor het werken met kinderen:
Een sociaal bekrachtigende, cliëntgerichte grondhouding: empathie, echtheid;
Bekrachtiging en modeling van een directe, open wijze van communiceren
Directiviteit: een didactische, speelse, concrete en stimulerende opstelling;
Structurering: het aangeven van grenzen in tijd, ruimte en regels;
Aansluiting bij leeftijd, ontwikkelingsfase, cognitieve-, emotionele-, en sociale mogelijkheden
in de vormgeving van communicatie en therapietechnieken.
Afstemmen op de situatie thuis: dit geldt voor huiswerkopdrachten en communicatie met en over
ouders.
Wat als de behandeling stagneert: een stagnatie moet je goed analyseren. De voorkeur gaat uit
naar het maken van een functieanalyse. Voorbeelden:
- Client: motivatie- en vaardigheidstekorten.
