FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
Fecha y Hora
I. DATOS PERSONALES
Nombre Completo Identificación
No Cama Edad
Sexo Estado Civil
Religión Ocupación
Acompañante Parentesco
II. MOTIVO DE CONSULTA
Queja principal del paciente en términos sencillos, si hay varias quejas reconocer la que genera mayor disgusto
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Organizar en orden cronológico. Preguntar hace cuanto se presenta, manera de presentación, evolución, episodios anteriores y frecuencia, lugar de aparición,
radiación, síntomas concomitantes, consultas médicas previas (diagnostico, paraclínicos y manejo), como afecta la sintomatología en la vida diaria, etc.
IV. REVISIÓN POR SISTEMAS
Fiebre, escalofrió, malestar, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, pérdida de peso, aumento de peso
General
equimosis, petequias, erupciones, prurito, pigmentación, caída del cabello, hipertricosis, sudoración
Piel y Anexos excesiva, cambios en las uñas
Cefalea, traumas
Cabeza
Visión: lagrimeo o sequedad, agudeza visual, dolor, congestión ocular, edema, diplopía, secreción
conjuntival, fotofobia, visión borrosa, historia glaucoma, trauma ocular
Audición: agudeza auditiva, dolor, secreción, tinnitus, vértigo, infecciones
, Órganos de los sentidos Olfato: obstrucción, rinitis, epistaxis, descarga purulenta, sinusitis, pérdida olfato
Gusto: dolor dentario, caries, sangrado, inflamación, ulceras de la lengua, glositis, xerostomía, pérdida de
gusto, halitosis
tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor torácico, disnea
Aparato Respiratorio
dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, edemas, dolor retroesternal
Sistema Cardiovascular
anorexia, polifagia, polidipsia, náuseas, vómitos, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, estreñimiento,
hematemesis, melenas, proctorragia, ictericia, dolor abdominal
Sistema Digestivo
dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, orina turbia, retención urinaria, incontinencia
urinaria, tenesmo vesical, edema, libido y problemas sexuales
Sistema Genitourinario
Menarquia, metrorragia, dismenorrea, amenorrea, leucorrea, prurito genial.
Sistema Gineco obstétrico
Dolor articular, inflamación, limitación movilidad, claudicación, tromboflebitis, rigidez muscular articular,
Musculoesquelético dorso lumbalgia
Depresión, ansiedad, cambios de temperamentos, cooperación
Psicológico
cefalea, insomnio, vértigo, sincopes, lipotimia, amnesia, afasia, desorientación, paresias, paralasis,
parestesias, convulsiones, temblor, alteraciones de la marcha, traumas craneales.
Sistema Neurológico
V. ANTECEDENTES
Patológicos
Hospitalarios
Quirúrgicos/
procedimientos
Traumáticos
Gineco obstétricos
, Farmacológicos
Alérgicos
Preventivos
Transfusiones
Hábitos
Padre:
Familiares Madre:
Hermanos:
VI. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Tensión Frecuencia Frecuencia Temperatura
Arterial cardiaca Respiratoria
Peso Talla IMC Sat O2
General
Piel y Faneras
Cabeza y cuello
Tórax
Sistema
Cardiovascular
Fecha y Hora
I. DATOS PERSONALES
Nombre Completo Identificación
No Cama Edad
Sexo Estado Civil
Religión Ocupación
Acompañante Parentesco
II. MOTIVO DE CONSULTA
Queja principal del paciente en términos sencillos, si hay varias quejas reconocer la que genera mayor disgusto
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Organizar en orden cronológico. Preguntar hace cuanto se presenta, manera de presentación, evolución, episodios anteriores y frecuencia, lugar de aparición,
radiación, síntomas concomitantes, consultas médicas previas (diagnostico, paraclínicos y manejo), como afecta la sintomatología en la vida diaria, etc.
IV. REVISIÓN POR SISTEMAS
Fiebre, escalofrió, malestar, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, pérdida de peso, aumento de peso
General
equimosis, petequias, erupciones, prurito, pigmentación, caída del cabello, hipertricosis, sudoración
Piel y Anexos excesiva, cambios en las uñas
Cefalea, traumas
Cabeza
Visión: lagrimeo o sequedad, agudeza visual, dolor, congestión ocular, edema, diplopía, secreción
conjuntival, fotofobia, visión borrosa, historia glaucoma, trauma ocular
Audición: agudeza auditiva, dolor, secreción, tinnitus, vértigo, infecciones
, Órganos de los sentidos Olfato: obstrucción, rinitis, epistaxis, descarga purulenta, sinusitis, pérdida olfato
Gusto: dolor dentario, caries, sangrado, inflamación, ulceras de la lengua, glositis, xerostomía, pérdida de
gusto, halitosis
tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor torácico, disnea
Aparato Respiratorio
dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, edemas, dolor retroesternal
Sistema Cardiovascular
anorexia, polifagia, polidipsia, náuseas, vómitos, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, estreñimiento,
hematemesis, melenas, proctorragia, ictericia, dolor abdominal
Sistema Digestivo
dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, orina turbia, retención urinaria, incontinencia
urinaria, tenesmo vesical, edema, libido y problemas sexuales
Sistema Genitourinario
Menarquia, metrorragia, dismenorrea, amenorrea, leucorrea, prurito genial.
Sistema Gineco obstétrico
Dolor articular, inflamación, limitación movilidad, claudicación, tromboflebitis, rigidez muscular articular,
Musculoesquelético dorso lumbalgia
Depresión, ansiedad, cambios de temperamentos, cooperación
Psicológico
cefalea, insomnio, vértigo, sincopes, lipotimia, amnesia, afasia, desorientación, paresias, paralasis,
parestesias, convulsiones, temblor, alteraciones de la marcha, traumas craneales.
Sistema Neurológico
V. ANTECEDENTES
Patológicos
Hospitalarios
Quirúrgicos/
procedimientos
Traumáticos
Gineco obstétricos
, Farmacológicos
Alérgicos
Preventivos
Transfusiones
Hábitos
Padre:
Familiares Madre:
Hermanos:
VI. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Tensión Frecuencia Frecuencia Temperatura
Arterial cardiaca Respiratoria
Peso Talla IMC Sat O2
General
Piel y Faneras
Cabeza y cuello
Tórax
Sistema
Cardiovascular
