Week 4: Ervaringen van een orthopedagoog bij nazorg detentie
projecten van (jong)volwassenen met een LVB
Handboek Forensische Orthopedagogiek
Hoofdstuk 38: Behandeling bij mensen met een licht verstandelijke beperking
Kernpunten:
Diagnostiek bij (vermoeden van) LVB is belangrijk omdat er vaak sprake is van een disharmonisch
ontwikkelingsprofiel.
Het netwerk is voor mensen met een LVB van groot belang.
Het aantal bewezen effectieve interventies voor mensen met een LVB is klein.
Voor het slagen van behandeling bij mensen met een LVB is het van belang rekening te houden met hun specifieke
kenmerken. Er zijn drie soorten interventies voor mensen met een LVB:
1. Behandelingen die geschikt zijn voor gemiddeld begaafde mensen die ook, soms met kleine aanpassingen,
geschikt zijn voor mensen met een LVB (voorbeeld: Motiverende Gespreksvoering).
2. Behandelingen die geschikt zijn voor gemiddeld begaafde mensen en die aangepast zijn om te gebruiken bij
mensen met een LVB (voorbeeld: Samen Stevig Staan)
3. Behandelingen die specifiek ontwikkeld zijn voor mensen met een LVB (voorbeeld: Sterker dan de kick
interventie voor middelengebruik). Sterker dan de kick is gebaseerd op de zelfdeterminatietheorie en MGV.
Bij zelfdeterminatietheorie wordt onderscheid gemaakt tussen:
o Gecontroleerde motivatie: opgelegde consequenties (bijv. door straffen en belonen) of door
gevoelens van externe of interne druk (bijv. schuld, angst en trots).
o Autonome motivatie: als persoon een activiteit uitvoert omdat hij deze leuk of interessant vindt of
omdat hij de activiteit waardevol vindt. Autonome motivatie is effectiever.
Kenmerken van LVB:
▪ Gebrekkige informatieverwerking (geheugen, begrip)
▪ Tekorten in regulerende functies (inhibitie, planning en aandacht)
▪ Vaardigheidstekorten (probleemoplossend vermogen, zelfredzaamheid, sociale aanpassing, en het zich kunnen
verplaatsen in de gedachtewereld van een ander)
▪ Problemen met generaliseren van kennis en vaardigheden (het geleerde toepassen in verschillende situaties)
Algemene richtlijnen voor de behandeling van mensen met een LVB
▪ Uitgebreide diagnostiek: sociaalemotionele vaardigheden lopen vaak achter op adaptieve en cognitieve
vaardigheden. Bij veel kinderen met een LVB is er sprake van een disharmonisch ontwikkelingsprofiel. Alleen
vaststellen van een totaal IQ is dus niet voldoende. Een disharmonische ontwikkeling kan leiden tot
overschatting of onderschatting. Een disharmonisch profiel maakt iemand vooral emotioneel kwetsbaar. Het
gevaar van overschatting is groot wanneer niet duidelijk is op welk emotioneel niveau een persoon
functioneert.
▪ Afstemmen van de communicatie: er moet aandacht zijn voor het vereenvoudigen van taalgebruik en het
expliciet controleren of de hulpverlener en de cliënt met een LVB elkaar begrijpen (eventueel m.b.v. visuele
ondersteuning). In Europa is afgesproken om te werken met taalniveaus:
o Niveau A (laagste taalniveau)
Niveau A1: de taalgebruiker kan vertrouwde dagelijkse uitdrukkingen en basiszinnen
begrijpen en gebruiken. Hij kan zichzelf aan anderen voorstellen, vragen stellen, vragen
beantwoorden over persoonlijke gegevens. Hij kan op simpele wijze reageren.
Niveau A2: de taalgebruiker kan zinnen en regelmatig voorkomende uitdrukkingen begrijpen
die verband houden met zaken van direct belang (persoonsgegevens, familie, winkelen,
werk). Hij kan communiceren over alledaagse taken.
o Niveau B (onafhankelijke gebruiker)
o Niveau C (vaardig gebruiker)
Mensen met een LVB functioneren op niveau A.
▪ Concreet maken van de oefenstof: aansluiten bij de belevingswereld van de persoon, oefenstof zichtbaar
maken, LVB-cliënten handelend bezig laten zijn. Dus vooral veel oefenen i.p.v. alleen maar praten.
, ▪ Vereenvoudigen en structureren: pas een interventie pas toe als zeker is dat een persoon voldoet aan de
ingangseisen van de interventie. Meer externe sturing te geven dan in reguliere behandelingen, meer
structureren, vereenvoudigen, informatie en oefenstof doseren en ordenen, meer tijd reserveren voor
behandeling.
▪ Netwerk en generalisatie: vaak is een netwerk afwezig of disfunctioneel. Leden uit het netwerk hebben vaak
weinig kennis over wat het betekent om met een LVB te moeten leven. Veel mensen met een LVB hebben
moeite met het elders toepassen van de vaardigheden die zij op een bepaalde plaats hebben geleerd.
Daarom is het belangrijk om het netwerk te betrekken bij een interventie.
▪ Veilige en positieve leeromgeving: het is belangrijk om de persoon met een LVB te motiveren en aan te
sluiten bij zijn/haar fase van motivatie. Ook belangrijk: zelfvertrouwen vergroten, veel positieve
consequenties voor gedrag gebruiken, haalbare doelen stellen, vaardigheden stapsgewijs te vergroten,
goede werkrelatie creëren, sensitief en geëngageerd zijn, geduld tonen, oprecht en eerlijk zijn, humor
gedoseerd gebruiken.
Specifieke richtlijnen voor de behandeling van mensen met een LVB
Naast algemene richtlijnen, zijn er richtlijnen voor specifieke problemen, zoals verslavingsgedrag en misbruik van
alcohol en drugs. Bij behandeling van verslavingsgedrag ligt de focus o.a. op het vergroten van de motivatie om te
stoppen of te verminderen, omgaan met hunkering en evt. terugval in gebruik.
Effectieve interventies voor mensen met een LVB
Interventie = een programmatisch en gestructureerd geheel van methodische handelingen gericht op gedrags- of
inzichtverandering. Een interventie is vrijwel altijd maatwerk. Maatwerk (aanpassingen van een interventie aan
iemands specifieke situatie) kan een onderzoek naar doelmatigheid en effectiviteit van interventies in de weg staan,
omdat in effectonderzoek vaak uitgegaan wordt van gestandaardiseerde uitvoering van interventies.
Het aantal interventies voor de LVB-groep groeit, maar lang niet alle interventies zijn goed gedocumenteerd en
uitgewerkt. Van een aantal interventies is bekend dat ze wel effectief (kunnen) zijn voor mensen met een LVB. Deze
zijn opgenomen in de databanken. De interventie ‘De dappere kat’ is bewezen effectief voor de behandeling van
angststoornissen bij kinderen met een LVB.
De meeste in de databanken opgenomen effectieve interventies zijn niet gericht op de context van de persoon,
terwijl veel problemen in de context ontstaan of door context in stand worden gehouden.
Conclusie
Er worden in toenemende mate interventies ontwikkeld voor kinderen (en hun gezinnen) en voor volwassenen met
een LVB. Echter, het aantal bewezen effectieve interventies is klein. Relatief veel jongeren/jongvolwassenen met een
LVB komen in aanraking met politie en justitie op grond van hun verslavingsgedrag of aan agressie gerelateerde
(gewelds)delicten. Veel erkende interventies zijn dan ook gericht op de behandeling hiervan.
Hoofdstuk 39: (Licht) verstandelijke beperking, agressieproblematiek en interventies
Kernpunten:
Mensen met een LVB hebben relatief meer risicofactoren die tot agressie kunnen leiden.
Diagnostiek dient zich niet alleen op het individu, maar vooral ook op diens omgeving te richten.
Behandeling dient ook gericht te zijn op de sterke kanten van mensen met een LVB.
Agressie komt relatief vaak voor bij mensen met een LVB. De negatieve consequenties van agressie zoals contact
met politie en justitie, uitval op school of problemen in de thuissituatie, maakt dat het belang groot is om tijdig
preventief te kunnen handelen ofwel effectief te kunnen behandelen.
Definitie en risicofactoren van agressief gedrag
Agressie = gedrag dat (potentieel) schade veroorzaakt bij een ander persoon of een voorwerp. Onderscheid tussen
verbale en fysieke agressie en reactieve n proactieve agressie.
▪ Reactieve agressie = agressie als reactie op een provocatie of dreiging.
▪ Proactieve agressie = inzetten van agressie om een doel te bereiken. Emoties spelen hier minder een rol.
, Risicofactoren voor agressief gedrag bij mensen met een (L)VB:
Mannelijk geslacht
Ernstige VB
ASS
Beperkingen in sociale, communicatieve en adaptieve vaardigheden
Jongvolwassen
Stemmingsproblemen
Problemen met impulsbeheersing
Biologische risicofactoren: NAH, epilepsie, bepaalde genetische afwijkingen of syndromen
Verhoogde arousal en woede
ACES (mensen met LVB maken meer traumatische gebeurtenissen mee)
Middelengebruik
Diagnostiek
Het is belangrijk om de situaties waarin agressie een rol speelt goed in kaart te brengen. Een bruikbaar instrument is
de Staff Observation Aggression Scale-Revised-Intellectual Disability (SOAS-R-ID), die aangepast is voor mensen met
een VB en in het NL beschikbaar. Diagnostiek dient vanuit verschillende invalshoeken plaats te vinden (biologisch,
neurologisch, psychisch, omgeving). Ook is een functionele gedragsanalyse voorafgaand aan de behandeling nodig.
De functionele gedragsanalyse kent haar oorsprong in de leertheorie (agressie wordt aangeleerd en in stand
gehouden door omgeving).
Signaleringsplan
In professionele begeleidings- en behandelomgevingen kan vanuit het interpersoonlijk contact tussen begeleider en
cliënt gekeken worden naar vroege waarschuwingssignalen. Een signaleringsplan stelt zowel de cliënt als de
begeleider in staat de vroege waarschuwingssignalen te herkennen, maar ook gezamenlijk te kijken naar welke
interventies kunnen worden ingezet om te voorkomen dat hij/zij ongewenst en ongepast agressief gedrag laat zien.
Het levert wederzijds begrip op en zelfinzicht over spanningsopbouw in relatie tot agressie.
Interventie
Behandelingen gericht op persoon
Functionele gedragsanalytische benadering: gericht op bekrachtigen van gewenst gedrag, uitdoven (extinctie) van
agressief gedrag en aanleren van vaardigheden. Welke vorm een behandeling krijgt, hangt af van de functie van het
gedrag. Een gedragsanalytische behandeling is altijd gebaseerd op een hypothese over de functie van het agressieve
gedrag die verkregen is uit een functieanalyse.
Interventies:
▪ Cognitieve gedragstherapie (CGT): disfunctionele gedachten, opvattingen en emoties veranderen en
vaardigheden aanleren gericht op beter beheersen van impulsen, vergroten van
probleemoplossingsvaardigheden en bevorderen van ontspanning (relaxatie).
▪ EMDR: er is enige evidentie voor effectiviteit in relatie tot verminderen van klachten die horen bij PTSS bij
mensen met een (L)VB.
▪ Relaxatie: gericht op ademhaling en spierontspanning
▪ Psychodynamische psychotherapie: herkennen van verdedigingsmechanismen die optreden om bepaalde
gedachten, gevoelens of interne en/of externe stressoren uit het bewustzijn weg te houden.
▪ Mindfulness: gericht op functie van problematische gedachten. Mindfulness bevat technieken die gebaseerd
zijn op meditatie.
▪ Psychofarmaca: geneesmiddelen die het psychisch functioneren beïnvloeden. Regelmatig worden
psychofarmaca voorgeschreven zonder dat er een specifieke psychiatrische diagnose is (off-label) met als
doel de agressieproblemen van een persoon met een (L)VB te behandelen. Langdurig gebruik wordt in
verband gebracht met gezondheidsrisico’s, terwijl over de effectiviteit wordt getwijfeld. Het is belangrijk om
gedegen diagnostisch onderzoek te doen naar de onderliggende oorzaken van de agressieproblemen, zodat
evt. medicamenteuze behandeling daarop kan worden afgestemd.
Interventies gericht op het veranderen van de omgeving
Voorbeelden van omgevingsgerichte interventies zijn: aandacht voor het pedagogische klimaat op een woon- en
behandelgroep of in de klas, het bekwaam maken van ouders, leerkrachten en/of begeleiders en soms ook de
projecten van (jong)volwassenen met een LVB
Handboek Forensische Orthopedagogiek
Hoofdstuk 38: Behandeling bij mensen met een licht verstandelijke beperking
Kernpunten:
Diagnostiek bij (vermoeden van) LVB is belangrijk omdat er vaak sprake is van een disharmonisch
ontwikkelingsprofiel.
Het netwerk is voor mensen met een LVB van groot belang.
Het aantal bewezen effectieve interventies voor mensen met een LVB is klein.
Voor het slagen van behandeling bij mensen met een LVB is het van belang rekening te houden met hun specifieke
kenmerken. Er zijn drie soorten interventies voor mensen met een LVB:
1. Behandelingen die geschikt zijn voor gemiddeld begaafde mensen die ook, soms met kleine aanpassingen,
geschikt zijn voor mensen met een LVB (voorbeeld: Motiverende Gespreksvoering).
2. Behandelingen die geschikt zijn voor gemiddeld begaafde mensen en die aangepast zijn om te gebruiken bij
mensen met een LVB (voorbeeld: Samen Stevig Staan)
3. Behandelingen die specifiek ontwikkeld zijn voor mensen met een LVB (voorbeeld: Sterker dan de kick
interventie voor middelengebruik). Sterker dan de kick is gebaseerd op de zelfdeterminatietheorie en MGV.
Bij zelfdeterminatietheorie wordt onderscheid gemaakt tussen:
o Gecontroleerde motivatie: opgelegde consequenties (bijv. door straffen en belonen) of door
gevoelens van externe of interne druk (bijv. schuld, angst en trots).
o Autonome motivatie: als persoon een activiteit uitvoert omdat hij deze leuk of interessant vindt of
omdat hij de activiteit waardevol vindt. Autonome motivatie is effectiever.
Kenmerken van LVB:
▪ Gebrekkige informatieverwerking (geheugen, begrip)
▪ Tekorten in regulerende functies (inhibitie, planning en aandacht)
▪ Vaardigheidstekorten (probleemoplossend vermogen, zelfredzaamheid, sociale aanpassing, en het zich kunnen
verplaatsen in de gedachtewereld van een ander)
▪ Problemen met generaliseren van kennis en vaardigheden (het geleerde toepassen in verschillende situaties)
Algemene richtlijnen voor de behandeling van mensen met een LVB
▪ Uitgebreide diagnostiek: sociaalemotionele vaardigheden lopen vaak achter op adaptieve en cognitieve
vaardigheden. Bij veel kinderen met een LVB is er sprake van een disharmonisch ontwikkelingsprofiel. Alleen
vaststellen van een totaal IQ is dus niet voldoende. Een disharmonische ontwikkeling kan leiden tot
overschatting of onderschatting. Een disharmonisch profiel maakt iemand vooral emotioneel kwetsbaar. Het
gevaar van overschatting is groot wanneer niet duidelijk is op welk emotioneel niveau een persoon
functioneert.
▪ Afstemmen van de communicatie: er moet aandacht zijn voor het vereenvoudigen van taalgebruik en het
expliciet controleren of de hulpverlener en de cliënt met een LVB elkaar begrijpen (eventueel m.b.v. visuele
ondersteuning). In Europa is afgesproken om te werken met taalniveaus:
o Niveau A (laagste taalniveau)
Niveau A1: de taalgebruiker kan vertrouwde dagelijkse uitdrukkingen en basiszinnen
begrijpen en gebruiken. Hij kan zichzelf aan anderen voorstellen, vragen stellen, vragen
beantwoorden over persoonlijke gegevens. Hij kan op simpele wijze reageren.
Niveau A2: de taalgebruiker kan zinnen en regelmatig voorkomende uitdrukkingen begrijpen
die verband houden met zaken van direct belang (persoonsgegevens, familie, winkelen,
werk). Hij kan communiceren over alledaagse taken.
o Niveau B (onafhankelijke gebruiker)
o Niveau C (vaardig gebruiker)
Mensen met een LVB functioneren op niveau A.
▪ Concreet maken van de oefenstof: aansluiten bij de belevingswereld van de persoon, oefenstof zichtbaar
maken, LVB-cliënten handelend bezig laten zijn. Dus vooral veel oefenen i.p.v. alleen maar praten.
, ▪ Vereenvoudigen en structureren: pas een interventie pas toe als zeker is dat een persoon voldoet aan de
ingangseisen van de interventie. Meer externe sturing te geven dan in reguliere behandelingen, meer
structureren, vereenvoudigen, informatie en oefenstof doseren en ordenen, meer tijd reserveren voor
behandeling.
▪ Netwerk en generalisatie: vaak is een netwerk afwezig of disfunctioneel. Leden uit het netwerk hebben vaak
weinig kennis over wat het betekent om met een LVB te moeten leven. Veel mensen met een LVB hebben
moeite met het elders toepassen van de vaardigheden die zij op een bepaalde plaats hebben geleerd.
Daarom is het belangrijk om het netwerk te betrekken bij een interventie.
▪ Veilige en positieve leeromgeving: het is belangrijk om de persoon met een LVB te motiveren en aan te
sluiten bij zijn/haar fase van motivatie. Ook belangrijk: zelfvertrouwen vergroten, veel positieve
consequenties voor gedrag gebruiken, haalbare doelen stellen, vaardigheden stapsgewijs te vergroten,
goede werkrelatie creëren, sensitief en geëngageerd zijn, geduld tonen, oprecht en eerlijk zijn, humor
gedoseerd gebruiken.
Specifieke richtlijnen voor de behandeling van mensen met een LVB
Naast algemene richtlijnen, zijn er richtlijnen voor specifieke problemen, zoals verslavingsgedrag en misbruik van
alcohol en drugs. Bij behandeling van verslavingsgedrag ligt de focus o.a. op het vergroten van de motivatie om te
stoppen of te verminderen, omgaan met hunkering en evt. terugval in gebruik.
Effectieve interventies voor mensen met een LVB
Interventie = een programmatisch en gestructureerd geheel van methodische handelingen gericht op gedrags- of
inzichtverandering. Een interventie is vrijwel altijd maatwerk. Maatwerk (aanpassingen van een interventie aan
iemands specifieke situatie) kan een onderzoek naar doelmatigheid en effectiviteit van interventies in de weg staan,
omdat in effectonderzoek vaak uitgegaan wordt van gestandaardiseerde uitvoering van interventies.
Het aantal interventies voor de LVB-groep groeit, maar lang niet alle interventies zijn goed gedocumenteerd en
uitgewerkt. Van een aantal interventies is bekend dat ze wel effectief (kunnen) zijn voor mensen met een LVB. Deze
zijn opgenomen in de databanken. De interventie ‘De dappere kat’ is bewezen effectief voor de behandeling van
angststoornissen bij kinderen met een LVB.
De meeste in de databanken opgenomen effectieve interventies zijn niet gericht op de context van de persoon,
terwijl veel problemen in de context ontstaan of door context in stand worden gehouden.
Conclusie
Er worden in toenemende mate interventies ontwikkeld voor kinderen (en hun gezinnen) en voor volwassenen met
een LVB. Echter, het aantal bewezen effectieve interventies is klein. Relatief veel jongeren/jongvolwassenen met een
LVB komen in aanraking met politie en justitie op grond van hun verslavingsgedrag of aan agressie gerelateerde
(gewelds)delicten. Veel erkende interventies zijn dan ook gericht op de behandeling hiervan.
Hoofdstuk 39: (Licht) verstandelijke beperking, agressieproblematiek en interventies
Kernpunten:
Mensen met een LVB hebben relatief meer risicofactoren die tot agressie kunnen leiden.
Diagnostiek dient zich niet alleen op het individu, maar vooral ook op diens omgeving te richten.
Behandeling dient ook gericht te zijn op de sterke kanten van mensen met een LVB.
Agressie komt relatief vaak voor bij mensen met een LVB. De negatieve consequenties van agressie zoals contact
met politie en justitie, uitval op school of problemen in de thuissituatie, maakt dat het belang groot is om tijdig
preventief te kunnen handelen ofwel effectief te kunnen behandelen.
Definitie en risicofactoren van agressief gedrag
Agressie = gedrag dat (potentieel) schade veroorzaakt bij een ander persoon of een voorwerp. Onderscheid tussen
verbale en fysieke agressie en reactieve n proactieve agressie.
▪ Reactieve agressie = agressie als reactie op een provocatie of dreiging.
▪ Proactieve agressie = inzetten van agressie om een doel te bereiken. Emoties spelen hier minder een rol.
, Risicofactoren voor agressief gedrag bij mensen met een (L)VB:
Mannelijk geslacht
Ernstige VB
ASS
Beperkingen in sociale, communicatieve en adaptieve vaardigheden
Jongvolwassen
Stemmingsproblemen
Problemen met impulsbeheersing
Biologische risicofactoren: NAH, epilepsie, bepaalde genetische afwijkingen of syndromen
Verhoogde arousal en woede
ACES (mensen met LVB maken meer traumatische gebeurtenissen mee)
Middelengebruik
Diagnostiek
Het is belangrijk om de situaties waarin agressie een rol speelt goed in kaart te brengen. Een bruikbaar instrument is
de Staff Observation Aggression Scale-Revised-Intellectual Disability (SOAS-R-ID), die aangepast is voor mensen met
een VB en in het NL beschikbaar. Diagnostiek dient vanuit verschillende invalshoeken plaats te vinden (biologisch,
neurologisch, psychisch, omgeving). Ook is een functionele gedragsanalyse voorafgaand aan de behandeling nodig.
De functionele gedragsanalyse kent haar oorsprong in de leertheorie (agressie wordt aangeleerd en in stand
gehouden door omgeving).
Signaleringsplan
In professionele begeleidings- en behandelomgevingen kan vanuit het interpersoonlijk contact tussen begeleider en
cliënt gekeken worden naar vroege waarschuwingssignalen. Een signaleringsplan stelt zowel de cliënt als de
begeleider in staat de vroege waarschuwingssignalen te herkennen, maar ook gezamenlijk te kijken naar welke
interventies kunnen worden ingezet om te voorkomen dat hij/zij ongewenst en ongepast agressief gedrag laat zien.
Het levert wederzijds begrip op en zelfinzicht over spanningsopbouw in relatie tot agressie.
Interventie
Behandelingen gericht op persoon
Functionele gedragsanalytische benadering: gericht op bekrachtigen van gewenst gedrag, uitdoven (extinctie) van
agressief gedrag en aanleren van vaardigheden. Welke vorm een behandeling krijgt, hangt af van de functie van het
gedrag. Een gedragsanalytische behandeling is altijd gebaseerd op een hypothese over de functie van het agressieve
gedrag die verkregen is uit een functieanalyse.
Interventies:
▪ Cognitieve gedragstherapie (CGT): disfunctionele gedachten, opvattingen en emoties veranderen en
vaardigheden aanleren gericht op beter beheersen van impulsen, vergroten van
probleemoplossingsvaardigheden en bevorderen van ontspanning (relaxatie).
▪ EMDR: er is enige evidentie voor effectiviteit in relatie tot verminderen van klachten die horen bij PTSS bij
mensen met een (L)VB.
▪ Relaxatie: gericht op ademhaling en spierontspanning
▪ Psychodynamische psychotherapie: herkennen van verdedigingsmechanismen die optreden om bepaalde
gedachten, gevoelens of interne en/of externe stressoren uit het bewustzijn weg te houden.
▪ Mindfulness: gericht op functie van problematische gedachten. Mindfulness bevat technieken die gebaseerd
zijn op meditatie.
▪ Psychofarmaca: geneesmiddelen die het psychisch functioneren beïnvloeden. Regelmatig worden
psychofarmaca voorgeschreven zonder dat er een specifieke psychiatrische diagnose is (off-label) met als
doel de agressieproblemen van een persoon met een (L)VB te behandelen. Langdurig gebruik wordt in
verband gebracht met gezondheidsrisico’s, terwijl over de effectiviteit wordt getwijfeld. Het is belangrijk om
gedegen diagnostisch onderzoek te doen naar de onderliggende oorzaken van de agressieproblemen, zodat
evt. medicamenteuze behandeling daarop kan worden afgestemd.
Interventies gericht op het veranderen van de omgeving
Voorbeelden van omgevingsgerichte interventies zijn: aandacht voor het pedagogische klimaat op een woon- en
behandelgroep of in de klas, het bekwaam maken van ouders, leerkrachten en/of begeleiders en soms ook de
