Thema 4 Uitgebreid Traumata
HC27: Trauma Capitis bij Kinderen en Licht Traumatisch
Hoofd-Hersenletsel bij
Volwassenen
Trauma capitis – algemeen
- Impact op het hoofd
- Eventueel bewustzijnsverlies
- Geheugenverlies
à Zowel retrograad/anterograad
- Posttraumatisch
à Amnesie (inprentingsstoornis)
à Verwardheid
à Insulten -> soms
à Verhoogde intracraniële druk
Hoofdpijn + misselijkheid + braken
- Focale neurologische uitval (= niet gegeneraliseerd)
à Pyramidebaan, aangezichtszenuw, pathologische reflexen etc.
Trauma capitis -> terminologie
- Vroeger
à Commotio cerebri/contusio cerebri
Afhankelijk van duur bewustzijnsverlies en afwijkingen op CT
- Nu -> licht-schedel hersenletsel = mild traumatic brain injury mTBI
à GSC 13-15 bij 1e onderzoek
à Bewustzijnsverlies max 30 min, amnesie max 24 uur
à ‘’mild trauma letsel’’ -> maar wel zeer impactvolle lang termijn gevolgen!
- Epidemiologie -> zeer hoge incidentie -> (600 per) 100.000 per jaar
Wanneer moet je een CT maken? -> wat is de grens tussen niet te veel onnodig/niet te veel missen
- Protocol -> aantal criteria voordat je CT maakt
à Vaak door EH-artsen
- Naar huis = meestal zonder wek-advies (compliance hiervan is heel laag)
CT-voorbeelden
- 1e = normaal (commotio)
- 2e = heel klein contusie haartje bij overgang grijze naar witte stof -> kwetsbare plek!
à Veel veneuze structuren (scheuren bij rotatie/rek letsel)
- 3e = bloed in subarachnoïdale ruimte (volgt contouren gyri) + intracranieel letsel
- 4r = forse frontale contusiehaard
à Bloed licht + oedeem donker daaromheen
à Pek -> geen motorische/sensorische stoornissen op EH maar wel last bij plannen etc.
later op werk
MRI gevoeliger CT
- Alleen nog geen goede beslisbomen voor MRI + niet echt goed voor acuut moment
- Als je weken na CT nog naar MRI kijkt vind je soms nog afwijkingen
à Maar je doet er niet altijd per se iets (neurochirurgisch) mee
, à Evt van belang voor verder beloop van patient of mbt letselschade
Flair MRI -> T2 opname met water onderdrukt (Fluid Attenuated Inversion Recovery)
Behandeling voor trauma capitis
à (Steroiden – geen zin, is een groot onderzoek naar geweest)
- Opname ter observatie verbeteren/verslechteren
- Bij gebruik antistolling (veel bij ouderen)
à En bloed op CT -> couperen (vit K, antistolling)
à Zonder bloed op CT en te hoge INR -> tijdelijk staken
INR -> international normalized ratio -> maat voor stollingstijd bloed
à Zonder bloed op CT en goede INR -> continueren
à Wel opnemen ter controle -> niet iets geks gebeurt binnen 24u??
- Beoordeling na uitwerken intoxicaties
à Dronken mensen zijn niet goed neurologisch te beoordelen -> soms even wachten
- Duur strikte rust discutabel
à Wordt wel geadviseerd om even rustig aan te doen
à Eigenlijk bij normale CT iedereen naar huis, behalve kinderen
Langetermijngevolgen (>6 maanden)
- Lichamelijk
à Hoofdpijn
à Overgevoeligheid voor licht/geluid
à Duizelig, evenwichtsproblemen
à Vermoeidheid en slaapproblemen
à Verminderde reuk en smaak
Temporaal + onder frontaal (hersenen schuren over schedelbasis)
kwetsbaar! (Hier n. I en smaak komt ook grotendeels uit reuk)
- Problemen met gedrag en emoties -> frontaal
à Prikkelbaar (tot aan van persoonlijkheid veranderen!)
à Labiel en last van stemmingswisselingen (tot ernstige depressies aan toe!)
à Gebrek aan initiatief
- Problemen met denken
à Deze vaak in kliniek lastig te testen, maar hebben wel grote impact!
à Aandachts- geheugen- en concentratieproblemen
à Geheugenproblemen
à Problemen met plannen en verrichten van activiteiten
Langetermijngevolgen -> UPFRONT-studie
- Na 6 maanden -`> 16% niet aan het werk
- Mensen die niet werken of deels (17%) -> hebben nog steeds veel klachten
Langetermijngevolgen op MRI-> veranderingen op de MRI (anatomisch en functioneel)
- MRI tractografie (witte stofbanen) -> veranderingen witte stof tot zeker 3 mnd na incident
Trauma capitis specifiek voor kinderen
- Groot hoofd tov lichaam
à Daarom bij impact het hooft veel meer te verduren
- Schedel nog niet volgroeid
à Voorste fontanel
, à Zie foto -> deukt snel in
Groeit soms ook wel goed!
- Gevoeliger voor ongelukken
à Risico inschatting
à Motorisch minder vaardig (+ bij vallen minder goed opvangen)
- <2 jaar vaker intracranieel letsel met weinig symptomen
- Moeilijk te onderzoeken op EH
à Geheugen pas >5 jaar meer betrouwbaar
à Angst
- Stralingsbelasting bij CT-onderzoek
- Mogelijkheid van niet-accidenteel letsel ->
kindermishandeling
- GCS iets anders voor kinderen <4 jaar
à Zie plaatje
Wanneer een CT bij kinderen -> lastige afweging
- Kinderen met symptomen en een normale scan
à Zonde ivm met straling, maar wel ->
- Kinderen zonder symptomen en een afwijkende scan 2-16%
- Afwijkingen op de scan leiden bij 0,4-1,5% tot neurochirurgisch ingrijpen
à Meeste schedelbreuken
à Puntbloedingen
à Sub- en epidurale hematomen zonder bewustzijnsverlies of uitval
à Afwachten!
- 12.000 kinderen per jaar in NL op de eerste hulp
Voorspellers van intracraniële afwijkingen beleid bij kinderen
- 6 jaar hetzelfde als bij volwassenen
- 2-5 jaar
à Focale afwijkingen, insulten of verdenking schedelfractuur
à Braken
à Gedragsverandering
à Hoogenergetisch letsel
Deze laatste twee lastig te beoordelen
- Kinderen <2 jaar idem, maar ook CT maken bij
à Schedelhematoom
Dit is ook wel lastig, want kinderen hebben ook snel een hematoom -> moet
je die allemaal een CT aandoen? Beoordeel klinisch
Val van hoogte -> mensen kunnen de hoogte niet inschatten
- Standaard aanrechthoogte 90 cm
- Tafel 70 cm
à Veel protocollen gericht op <1 m of >1, >2 etc.
Casus -> jongen 8 maanden, val van commode
- Commode ongeveer aanrechthoogte -> 90 cm
- Na paar dagen zwelling voorhoofd
- Geen neurologische afwijkingen bij onderzoek
- Scan -> schedel dik (normaal -> hoort bij jong kind)
, à Cephaalhematoom
à Aponeurosis/galea (verbind spieren, onder de huid)
Subgaleaal hematoom
Die kan voorbij de suturen!
à Caput (succedaneum) -> tussen huid en aponeurosis
Is geen bloed maar vocht!!!
Cephaalhematoom
- Onder periost
- Incidentie 1-2%
- Meestal na partus (na vacuumextractie)
- Beperkt tot schedelbeen (tussen grenzen botplaten)
- 10-25% lineaire schedelfractuur
- Bij palpatie periostale richel -> lijkt op depressie fractuur
- Beloop
à Spontaan herstel in weken tot maanden
à Zelden hyperbilirubinemie
à Verkalking mogelijk, zie plaatje! ->
à Chirurgie -> verkalking/infectie/afwijkende groei van schedel
Foto -> Subgaleaal hematoom
- Probleem -> zo veel bloed (veneus)
- Kind kan hypotensief -> hemodynamische shock
De kindercontusie
- Bij kinderen onder de 6 jaar
- Initieel geen bewustzijnsverlies
à Binnen 24u achteruitgang
Daling bewustzijn – slaperig tot (zelden) comateus
Hoofdpijn, misselijk en braken
Verwardheid en occipitale blindheid
Na triviaal trauma is een ernstige vorm met insulten en coma geassocieerd
met mutaties in migrainegenen
- Mogelijk door activatie trigeminusvezels in de schedel, dura en cortex -> hyperemie en
cortical spreading depression als bij migraine aura
- CT veelal normaal! – klinische observatie 24uur
Growing skull fracture
- Jonge kinderen <3 jaar
- Lineaire schedelfracturen
- Veelal fronto-parietaal
- Scheur in dura mater -> diastase van de breuk
- Herniatie van hersenweefsel
à 0,05-1,6% van de schedelfracturen op jonge leeftijd
à Reden voor vervolg poliklinisch na schedelfractuur
à Foto -> donkere deel CT is gekneusd hersenweefsel door de dura in de breuk is
komen te liggen
Het niet-accidenteel letsel
- Bij verdenking kindermishandeling wettelijk verlicht om te
melden!
- Afbeelding
à Nekspieren niet sterk + groot hoofd
HC27: Trauma Capitis bij Kinderen en Licht Traumatisch
Hoofd-Hersenletsel bij
Volwassenen
Trauma capitis – algemeen
- Impact op het hoofd
- Eventueel bewustzijnsverlies
- Geheugenverlies
à Zowel retrograad/anterograad
- Posttraumatisch
à Amnesie (inprentingsstoornis)
à Verwardheid
à Insulten -> soms
à Verhoogde intracraniële druk
Hoofdpijn + misselijkheid + braken
- Focale neurologische uitval (= niet gegeneraliseerd)
à Pyramidebaan, aangezichtszenuw, pathologische reflexen etc.
Trauma capitis -> terminologie
- Vroeger
à Commotio cerebri/contusio cerebri
Afhankelijk van duur bewustzijnsverlies en afwijkingen op CT
- Nu -> licht-schedel hersenletsel = mild traumatic brain injury mTBI
à GSC 13-15 bij 1e onderzoek
à Bewustzijnsverlies max 30 min, amnesie max 24 uur
à ‘’mild trauma letsel’’ -> maar wel zeer impactvolle lang termijn gevolgen!
- Epidemiologie -> zeer hoge incidentie -> (600 per) 100.000 per jaar
Wanneer moet je een CT maken? -> wat is de grens tussen niet te veel onnodig/niet te veel missen
- Protocol -> aantal criteria voordat je CT maakt
à Vaak door EH-artsen
- Naar huis = meestal zonder wek-advies (compliance hiervan is heel laag)
CT-voorbeelden
- 1e = normaal (commotio)
- 2e = heel klein contusie haartje bij overgang grijze naar witte stof -> kwetsbare plek!
à Veel veneuze structuren (scheuren bij rotatie/rek letsel)
- 3e = bloed in subarachnoïdale ruimte (volgt contouren gyri) + intracranieel letsel
- 4r = forse frontale contusiehaard
à Bloed licht + oedeem donker daaromheen
à Pek -> geen motorische/sensorische stoornissen op EH maar wel last bij plannen etc.
later op werk
MRI gevoeliger CT
- Alleen nog geen goede beslisbomen voor MRI + niet echt goed voor acuut moment
- Als je weken na CT nog naar MRI kijkt vind je soms nog afwijkingen
à Maar je doet er niet altijd per se iets (neurochirurgisch) mee
, à Evt van belang voor verder beloop van patient of mbt letselschade
Flair MRI -> T2 opname met water onderdrukt (Fluid Attenuated Inversion Recovery)
Behandeling voor trauma capitis
à (Steroiden – geen zin, is een groot onderzoek naar geweest)
- Opname ter observatie verbeteren/verslechteren
- Bij gebruik antistolling (veel bij ouderen)
à En bloed op CT -> couperen (vit K, antistolling)
à Zonder bloed op CT en te hoge INR -> tijdelijk staken
INR -> international normalized ratio -> maat voor stollingstijd bloed
à Zonder bloed op CT en goede INR -> continueren
à Wel opnemen ter controle -> niet iets geks gebeurt binnen 24u??
- Beoordeling na uitwerken intoxicaties
à Dronken mensen zijn niet goed neurologisch te beoordelen -> soms even wachten
- Duur strikte rust discutabel
à Wordt wel geadviseerd om even rustig aan te doen
à Eigenlijk bij normale CT iedereen naar huis, behalve kinderen
Langetermijngevolgen (>6 maanden)
- Lichamelijk
à Hoofdpijn
à Overgevoeligheid voor licht/geluid
à Duizelig, evenwichtsproblemen
à Vermoeidheid en slaapproblemen
à Verminderde reuk en smaak
Temporaal + onder frontaal (hersenen schuren over schedelbasis)
kwetsbaar! (Hier n. I en smaak komt ook grotendeels uit reuk)
- Problemen met gedrag en emoties -> frontaal
à Prikkelbaar (tot aan van persoonlijkheid veranderen!)
à Labiel en last van stemmingswisselingen (tot ernstige depressies aan toe!)
à Gebrek aan initiatief
- Problemen met denken
à Deze vaak in kliniek lastig te testen, maar hebben wel grote impact!
à Aandachts- geheugen- en concentratieproblemen
à Geheugenproblemen
à Problemen met plannen en verrichten van activiteiten
Langetermijngevolgen -> UPFRONT-studie
- Na 6 maanden -`> 16% niet aan het werk
- Mensen die niet werken of deels (17%) -> hebben nog steeds veel klachten
Langetermijngevolgen op MRI-> veranderingen op de MRI (anatomisch en functioneel)
- MRI tractografie (witte stofbanen) -> veranderingen witte stof tot zeker 3 mnd na incident
Trauma capitis specifiek voor kinderen
- Groot hoofd tov lichaam
à Daarom bij impact het hooft veel meer te verduren
- Schedel nog niet volgroeid
à Voorste fontanel
, à Zie foto -> deukt snel in
Groeit soms ook wel goed!
- Gevoeliger voor ongelukken
à Risico inschatting
à Motorisch minder vaardig (+ bij vallen minder goed opvangen)
- <2 jaar vaker intracranieel letsel met weinig symptomen
- Moeilijk te onderzoeken op EH
à Geheugen pas >5 jaar meer betrouwbaar
à Angst
- Stralingsbelasting bij CT-onderzoek
- Mogelijkheid van niet-accidenteel letsel ->
kindermishandeling
- GCS iets anders voor kinderen <4 jaar
à Zie plaatje
Wanneer een CT bij kinderen -> lastige afweging
- Kinderen met symptomen en een normale scan
à Zonde ivm met straling, maar wel ->
- Kinderen zonder symptomen en een afwijkende scan 2-16%
- Afwijkingen op de scan leiden bij 0,4-1,5% tot neurochirurgisch ingrijpen
à Meeste schedelbreuken
à Puntbloedingen
à Sub- en epidurale hematomen zonder bewustzijnsverlies of uitval
à Afwachten!
- 12.000 kinderen per jaar in NL op de eerste hulp
Voorspellers van intracraniële afwijkingen beleid bij kinderen
- 6 jaar hetzelfde als bij volwassenen
- 2-5 jaar
à Focale afwijkingen, insulten of verdenking schedelfractuur
à Braken
à Gedragsverandering
à Hoogenergetisch letsel
Deze laatste twee lastig te beoordelen
- Kinderen <2 jaar idem, maar ook CT maken bij
à Schedelhematoom
Dit is ook wel lastig, want kinderen hebben ook snel een hematoom -> moet
je die allemaal een CT aandoen? Beoordeel klinisch
Val van hoogte -> mensen kunnen de hoogte niet inschatten
- Standaard aanrechthoogte 90 cm
- Tafel 70 cm
à Veel protocollen gericht op <1 m of >1, >2 etc.
Casus -> jongen 8 maanden, val van commode
- Commode ongeveer aanrechthoogte -> 90 cm
- Na paar dagen zwelling voorhoofd
- Geen neurologische afwijkingen bij onderzoek
- Scan -> schedel dik (normaal -> hoort bij jong kind)
, à Cephaalhematoom
à Aponeurosis/galea (verbind spieren, onder de huid)
Subgaleaal hematoom
Die kan voorbij de suturen!
à Caput (succedaneum) -> tussen huid en aponeurosis
Is geen bloed maar vocht!!!
Cephaalhematoom
- Onder periost
- Incidentie 1-2%
- Meestal na partus (na vacuumextractie)
- Beperkt tot schedelbeen (tussen grenzen botplaten)
- 10-25% lineaire schedelfractuur
- Bij palpatie periostale richel -> lijkt op depressie fractuur
- Beloop
à Spontaan herstel in weken tot maanden
à Zelden hyperbilirubinemie
à Verkalking mogelijk, zie plaatje! ->
à Chirurgie -> verkalking/infectie/afwijkende groei van schedel
Foto -> Subgaleaal hematoom
- Probleem -> zo veel bloed (veneus)
- Kind kan hypotensief -> hemodynamische shock
De kindercontusie
- Bij kinderen onder de 6 jaar
- Initieel geen bewustzijnsverlies
à Binnen 24u achteruitgang
Daling bewustzijn – slaperig tot (zelden) comateus
Hoofdpijn, misselijk en braken
Verwardheid en occipitale blindheid
Na triviaal trauma is een ernstige vorm met insulten en coma geassocieerd
met mutaties in migrainegenen
- Mogelijk door activatie trigeminusvezels in de schedel, dura en cortex -> hyperemie en
cortical spreading depression als bij migraine aura
- CT veelal normaal! – klinische observatie 24uur
Growing skull fracture
- Jonge kinderen <3 jaar
- Lineaire schedelfracturen
- Veelal fronto-parietaal
- Scheur in dura mater -> diastase van de breuk
- Herniatie van hersenweefsel
à 0,05-1,6% van de schedelfracturen op jonge leeftijd
à Reden voor vervolg poliklinisch na schedelfractuur
à Foto -> donkere deel CT is gekneusd hersenweefsel door de dura in de breuk is
komen te liggen
Het niet-accidenteel letsel
- Bij verdenking kindermishandeling wettelijk verlicht om te
melden!
- Afbeelding
à Nekspieren niet sterk + groot hoofd
