De diagnostische cyclus. Een praktijkleer
Samenvatting
De praktijkwetenschapper is een professional die op transparante en verantwoorde wijze
cliëntbetrokkenheid en het gebruik van wetenschappelijke kennis moet kunnen combineren.
Het diagnostisch proces vindt in alle fasen in overleg met de cliënt plaats.
Deel 1 Referentiekader
H1. Inleiding.
1.1. Doelstelling van dit boek.
In de klinische psychodiagnostiek wordt informatie verzameld over de cliënt en diens
omgeving met het oog op het ontwerpen van de meest adequate aanpak van de problemen
die door de cliënt zelf of door diens omgeving zijn gesignaleerd. Klinische diagnostiek wordt
verder kortweg aangeduid als diagnostiek en de klinisch diagnosticus als diagnosticus.
Diagnostiek: een zoek- en beslissingsproces dat in dialoog met de cliënt en diens omgeving
wordt uitgevoerd.
1.2 De noodzaak van opleiding.
In het verleden lag de nadruk voornamelijk in het afnemen van tests en op het interpreteren
van testresultaten. Er werd weinig aandacht besteed aan het scholen van studenten in de
systematiek van het diagnostisch beslissingsproces. Hierdoor deed de diagnosticus veelal
beroep op eigen ervaring en intuïtie, wordt ook wel aangeduid als ‘klinisch oordeel’. Maar
hier spreken ze liever van ongewapend oordeel, dat betekent dat de diagnosticus oordelen
uitspreekt zonder expliciet een beroep te doen op methodologische principes of
systematische procedures die kunnen voorkomen dat er fouten en onterechte vertekeningen
in het oordeel optreden.
Drie ontwikkelingen in het gedragsonderzoek die belangrijk zijn voor de diagnostiek:
1. Het onderzoek naar de kwaliteit van het ongewapende oordeel.
2. De ontwikkelingen in de besliskunde.
3. Het ontwikkelen van prescriptieve kaders ten behoeve van de professionele diagnostiek.
1. Het ongewapende oordeel leidt in tal van beslissingssituaties tot tekorten en
vertekeningen. In complexe beslissingssituaties gaat het niet alleen om een enkelvoudig
oordeel, maar om het exploreren van een probleem en om de afweging van verschillende
soorten informatie (bijv. levensgebeurtenissen, rapportcijfers, gezinssamenstelling,
testresultaten) afkomstig uit verschillende bronnen zoals kind, ouders, leerkracht en arts.
2. In de besliskunde zijn procedures ontwikkeld die de gebruiker in staat stelt om op
rationeel verantwoorde wijze beslissingen te nemen.
3. De diagnosticus heeft behoefte aan een professioneel hanteerbaar kader of model voor
diagnostische besluitvorming waarin de eigen identiteit van de beroepsactiviteit tot
uitdrukking komt. Prescriptief kader of model: in de diagnostische besluitvorming bestaat
er een duidelijke visie wat wel en niet voldoet aan de eisen die aan een verantwoorde
,diagnostiek gesteld worden. Kennis en vaardigheden op het gebied van diagnostische
instrumenten en beslissingsprocedures zijn van belang.
1.3 Pretenties en beperkingen.
De diagnosticus is afhankelijk van de kwaliteit van de hulpmiddelen die hem bij het
beoefenen van zijn vak ten dienste staan:
Inhoudelijke theorieën over het ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag
Kennis over normale en afwijkende ontwikkelingspatronen
Instrumenten en technieken om gedragsverschijnselen in kaart te brengen
Statistische en psychometrische technieken om gegeven te verwerken.
Gedisciplineerde vakbeoefening betekent dat het handelen van de diagnosticus verloopt
volgens regels die door hem zelf geëxpliciteerd kunnen worden. Hierdoor wordt het handelen
transparant en kan het in principe aan toetsing door hem of door anderen worden
onderworpen. Een dergelijke aanpak is te bestempelen als empirisch-analytisch.
De diagnostische cyclus is slechts een variant binnen een ruimere familie van prescriptieve
modellen die aansluiten bij een empirisch-analytische aanpak.
H2. Uitgangspunten.
2.1 Wetenschappelijke diagnostiek.
Het analyseren van persoonlijke of andersmans problemen en het zoeken naar verklaringen
en oplossingen behoren tot onze dagelijkse ervaringen. Wanneer we echter deze algemene
menselijke grondstructuur van het probleemoplossend omgaan met persoonlijkheids- en
gedragsproblemen ondersteunen met wetenschappelijk-empirische kennis, spreken we van
wetenschappelijke diagnostiek.
Het specifieke van de empirische benadering is dat veronderstellingen over de werkelijkheid
aan de feiten (resultaten van onderzoek) worden getoetst op een wijze die in principe ook
door andere onderzoekers herhaalbaar is.
Diagnostiek kan in de praktijk lang niet altijd voldoen aan alle eisen die aan het
wetenschappelijk handelen worden gesteld.
De diagnosticus is wetenschappelijker naarmate hij:
Explicieter werkt met theorieën en de verschillende theorieniveaus duidelijker met
elkaar in verband brengt.
Er zich bewust rekenschap van geeft in welke gevallen hij wel en in welke gevallen hij
niet voor een bepaalde theorie kiest.
Duidelijker de denkstappen vastlegt die geleid hebben tot het advies; betrekking op
hebben en naar het effect van ingrepen.
De resultaten van het eigen werk uitwisselt met collega’s.
De wetenschappelijke kwaliteit van de diagnostiek laat zich afmeten naar de doorzichtigheid
en zorgvuldigheid van de empirische toetsing in elk van de te onderscheiden stappen.
2.2. Verschillende foutenbronnen
Eerste ontmoeting cliënt begint diagnosticus met verzamelen, interpreteren en afwegen van
informatie met het oog op het nemen van de beslissing of er iets gedaan kan worden ten
aanzien van de klacht van de cliënt. Vaak niet meteen een pasklare oplossing.
,Het onderzoeknaar de kwaliteit van en de foutenbronnen in oordelen en beslissen is zo
omvangrijk dat we hier volstaan met het noemen en kort toelichten van een drietal bronnen
die het belang van dit onderzoek voor de diagnostische praktijk illustreren:
1. Onderzoek naar de wijze waarop mensen met kansen en waarschijnlijkheden omgaan.
2. Onderzoek naar vuistregels en heuristieken die mensen doorgaans geneigd zijn te
volgen.
3. Onderzoek naar de kwaliteit van professionele diagnostiek.
In sommige gevallen probeert de diagnosticus het gedrag te beoordelen en lijken 2
verklaringen heel erg te passen. Dan is het van belang om de theorie erbij te pakken en te
kijken wat het meest aansluit bij de problematiek en de hierbij passende behandeling. Het is
niet uitzonderlijk dat de diagnosticus kansen subjectief moet inschatten.
Mensen hebben de neiging de kans op het optreden van een verschijnsel hoger in te
schatten naarmate zij met minder moeite voorbeelden van het verschijnsel voorde geest
kunnen halen (beschikbaarheidsheuristiek).
Mensen hebben de neiging informatie op te zoeken die de eigen opvatting ondersteunt
Niet altijd gunstig voor de kwaliteit van het professionele oordeel in klinische
beslissingssituaties.
Diagnostici blijken echter ook weinig van praktijkervaring te leren. Fouten en vertekeningen
komen voor in elke fase van diagnostische besluitvorming. Dit gegeven moet diagnostici
ertoe aanzetten de kwaliteit van de eigen besluitvorming kritisch te evalueren en waar nodig
te verbeteren.
2.3. Besliskundige ondersteuning
Beslissingsprobleem: Een keuzeprobleem waarbij verschillende opties verschillende
consequenties kunnen hebben met betrekking tot het doel.
Het onderzoek naar fouten en vertekeningen bij oordelen en beslissen is beschrijvend van
aard. Er wordt daarin vooral nagegaan hoe het oordelen en beslissen feitelijk verloopt, niet
hoe het zou moeten verlopen.
De descriptieve beslissingstheorie houdt zich bezig met het verklaren van het
beslissingsgedrag. De normatieve beslissingstheorie daarentegen gaat verder dan
beschrijven en verklaren, en schrijft ook voor hoe de beslisser formeel te werk moet gaan op
basis van een aantal rationele axioma’s.
De toepassing van de normatieve beslissingstheorie vindt plaats in de beslissingskunde:
een verzameling van modellen en procedures die aangeven hoe de beslisser in de
verschillende stappen van het beslissingsproces het best kan handelen met het oog op het
te bereiken doel.
In de besliskunde is een aantal technieken en procedures ontworpen om het formele
beslissingsproces te ondersteunen.
Diagnostisch beslissingsproces: Een proces waarin opties en consequenties
geformuleerd en geëvalueerd worden. De technieken en procedures uit de besliskunde
kunnen hierbij ter ondersteuning worden ingezet.
2.4. Prescriptieve diagnostiek.
, De fundering van methodologische voorschriften is zelf niet empirisch maar logisch-
theoretisch van aard. De regels fungeren als normen waarnaar de kwaliteit van het
onderzoekshandelen wordt afgemeten.
Normatieve diagnostiek: De tak van de methodologie die zich bezighoudt met het
funderen, formuleren en onderzoeken van diagnostische regels en procedures. De
normatieve diagnostiek richt zich op vragen als: Wat is feitelijk een diagnose? Is het mogelijk
en redelijk voorschriften voor de diagnosticus te formuleren? In hoeverre kan het
diagnostisch proces door deze voorschriften gereguleerd worden? Er wordt evenwel voor
de term prescriptief in plaats van normatief gekozen vanwege 3 redenen:
1. Omdat de term normatief een algoritmische en niet een heuristieke betekenis heeft
(volgens Westmeyer). Het diagnostisch proces is in principe niet binnen het bereik van een
strikt normatief model te brengen aangezien een dergelijk model niet adequaat is.
2. Een tweede reden om de term ‘normatief’ te vermijden, is het gegeven dat deze term in de
besliskunde eveneens in algoritmische zin gebruikt wordt. De formele beslissingsregels
worden gefundeerd vanuit de axioma’s van het beslissingsmodel dat aan de regels ten
grondslag ligt.
3. Een positieve reden om voor de term ‘prescriptief’ te kiezen, is dat uitgerekend in het
domein van de besliskunde stemmen opgaan om de term ‘prescriptief’ te gebruiken voor
beslissingsondersteuning in complexe, naturalistische situaties. Deze situaties zijn niet te
reduceren tot het ideaaltype formele beslissingsprobleem dat met de traditioneel normatieve
modellen kan worden aangepakt.
De benaming ‘prescriptieve diagnostiek’ is een internationale bruikbare term voor wat in
het Nederlands als ‘leer van de diagnostiek’ kan worden aangeduid.
Het specifieke van de prescriptieve diagnostiek is dat de fundering van de spelregels
gezocht wordt in het analyseren en blootleggen van de grondkenmerken van het
professionele diagnostisch proces. Prescriptieve studies houden zich steeds bezig met de
vraag hoe de diagnosticus het best het diagnostisch proces vorm kan geven.
Empirische cyclus: In deze cyclus staat de activiteit van het genereren en toetsen van
hypothesen centraal.
Professionele diagnostiek heeft veel meer het karakter van methodologisch
gedisciplineerd wikken en wegen en het creatief inzetten van kennis en methoden in
confrontatie met de cliënt dan van het toepassen van een kant-en-klaar beslissingsmodel.
Diagnostiek is een open systeem.
H3. De diagnostische cyclus.
3.1. Van hulpvraag tot cyclus.
3.1.1. Hulpvraag, vraagstelling, onderzoeksvraag en type diagnostisch onderzoek.
Het diagnostisch proces start met een hulpvraag van de cliënt. De formulering daarvan is
vaak nog niet duidelijk en compleet. Niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag.
Een diagnostische hulpvraag van de cliënt wordt uiteindelijk gezamenlijk geformuleerd tot
een vraagstelling.
Hulpvraag (cliënt) Type diagnostische hulpvraag (diagnosticus) Type vraagstelling
(cliënt en diagnosticus) Type onderzoek (Diagnosticus).
Samenvatting
De praktijkwetenschapper is een professional die op transparante en verantwoorde wijze
cliëntbetrokkenheid en het gebruik van wetenschappelijke kennis moet kunnen combineren.
Het diagnostisch proces vindt in alle fasen in overleg met de cliënt plaats.
Deel 1 Referentiekader
H1. Inleiding.
1.1. Doelstelling van dit boek.
In de klinische psychodiagnostiek wordt informatie verzameld over de cliënt en diens
omgeving met het oog op het ontwerpen van de meest adequate aanpak van de problemen
die door de cliënt zelf of door diens omgeving zijn gesignaleerd. Klinische diagnostiek wordt
verder kortweg aangeduid als diagnostiek en de klinisch diagnosticus als diagnosticus.
Diagnostiek: een zoek- en beslissingsproces dat in dialoog met de cliënt en diens omgeving
wordt uitgevoerd.
1.2 De noodzaak van opleiding.
In het verleden lag de nadruk voornamelijk in het afnemen van tests en op het interpreteren
van testresultaten. Er werd weinig aandacht besteed aan het scholen van studenten in de
systematiek van het diagnostisch beslissingsproces. Hierdoor deed de diagnosticus veelal
beroep op eigen ervaring en intuïtie, wordt ook wel aangeduid als ‘klinisch oordeel’. Maar
hier spreken ze liever van ongewapend oordeel, dat betekent dat de diagnosticus oordelen
uitspreekt zonder expliciet een beroep te doen op methodologische principes of
systematische procedures die kunnen voorkomen dat er fouten en onterechte vertekeningen
in het oordeel optreden.
Drie ontwikkelingen in het gedragsonderzoek die belangrijk zijn voor de diagnostiek:
1. Het onderzoek naar de kwaliteit van het ongewapende oordeel.
2. De ontwikkelingen in de besliskunde.
3. Het ontwikkelen van prescriptieve kaders ten behoeve van de professionele diagnostiek.
1. Het ongewapende oordeel leidt in tal van beslissingssituaties tot tekorten en
vertekeningen. In complexe beslissingssituaties gaat het niet alleen om een enkelvoudig
oordeel, maar om het exploreren van een probleem en om de afweging van verschillende
soorten informatie (bijv. levensgebeurtenissen, rapportcijfers, gezinssamenstelling,
testresultaten) afkomstig uit verschillende bronnen zoals kind, ouders, leerkracht en arts.
2. In de besliskunde zijn procedures ontwikkeld die de gebruiker in staat stelt om op
rationeel verantwoorde wijze beslissingen te nemen.
3. De diagnosticus heeft behoefte aan een professioneel hanteerbaar kader of model voor
diagnostische besluitvorming waarin de eigen identiteit van de beroepsactiviteit tot
uitdrukking komt. Prescriptief kader of model: in de diagnostische besluitvorming bestaat
er een duidelijke visie wat wel en niet voldoet aan de eisen die aan een verantwoorde
,diagnostiek gesteld worden. Kennis en vaardigheden op het gebied van diagnostische
instrumenten en beslissingsprocedures zijn van belang.
1.3 Pretenties en beperkingen.
De diagnosticus is afhankelijk van de kwaliteit van de hulpmiddelen die hem bij het
beoefenen van zijn vak ten dienste staan:
Inhoudelijke theorieën over het ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag
Kennis over normale en afwijkende ontwikkelingspatronen
Instrumenten en technieken om gedragsverschijnselen in kaart te brengen
Statistische en psychometrische technieken om gegeven te verwerken.
Gedisciplineerde vakbeoefening betekent dat het handelen van de diagnosticus verloopt
volgens regels die door hem zelf geëxpliciteerd kunnen worden. Hierdoor wordt het handelen
transparant en kan het in principe aan toetsing door hem of door anderen worden
onderworpen. Een dergelijke aanpak is te bestempelen als empirisch-analytisch.
De diagnostische cyclus is slechts een variant binnen een ruimere familie van prescriptieve
modellen die aansluiten bij een empirisch-analytische aanpak.
H2. Uitgangspunten.
2.1 Wetenschappelijke diagnostiek.
Het analyseren van persoonlijke of andersmans problemen en het zoeken naar verklaringen
en oplossingen behoren tot onze dagelijkse ervaringen. Wanneer we echter deze algemene
menselijke grondstructuur van het probleemoplossend omgaan met persoonlijkheids- en
gedragsproblemen ondersteunen met wetenschappelijk-empirische kennis, spreken we van
wetenschappelijke diagnostiek.
Het specifieke van de empirische benadering is dat veronderstellingen over de werkelijkheid
aan de feiten (resultaten van onderzoek) worden getoetst op een wijze die in principe ook
door andere onderzoekers herhaalbaar is.
Diagnostiek kan in de praktijk lang niet altijd voldoen aan alle eisen die aan het
wetenschappelijk handelen worden gesteld.
De diagnosticus is wetenschappelijker naarmate hij:
Explicieter werkt met theorieën en de verschillende theorieniveaus duidelijker met
elkaar in verband brengt.
Er zich bewust rekenschap van geeft in welke gevallen hij wel en in welke gevallen hij
niet voor een bepaalde theorie kiest.
Duidelijker de denkstappen vastlegt die geleid hebben tot het advies; betrekking op
hebben en naar het effect van ingrepen.
De resultaten van het eigen werk uitwisselt met collega’s.
De wetenschappelijke kwaliteit van de diagnostiek laat zich afmeten naar de doorzichtigheid
en zorgvuldigheid van de empirische toetsing in elk van de te onderscheiden stappen.
2.2. Verschillende foutenbronnen
Eerste ontmoeting cliënt begint diagnosticus met verzamelen, interpreteren en afwegen van
informatie met het oog op het nemen van de beslissing of er iets gedaan kan worden ten
aanzien van de klacht van de cliënt. Vaak niet meteen een pasklare oplossing.
,Het onderzoeknaar de kwaliteit van en de foutenbronnen in oordelen en beslissen is zo
omvangrijk dat we hier volstaan met het noemen en kort toelichten van een drietal bronnen
die het belang van dit onderzoek voor de diagnostische praktijk illustreren:
1. Onderzoek naar de wijze waarop mensen met kansen en waarschijnlijkheden omgaan.
2. Onderzoek naar vuistregels en heuristieken die mensen doorgaans geneigd zijn te
volgen.
3. Onderzoek naar de kwaliteit van professionele diagnostiek.
In sommige gevallen probeert de diagnosticus het gedrag te beoordelen en lijken 2
verklaringen heel erg te passen. Dan is het van belang om de theorie erbij te pakken en te
kijken wat het meest aansluit bij de problematiek en de hierbij passende behandeling. Het is
niet uitzonderlijk dat de diagnosticus kansen subjectief moet inschatten.
Mensen hebben de neiging de kans op het optreden van een verschijnsel hoger in te
schatten naarmate zij met minder moeite voorbeelden van het verschijnsel voorde geest
kunnen halen (beschikbaarheidsheuristiek).
Mensen hebben de neiging informatie op te zoeken die de eigen opvatting ondersteunt
Niet altijd gunstig voor de kwaliteit van het professionele oordeel in klinische
beslissingssituaties.
Diagnostici blijken echter ook weinig van praktijkervaring te leren. Fouten en vertekeningen
komen voor in elke fase van diagnostische besluitvorming. Dit gegeven moet diagnostici
ertoe aanzetten de kwaliteit van de eigen besluitvorming kritisch te evalueren en waar nodig
te verbeteren.
2.3. Besliskundige ondersteuning
Beslissingsprobleem: Een keuzeprobleem waarbij verschillende opties verschillende
consequenties kunnen hebben met betrekking tot het doel.
Het onderzoek naar fouten en vertekeningen bij oordelen en beslissen is beschrijvend van
aard. Er wordt daarin vooral nagegaan hoe het oordelen en beslissen feitelijk verloopt, niet
hoe het zou moeten verlopen.
De descriptieve beslissingstheorie houdt zich bezig met het verklaren van het
beslissingsgedrag. De normatieve beslissingstheorie daarentegen gaat verder dan
beschrijven en verklaren, en schrijft ook voor hoe de beslisser formeel te werk moet gaan op
basis van een aantal rationele axioma’s.
De toepassing van de normatieve beslissingstheorie vindt plaats in de beslissingskunde:
een verzameling van modellen en procedures die aangeven hoe de beslisser in de
verschillende stappen van het beslissingsproces het best kan handelen met het oog op het
te bereiken doel.
In de besliskunde is een aantal technieken en procedures ontworpen om het formele
beslissingsproces te ondersteunen.
Diagnostisch beslissingsproces: Een proces waarin opties en consequenties
geformuleerd en geëvalueerd worden. De technieken en procedures uit de besliskunde
kunnen hierbij ter ondersteuning worden ingezet.
2.4. Prescriptieve diagnostiek.
, De fundering van methodologische voorschriften is zelf niet empirisch maar logisch-
theoretisch van aard. De regels fungeren als normen waarnaar de kwaliteit van het
onderzoekshandelen wordt afgemeten.
Normatieve diagnostiek: De tak van de methodologie die zich bezighoudt met het
funderen, formuleren en onderzoeken van diagnostische regels en procedures. De
normatieve diagnostiek richt zich op vragen als: Wat is feitelijk een diagnose? Is het mogelijk
en redelijk voorschriften voor de diagnosticus te formuleren? In hoeverre kan het
diagnostisch proces door deze voorschriften gereguleerd worden? Er wordt evenwel voor
de term prescriptief in plaats van normatief gekozen vanwege 3 redenen:
1. Omdat de term normatief een algoritmische en niet een heuristieke betekenis heeft
(volgens Westmeyer). Het diagnostisch proces is in principe niet binnen het bereik van een
strikt normatief model te brengen aangezien een dergelijk model niet adequaat is.
2. Een tweede reden om de term ‘normatief’ te vermijden, is het gegeven dat deze term in de
besliskunde eveneens in algoritmische zin gebruikt wordt. De formele beslissingsregels
worden gefundeerd vanuit de axioma’s van het beslissingsmodel dat aan de regels ten
grondslag ligt.
3. Een positieve reden om voor de term ‘prescriptief’ te kiezen, is dat uitgerekend in het
domein van de besliskunde stemmen opgaan om de term ‘prescriptief’ te gebruiken voor
beslissingsondersteuning in complexe, naturalistische situaties. Deze situaties zijn niet te
reduceren tot het ideaaltype formele beslissingsprobleem dat met de traditioneel normatieve
modellen kan worden aangepakt.
De benaming ‘prescriptieve diagnostiek’ is een internationale bruikbare term voor wat in
het Nederlands als ‘leer van de diagnostiek’ kan worden aangeduid.
Het specifieke van de prescriptieve diagnostiek is dat de fundering van de spelregels
gezocht wordt in het analyseren en blootleggen van de grondkenmerken van het
professionele diagnostisch proces. Prescriptieve studies houden zich steeds bezig met de
vraag hoe de diagnosticus het best het diagnostisch proces vorm kan geven.
Empirische cyclus: In deze cyclus staat de activiteit van het genereren en toetsen van
hypothesen centraal.
Professionele diagnostiek heeft veel meer het karakter van methodologisch
gedisciplineerd wikken en wegen en het creatief inzetten van kennis en methoden in
confrontatie met de cliënt dan van het toepassen van een kant-en-klaar beslissingsmodel.
Diagnostiek is een open systeem.
H3. De diagnostische cyclus.
3.1. Van hulpvraag tot cyclus.
3.1.1. Hulpvraag, vraagstelling, onderzoeksvraag en type diagnostisch onderzoek.
Het diagnostisch proces start met een hulpvraag van de cliënt. De formulering daarvan is
vaak nog niet duidelijk en compleet. Niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag.
Een diagnostische hulpvraag van de cliënt wordt uiteindelijk gezamenlijk geformuleerd tot
een vraagstelling.
Hulpvraag (cliënt) Type diagnostische hulpvraag (diagnosticus) Type vraagstelling
(cliënt en diagnosticus) Type onderzoek (Diagnosticus).
