Thema 5: nieuwvormingen II
Thema introductie
Euthanasie = actieve beëindiging van een patiënts leven door een arts, bij expliciete aanzoek
door patiënt, vrijwillig, goed overwogen
Melanomen
- 85% in 10 jaar overleving bij huidkanker (melanoom)
- 20% lymfeknoop metastasen
- Bij verre metastasen slechte prognose wanneer BRAF niet gemuteerd is
- Van alle patiënten met huidkanker heeft ongeveer 10% melanoom
Prostaatkanker screening
- PSA is selectiecriterium voor naaldbiopsie
- Cut-off serum level van 4ng/ml zou te hoog kunnen zijn doordat 20-40% van de
patiënten met prostaatkanker een level lager dan 4ng/ml hebben
Oorzaak genitale wratten en penis carcinoom = HPV
- Genitale wratten: HPV-6 of 11 = laag risico HPV-infectie
- Carcinoom: HPV-16 en 18 = hoog risico HPV-infectie
Botmetastasen
- Neoplasma vanuit hematopoëtische stamcellen
- Benigne botlaesies
- Maligne botlaesies
o Osteosarcoom
o Chondrosarcoom
- Oorzaken
o Borstkanker
o Prostaatkanker
o Longkanker
Sarcoom = kanker van bindweefsel
Botmetastasen komen meer voor dan primaire bottumoren
Hypercalciëmie kan voortkomen vanuit botmetastasen omdat er veel calcium vrijkomt uit
het bot → overgeven, verwardheid etc.
,Week 16 – over de dood
College: Einde leven besluitvorming op de intensive care
Kritiek zieke patiënten = iemand die presenteert met ernstige fysiologische instabiliteit die
daarbij ondersteuning nodig hebben (medicamenteus of mechanisch/artificieel)
Electieve opnames
- Ingeplande zorg
- Minimaliseren van morbiditeit en mortaliteit
- Lagere lange termijn medische kosten
Intensive care unit (ICU)
- Levensreddend primair
- Hoge mortaliteitsratio
- Vooral verlengde opnames gepaard met hogere mortaliteit
Pro’s
- Diagnostiek/therapie
o Alles doen dat mogelijk is
o Van waarde voor de familie
o Goed gevoel
o Tijd
Nadelen
- Geen toegevoegde waarde
o Onnodig lijden
o Verlies van digniteit
- Familie
o Verlangen van emotionele stress
- Zonde van geld
Coma = patiënt niet reactief door hersenschade of drugs, verschillende gradaties
Minimally conscious state = patiënt is in staat om hele kleine subtiele en intermitterende
signalen te geven
Vegetatieve status = patiënt laat geen tekenen van bewustzijn zien, maar er zijn nog wel
adequate responses op stimuli, patiënt heeft hersen en hersenstam activiteit
Hersendood = afwezigheid van hersenfunctie en functie van hersenstam, de patiënt is niet in
staat te reageren op responsen
- Hersenstam functieverlies in onomkeerbaar
De ernst van de coma is van belang voor het stellen van het doel van behandeling en de
verwachting van mate van herstel
,De intensivist beslist welke patiënt wel of niet opgenomen wordt
Participatie in beslissingen om de behandeling op de IC te staken zijn ontzettend belangrijke
overwegingen
Waarom nemen intensivisten soms patiënten op die weinig kans hebben om te overleven
- Onzekerheid of niet eens kunnen worden met elkaar
o Diagnose/prognose
- Druk
o Patiënt/familie
o Collega’s oefenen druk uit
o Verpleegkundig tekort op de afdeling
Beslissing maken
- Patiënt
o Levenswens
o Geschreven wensen over coma, CPR, voeding etc.
- Medische team
o Expertise
o Paternalisme
- Surrogaat beslissing maker
o Familie → ervoor zorgen dat patiënt de behandeling krijgt die deze had
gewild
o Hoge kwaliteit arts-familie communicatie is geassocieerd met:
▪ Meer zekerheid om als surrogaat te handelen
▪ Kortere duratie van gebruik van life support
Mogelijke problemen met familie als surrogaat beslissing makers:
- Staan dicht bij de patiënt
o Geen ervaring
o Emotioneel
- Voelen zich verantwoordelijk
o Levenslange last wanneer de ‘verkeerde’ beslissingen worden genomen
- Er zijn vaak problemen om rekening mee te houden
o Ze kunnen hun … niet missen, dus aub door met behandelen
o Het duurt te lang, aub stop futiele zorg en maak een eind aan het lijden
- Kan ook zijn dat ze vaak de gesprekken niet hebben gehad waardoor ze zouden
weten wat een patiënt gewild zou hebben
Futiel = zinloos/nutteloos
- Zorg die niet behaald kan worden of heel onwaarschijnlijk is om de gestelde doelen
te behalen
- Als verbetering niet komt bij wat wij
minimaal acceptabel vinden aan het
resultaat, dan ontstaat er een futiliteits-
gat, dan is hetgeen wat je op dat
moment doet zinloos
, In eerste instantie is het doel om iemand te cureren, als er dan progressie van ziekte plaats
vindt en het falen van behandelen zichtbaar wordt, kom je in het futiliteitsgedeelte.
Wat je dan doet is dat je de behandeling staakt of de behandeling dusdanig aanpast dat het
palliatieve zorg wordt.
- Doelen van deze palliatieve zorg:
o Comfort: verlicht pijn, angst en dyspneu
o In geval van overlijden: niet versnellen of uitstellen
o Familie begeleiden
Een arts is niet verplicht om futiele zorg te geven wanneer een
patiënt, familie of surrogaat dit afdwingt
Net als bij terughouden van zorg, moet de motivatie van het
stoppen van behandeling een futiele interventie elimineren
Het feit dat je iemand kunt behandelen betekent niet dat iemand
ook daadwerkelijk daarvan profiteert
Doelen om na te streven
- Iemand voordeel laten hebben van de behandeling die je
geeft en het lijden zo lang mogelijk proberen te voorkomen
Rol voor de intensivist
- Expert in behandelen van multi-orgaan falen en complexe pathologie
o Diagnostiek, therapie, communicatie en coöperatie
- Expert in verzamelen en geven van informatie
- In de Nederlandse wet is het zo dat de hoofdbehandelaar het recht heeft om de
uiteindelijke beslissing te nemen wanneer het gaat om wel of niet behandelen
o Kunnen hiervoor ook aansprakelijk worden gesteld
- Altijd gaan voor het met elkaar eens zijn, shared decision making
Basisregels
- Streven om niet te schaden
o Patiënten en families hebben recht op eerlijke behandeling
▪ Kwetsbaarheid en afhankelijkheid
▪ Recht om geïnformeerd te worden
o Dokters hebben de plicht om informatie te delen
- Respecteren van leven
- Patiënt:
o Recht om elke medische interventie te weigeren
o Geen recht om futiele behandeling af te dwingen
Thema introductie
Euthanasie = actieve beëindiging van een patiënts leven door een arts, bij expliciete aanzoek
door patiënt, vrijwillig, goed overwogen
Melanomen
- 85% in 10 jaar overleving bij huidkanker (melanoom)
- 20% lymfeknoop metastasen
- Bij verre metastasen slechte prognose wanneer BRAF niet gemuteerd is
- Van alle patiënten met huidkanker heeft ongeveer 10% melanoom
Prostaatkanker screening
- PSA is selectiecriterium voor naaldbiopsie
- Cut-off serum level van 4ng/ml zou te hoog kunnen zijn doordat 20-40% van de
patiënten met prostaatkanker een level lager dan 4ng/ml hebben
Oorzaak genitale wratten en penis carcinoom = HPV
- Genitale wratten: HPV-6 of 11 = laag risico HPV-infectie
- Carcinoom: HPV-16 en 18 = hoog risico HPV-infectie
Botmetastasen
- Neoplasma vanuit hematopoëtische stamcellen
- Benigne botlaesies
- Maligne botlaesies
o Osteosarcoom
o Chondrosarcoom
- Oorzaken
o Borstkanker
o Prostaatkanker
o Longkanker
Sarcoom = kanker van bindweefsel
Botmetastasen komen meer voor dan primaire bottumoren
Hypercalciëmie kan voortkomen vanuit botmetastasen omdat er veel calcium vrijkomt uit
het bot → overgeven, verwardheid etc.
,Week 16 – over de dood
College: Einde leven besluitvorming op de intensive care
Kritiek zieke patiënten = iemand die presenteert met ernstige fysiologische instabiliteit die
daarbij ondersteuning nodig hebben (medicamenteus of mechanisch/artificieel)
Electieve opnames
- Ingeplande zorg
- Minimaliseren van morbiditeit en mortaliteit
- Lagere lange termijn medische kosten
Intensive care unit (ICU)
- Levensreddend primair
- Hoge mortaliteitsratio
- Vooral verlengde opnames gepaard met hogere mortaliteit
Pro’s
- Diagnostiek/therapie
o Alles doen dat mogelijk is
o Van waarde voor de familie
o Goed gevoel
o Tijd
Nadelen
- Geen toegevoegde waarde
o Onnodig lijden
o Verlies van digniteit
- Familie
o Verlangen van emotionele stress
- Zonde van geld
Coma = patiënt niet reactief door hersenschade of drugs, verschillende gradaties
Minimally conscious state = patiënt is in staat om hele kleine subtiele en intermitterende
signalen te geven
Vegetatieve status = patiënt laat geen tekenen van bewustzijn zien, maar er zijn nog wel
adequate responses op stimuli, patiënt heeft hersen en hersenstam activiteit
Hersendood = afwezigheid van hersenfunctie en functie van hersenstam, de patiënt is niet in
staat te reageren op responsen
- Hersenstam functieverlies in onomkeerbaar
De ernst van de coma is van belang voor het stellen van het doel van behandeling en de
verwachting van mate van herstel
,De intensivist beslist welke patiënt wel of niet opgenomen wordt
Participatie in beslissingen om de behandeling op de IC te staken zijn ontzettend belangrijke
overwegingen
Waarom nemen intensivisten soms patiënten op die weinig kans hebben om te overleven
- Onzekerheid of niet eens kunnen worden met elkaar
o Diagnose/prognose
- Druk
o Patiënt/familie
o Collega’s oefenen druk uit
o Verpleegkundig tekort op de afdeling
Beslissing maken
- Patiënt
o Levenswens
o Geschreven wensen over coma, CPR, voeding etc.
- Medische team
o Expertise
o Paternalisme
- Surrogaat beslissing maker
o Familie → ervoor zorgen dat patiënt de behandeling krijgt die deze had
gewild
o Hoge kwaliteit arts-familie communicatie is geassocieerd met:
▪ Meer zekerheid om als surrogaat te handelen
▪ Kortere duratie van gebruik van life support
Mogelijke problemen met familie als surrogaat beslissing makers:
- Staan dicht bij de patiënt
o Geen ervaring
o Emotioneel
- Voelen zich verantwoordelijk
o Levenslange last wanneer de ‘verkeerde’ beslissingen worden genomen
- Er zijn vaak problemen om rekening mee te houden
o Ze kunnen hun … niet missen, dus aub door met behandelen
o Het duurt te lang, aub stop futiele zorg en maak een eind aan het lijden
- Kan ook zijn dat ze vaak de gesprekken niet hebben gehad waardoor ze zouden
weten wat een patiënt gewild zou hebben
Futiel = zinloos/nutteloos
- Zorg die niet behaald kan worden of heel onwaarschijnlijk is om de gestelde doelen
te behalen
- Als verbetering niet komt bij wat wij
minimaal acceptabel vinden aan het
resultaat, dan ontstaat er een futiliteits-
gat, dan is hetgeen wat je op dat
moment doet zinloos
, In eerste instantie is het doel om iemand te cureren, als er dan progressie van ziekte plaats
vindt en het falen van behandelen zichtbaar wordt, kom je in het futiliteitsgedeelte.
Wat je dan doet is dat je de behandeling staakt of de behandeling dusdanig aanpast dat het
palliatieve zorg wordt.
- Doelen van deze palliatieve zorg:
o Comfort: verlicht pijn, angst en dyspneu
o In geval van overlijden: niet versnellen of uitstellen
o Familie begeleiden
Een arts is niet verplicht om futiele zorg te geven wanneer een
patiënt, familie of surrogaat dit afdwingt
Net als bij terughouden van zorg, moet de motivatie van het
stoppen van behandeling een futiele interventie elimineren
Het feit dat je iemand kunt behandelen betekent niet dat iemand
ook daadwerkelijk daarvan profiteert
Doelen om na te streven
- Iemand voordeel laten hebben van de behandeling die je
geeft en het lijden zo lang mogelijk proberen te voorkomen
Rol voor de intensivist
- Expert in behandelen van multi-orgaan falen en complexe pathologie
o Diagnostiek, therapie, communicatie en coöperatie
- Expert in verzamelen en geven van informatie
- In de Nederlandse wet is het zo dat de hoofdbehandelaar het recht heeft om de
uiteindelijke beslissing te nemen wanneer het gaat om wel of niet behandelen
o Kunnen hiervoor ook aansprakelijk worden gesteld
- Altijd gaan voor het met elkaar eens zijn, shared decision making
Basisregels
- Streven om niet te schaden
o Patiënten en families hebben recht op eerlijke behandeling
▪ Kwetsbaarheid en afhankelijkheid
▪ Recht om geïnformeerd te worden
o Dokters hebben de plicht om informatie te delen
- Respecteren van leven
- Patiënt:
o Recht om elke medische interventie te weigeren
o Geen recht om futiele behandeling af te dwingen
