Module
beargumenter
en van zorg
Afdeling: Traumachirurgie UMCG
Jaar: 4
Periode: PLP3
Datum: janauri 2022
,Inhoud
Inleiding.................................................................................................................................................................2
Hoofdstuk 1: Anamnese........................................................................................................................................4
Hoofdstuk 1.1: Primary en secondary Survey...................................................................................................5
Hoofdstuk 1.2: SBAR..........................................................................................................................................6
Hoofdstuk 1.3: Verzamelen van gegevens bij opname op de afdeling.............................................................6
Hoofdstuk 1.4: Gezondheidspatronen van Gordon..........................................................................................8
Hoofdstuk 1.5: Zelfredzaamheidsradar.............................................................................................................9
Hoofdstuk 1.6: Mantelscan.............................................................................................................................11
Hoofdstuk 1.7: Mijn zorgverlening in de praktijk............................................................................................11
Hoofdstuk 2: Diagnosen......................................................................................................................................12
Hoofdstuk 2.1: Clusteren.................................................................................................................................13
Hoofdstuk 2.2: Uitwerking verpleegkundigen diagnoses volgens PES-structuur...........................................15
Hoofdstuk 2.3: Redeneerweb.........................................................................................................................16
Hoofdstuk 3: Planning van de resultaten............................................................................................................18
Hoofdstuk 4: Planning van de interventies.........................................................................................................20
Hoofdstuk 4.1: Inzet van informatie en communicatietechnologieën...........................................................24
Hoofdstuk 5: UItvoering......................................................................................................................................26
Hoofdstuk 5.1: Gezamenlijke besluitvorming.................................................................................................29
Hoofdstuk 6: Evaluatie........................................................................................................................................30
Literatuurlijst.......................................................................................................................................................33
Bijlage I: Caregiver Strain Index..........................................................................................................................35
INLEIDING
In de module beargumenteren van zorg staat klinisch redeneren centraal. Aan de hand van een hoog
complexe verpleegsituatie wordt er door middel van klinisch redeneren het gehele verpleegkundig
proces uitgewerkt. De uitwerking wordt gedaan aan de hand van de zes stappen van het
2
,verpleegkundig proces: anamnese, diagnose, planning van de resultaten, planning van de
interventies, uitvoering en evaluatie. Er is gekozen om het verslag volgens dit model vorm te geven,
omdat dit model gericht is op het verpleegkundig aspect. Klinisch redeneren aan de hand van de zes
stappen van Mark Bakker is een stuk medischer. Zelf vind ik dat je door het toepassen van dit model
te medisch gaat en dus minder verpleegkundig naar de problemen omtrent de patiënt kijkt. In dit
verslag komt voornamelijk de verantwoording van het klinisch redeneren en de verantwoording van
het handelen naar voren. De onderbouwing van het handelen is het belangrijkste aspect wat naar
voren dient te komen.
De CanMEDS rollen die centraal staan in deze module zijn: zorgverlener, communicator en reflectieve
EBP professional. De belangrijkste rol van een zorgverlener is verplegen. De behoefte aan
verpleegkundige zorg wordt vastgesteld door middel van klinisch redeneren. Klinisch redeneren is
het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op vragen en problemen van de
patiënt. De verpleegkundige richt hierbij op risico inschatting, vroeg signalering, interventie,
monitoring en probleemherkenning. Omdat de verpleegkundige hiervoor veelzijdige informatie nodig
heeft wordt er geïnformeerd bij de persoon zelf en zijn omgeving. Soms wordt er ook informatie
gevraagd aan andere zorgverleners. De informatie kan mondeling worden overgedragen, maar kan
ook afkomstig zijn uit het dossier en via overdrachten (Lambregts, Grotendorst & Merwijk, 2015).
De CanMEDS rol van communicator is gericht op communicatie op maat. Hierbij is het als
verpleegkundig belangrijk om een open houding en een groot inlevingsvermogen te hebben. Verder
is het belangrijk om op een respectvolle manier te communiceren met de patiënt en zijn naasten.
Per patiënt is het aftasten welke informatiebehoefte hij of zij nodig heeft. Ook dient er rekening
gehouden te worden met persoonlijke factoren van de patiënt en zijn naasten, zoals bijvoorbeeld
leeftijd, ethische achtergrond, emotie en copingsstijl. Voor communicatie op afstand is er de
mogelijkheid om gebruik te maken van ICT (Lambregts, Grotendorst & Merwijk, 2015).
De reflectieve EBP professional is gericht op het handelen van de verpleegkundige in de praktijk
ondersteunt door resultaten vanuit verschillende onderzoeken. Hierbij werkt de verpleegkundige
constant aan de ontwikkeling van zijn of haar deskundigheid. Het principe van leven lang leren sluit
hier ook bij aan (Lambregts, Grotendorst & Merwijk, 2015).
De vijf kernbegrippen die centraal staan passen bij de centraal staande CanMEDS rollen. Klinisch
redeneren, uitvoeren van zorg, persoonsgerichte communicatie, inzet van informatie- en
communicatietechnologieën (ICT) en de inzet van EBP zijn de vijf kernbegrippen die centraal staan.
Klinisch redeneren wordt gezien als basis voor het uitvoeren van zorg. Door middel van klinisch
redeneren kan er informatie worden verzameld, waardoor er uiteindelijk een inschatting gemaakt
kan worden van de zorg die de patiënt nodig heeft. Het is van belang dat de zorg afgestemd wordt op
de behoeften van de patiënt. Hiervoor is persoonsgerichte communicatie van belang. Om
bijvoorbeeld zelfmanagement en gezond gedrag te bevorderen zou de inzet van ICT uitkomst kunnen
bieden. Om zo evidence based mogelijk te werken, kan er bij het opstellen van de interventies naast
gebruik te maken van de NIC ook gebruik worden gemaakt van diverse richtlijnen en
meetinstrumenten op het internet. Bij evidence-based practice is het van belang dat de uitvoering
van het handelen is gebaseerd op de best beschikbare informatie over doelmatigheid en
doeltreffendheid.
De casus die centraal staat in deze module is de casus van mevrouw X. Mevrouw is bij ons
opgenomen op de afdeling nadat zij is aangereden op haar scooter door een auto. Mevrouw haar
casus wordt omschreven als een polytrauma patiënt. Met een polytrauma patiënt wordt een patiënt
bedoeld met ernstige letsels aan armen en benen. Mevrouw heeft door de aanrijding een
3
, collumfractuur links, een femurfractuur links, een tibiaplateau fractuur rechts en een radius fractuur
rechts opgelopen. Na het ongeluk is mevrouw met de ambulance naar de spoedeisende hulp in
Emmen gebracht. Omdat de fracturen operatieve behandelingen vereisen is mevrouw overgebracht
naar het UMCG. Bij opname heeft mevrouw een verblijfskatheter gekregen met het idee dat ze
operaties moet ondergaan en dat ze bedlegerig is. Ook heeft ze een infuus waarmee vocht, NaCl,
wordt toegediend. Gedurende de opname blijkt dat de fracturen van mevrouw complex zijn en
uiteindelijk zijn er meerdere operaties nodig voordat het definitieve resultaat bereikt wordt.
Tijdens de opname krijgt mevrouw te maken een dalende hemoglobine gehalte door veel
bloedverlies tijdens de operatie. Na de eerste operatie ontwikkeld mevrouw ook koorts. Mevrouw
krijgt twee zakjes met rode bloedcellen toegediend en er wordt gestart met antibiotica. Tijdens de
opname wordt er ook een kwetsbare huid geconstateerd van mevrouw haar rechteronderbeen. De
huid is er kwetsbaar doordat het subcutaan vetweefsel is verdwenen. Een operatie door de
plastische chirurg is nodig op dit te herstellen. Door de kwetsbare huid mag mevrouw niet starten
met mobiliseren. Uiteindelijk kan er na een periode van drie weken op bed liggen gestart worden
met uitgebreider mobiliseren.
Mevrouw is bekend met autisme en ze vind het lastig om alles omtrent het ongeluk te verwerken. Er
heerst woede naar de tegenpartij. Mevrouw wordt somber en er ontbreekt een motivatie tot
revalidatie. Kijkend naar de gehele situatie kan mevrouw haar casus beschreven worden als een hoog
complexe situatie gezien de diverse fracturen, het risico op complicaties en het stukje mentale
gezondheid wat om de hoek komt kijken.
Aan de hand van de zes stappen van het klinisch redeneren wordt de zorgsituatie van mevrouw in
kaart gebracht en wordt er uiteindelijk een zorgplan opgesteld. In hoofdstuk één wordt de anamnese
uitgewerkt aan de hand van de patronen van Gordon. In hoofdstuk twee wordt er gekeken naar de
verpleegkundige diagnosen die een rol spelen. In hoofdstuk drie worden resultaten opgesteld bij de
actuele verpleegkundige diagnosen en in hoofdstuk vier worden er interventies opgesteld om
zodoende de eerder opgestelde zorgresultaten te behalen. Bij het opstellen van de interventies
wordt er EBP gewerkt door ook opzoek te gaan naar interventies uit richtlijn. Ook wordt er gekeken
of er gebruik gemaakt kan worden van informatie en communicatietechnologieën (ICT). Hoofdstuk
vijf is gericht op uitvoering en wordt er meer ingegaan op het feit hoe er rekening is gehouden met
de wensen en behoeften van de patiënt, welke disciplines er zijn ingeschakeld en waarom en op
welke wijze er wordt gezorgd voor coördinatie en continuïteit rondom het zorgproces. Het laatste
hoofdstuk, hoofdstuk zes, is gericht op evaluatie. Zijn de opgestelde zorgresultaten bereikt?
HOOFDSTUK 1: ANAMNESE
In de anamnese staat het verzamelen van gegevens centraal. De anamnese wordt ook wel de
ziektegeschiedenis van de patiënt genoemd. Een anamnese is wat een patiënt met betrekking tot de
voorgeschiedenis en relevante omstandigheden van zijn ziekte of aandoening aan een zorgverlener
4
beargumenter
en van zorg
Afdeling: Traumachirurgie UMCG
Jaar: 4
Periode: PLP3
Datum: janauri 2022
,Inhoud
Inleiding.................................................................................................................................................................2
Hoofdstuk 1: Anamnese........................................................................................................................................4
Hoofdstuk 1.1: Primary en secondary Survey...................................................................................................5
Hoofdstuk 1.2: SBAR..........................................................................................................................................6
Hoofdstuk 1.3: Verzamelen van gegevens bij opname op de afdeling.............................................................6
Hoofdstuk 1.4: Gezondheidspatronen van Gordon..........................................................................................8
Hoofdstuk 1.5: Zelfredzaamheidsradar.............................................................................................................9
Hoofdstuk 1.6: Mantelscan.............................................................................................................................11
Hoofdstuk 1.7: Mijn zorgverlening in de praktijk............................................................................................11
Hoofdstuk 2: Diagnosen......................................................................................................................................12
Hoofdstuk 2.1: Clusteren.................................................................................................................................13
Hoofdstuk 2.2: Uitwerking verpleegkundigen diagnoses volgens PES-structuur...........................................15
Hoofdstuk 2.3: Redeneerweb.........................................................................................................................16
Hoofdstuk 3: Planning van de resultaten............................................................................................................18
Hoofdstuk 4: Planning van de interventies.........................................................................................................20
Hoofdstuk 4.1: Inzet van informatie en communicatietechnologieën...........................................................24
Hoofdstuk 5: UItvoering......................................................................................................................................26
Hoofdstuk 5.1: Gezamenlijke besluitvorming.................................................................................................29
Hoofdstuk 6: Evaluatie........................................................................................................................................30
Literatuurlijst.......................................................................................................................................................33
Bijlage I: Caregiver Strain Index..........................................................................................................................35
INLEIDING
In de module beargumenteren van zorg staat klinisch redeneren centraal. Aan de hand van een hoog
complexe verpleegsituatie wordt er door middel van klinisch redeneren het gehele verpleegkundig
proces uitgewerkt. De uitwerking wordt gedaan aan de hand van de zes stappen van het
2
,verpleegkundig proces: anamnese, diagnose, planning van de resultaten, planning van de
interventies, uitvoering en evaluatie. Er is gekozen om het verslag volgens dit model vorm te geven,
omdat dit model gericht is op het verpleegkundig aspect. Klinisch redeneren aan de hand van de zes
stappen van Mark Bakker is een stuk medischer. Zelf vind ik dat je door het toepassen van dit model
te medisch gaat en dus minder verpleegkundig naar de problemen omtrent de patiënt kijkt. In dit
verslag komt voornamelijk de verantwoording van het klinisch redeneren en de verantwoording van
het handelen naar voren. De onderbouwing van het handelen is het belangrijkste aspect wat naar
voren dient te komen.
De CanMEDS rollen die centraal staan in deze module zijn: zorgverlener, communicator en reflectieve
EBP professional. De belangrijkste rol van een zorgverlener is verplegen. De behoefte aan
verpleegkundige zorg wordt vastgesteld door middel van klinisch redeneren. Klinisch redeneren is
het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op vragen en problemen van de
patiënt. De verpleegkundige richt hierbij op risico inschatting, vroeg signalering, interventie,
monitoring en probleemherkenning. Omdat de verpleegkundige hiervoor veelzijdige informatie nodig
heeft wordt er geïnformeerd bij de persoon zelf en zijn omgeving. Soms wordt er ook informatie
gevraagd aan andere zorgverleners. De informatie kan mondeling worden overgedragen, maar kan
ook afkomstig zijn uit het dossier en via overdrachten (Lambregts, Grotendorst & Merwijk, 2015).
De CanMEDS rol van communicator is gericht op communicatie op maat. Hierbij is het als
verpleegkundig belangrijk om een open houding en een groot inlevingsvermogen te hebben. Verder
is het belangrijk om op een respectvolle manier te communiceren met de patiënt en zijn naasten.
Per patiënt is het aftasten welke informatiebehoefte hij of zij nodig heeft. Ook dient er rekening
gehouden te worden met persoonlijke factoren van de patiënt en zijn naasten, zoals bijvoorbeeld
leeftijd, ethische achtergrond, emotie en copingsstijl. Voor communicatie op afstand is er de
mogelijkheid om gebruik te maken van ICT (Lambregts, Grotendorst & Merwijk, 2015).
De reflectieve EBP professional is gericht op het handelen van de verpleegkundige in de praktijk
ondersteunt door resultaten vanuit verschillende onderzoeken. Hierbij werkt de verpleegkundige
constant aan de ontwikkeling van zijn of haar deskundigheid. Het principe van leven lang leren sluit
hier ook bij aan (Lambregts, Grotendorst & Merwijk, 2015).
De vijf kernbegrippen die centraal staan passen bij de centraal staande CanMEDS rollen. Klinisch
redeneren, uitvoeren van zorg, persoonsgerichte communicatie, inzet van informatie- en
communicatietechnologieën (ICT) en de inzet van EBP zijn de vijf kernbegrippen die centraal staan.
Klinisch redeneren wordt gezien als basis voor het uitvoeren van zorg. Door middel van klinisch
redeneren kan er informatie worden verzameld, waardoor er uiteindelijk een inschatting gemaakt
kan worden van de zorg die de patiënt nodig heeft. Het is van belang dat de zorg afgestemd wordt op
de behoeften van de patiënt. Hiervoor is persoonsgerichte communicatie van belang. Om
bijvoorbeeld zelfmanagement en gezond gedrag te bevorderen zou de inzet van ICT uitkomst kunnen
bieden. Om zo evidence based mogelijk te werken, kan er bij het opstellen van de interventies naast
gebruik te maken van de NIC ook gebruik worden gemaakt van diverse richtlijnen en
meetinstrumenten op het internet. Bij evidence-based practice is het van belang dat de uitvoering
van het handelen is gebaseerd op de best beschikbare informatie over doelmatigheid en
doeltreffendheid.
De casus die centraal staat in deze module is de casus van mevrouw X. Mevrouw is bij ons
opgenomen op de afdeling nadat zij is aangereden op haar scooter door een auto. Mevrouw haar
casus wordt omschreven als een polytrauma patiënt. Met een polytrauma patiënt wordt een patiënt
bedoeld met ernstige letsels aan armen en benen. Mevrouw heeft door de aanrijding een
3
, collumfractuur links, een femurfractuur links, een tibiaplateau fractuur rechts en een radius fractuur
rechts opgelopen. Na het ongeluk is mevrouw met de ambulance naar de spoedeisende hulp in
Emmen gebracht. Omdat de fracturen operatieve behandelingen vereisen is mevrouw overgebracht
naar het UMCG. Bij opname heeft mevrouw een verblijfskatheter gekregen met het idee dat ze
operaties moet ondergaan en dat ze bedlegerig is. Ook heeft ze een infuus waarmee vocht, NaCl,
wordt toegediend. Gedurende de opname blijkt dat de fracturen van mevrouw complex zijn en
uiteindelijk zijn er meerdere operaties nodig voordat het definitieve resultaat bereikt wordt.
Tijdens de opname krijgt mevrouw te maken een dalende hemoglobine gehalte door veel
bloedverlies tijdens de operatie. Na de eerste operatie ontwikkeld mevrouw ook koorts. Mevrouw
krijgt twee zakjes met rode bloedcellen toegediend en er wordt gestart met antibiotica. Tijdens de
opname wordt er ook een kwetsbare huid geconstateerd van mevrouw haar rechteronderbeen. De
huid is er kwetsbaar doordat het subcutaan vetweefsel is verdwenen. Een operatie door de
plastische chirurg is nodig op dit te herstellen. Door de kwetsbare huid mag mevrouw niet starten
met mobiliseren. Uiteindelijk kan er na een periode van drie weken op bed liggen gestart worden
met uitgebreider mobiliseren.
Mevrouw is bekend met autisme en ze vind het lastig om alles omtrent het ongeluk te verwerken. Er
heerst woede naar de tegenpartij. Mevrouw wordt somber en er ontbreekt een motivatie tot
revalidatie. Kijkend naar de gehele situatie kan mevrouw haar casus beschreven worden als een hoog
complexe situatie gezien de diverse fracturen, het risico op complicaties en het stukje mentale
gezondheid wat om de hoek komt kijken.
Aan de hand van de zes stappen van het klinisch redeneren wordt de zorgsituatie van mevrouw in
kaart gebracht en wordt er uiteindelijk een zorgplan opgesteld. In hoofdstuk één wordt de anamnese
uitgewerkt aan de hand van de patronen van Gordon. In hoofdstuk twee wordt er gekeken naar de
verpleegkundige diagnosen die een rol spelen. In hoofdstuk drie worden resultaten opgesteld bij de
actuele verpleegkundige diagnosen en in hoofdstuk vier worden er interventies opgesteld om
zodoende de eerder opgestelde zorgresultaten te behalen. Bij het opstellen van de interventies
wordt er EBP gewerkt door ook opzoek te gaan naar interventies uit richtlijn. Ook wordt er gekeken
of er gebruik gemaakt kan worden van informatie en communicatietechnologieën (ICT). Hoofdstuk
vijf is gericht op uitvoering en wordt er meer ingegaan op het feit hoe er rekening is gehouden met
de wensen en behoeften van de patiënt, welke disciplines er zijn ingeschakeld en waarom en op
welke wijze er wordt gezorgd voor coördinatie en continuïteit rondom het zorgproces. Het laatste
hoofdstuk, hoofdstuk zes, is gericht op evaluatie. Zijn de opgestelde zorgresultaten bereikt?
HOOFDSTUK 1: ANAMNESE
In de anamnese staat het verzamelen van gegevens centraal. De anamnese wordt ook wel de
ziektegeschiedenis van de patiënt genoemd. Een anamnese is wat een patiënt met betrekking tot de
voorgeschiedenis en relevante omstandigheden van zijn ziekte of aandoening aan een zorgverlener
4
