Angst en obsessieve compulsieve stoornissen: h11
Wat is angst?
Angst kan ‘gepast’ zijn, maar ook ongepast (maladaptive). Angst, en de emotionele, cognitieve en
fysiologische gevolgen, hebben we allemaal wel eens. Barlow definieert angst als: een complexe
staat van psychologische distress dat zich uit in emotionele, gedragsmatige, fysiologische en
cognitieve reacties op bedreigende stimuli.
Er wordt in de psychologie onderscheid gemaakt in twee vormen van angst:
1. Fear: fear is meer de gedragsmatige & fysiologische reactie op stimuli. Je kan
bijvoorbeeld gaan vluchten of een beetje licht in het hoofd worden bij deze vorm van
angst.
2. Worry: worry is de meer cognitieve reactie op een bedreiging. De persoon maakt zich
dan zorgen over meer ongeluk in de toekomst. Worry gaat vaak samen met ‘self-
statements’: hoe zal het tentamen gaan, wat moet ik aan bij de sollicitatie?
In de meeste gevallen is angst een nuttige emotie die je leert omgaan met bedreigingen en je
voorbereidt op eventuele bedreigingen in de toekomst.
Maladaptive anxiety verschilt op drie manieren van ‘gewone angst’:
Intensiteit: de angst is buitengewoon intens (zo bang zijn dat je een black-out krijgt
tijdens je mondeling)
Chroniciteit: zien continue, altijd, apen en beren (en niet bijvoorbeeld alleen voor een
lastig tentamen)
Mate van impairment: het verstoort de dagelijkse gang van zaken ( zo bang zijn voor een
sollicitatie dat je maar de baan blijft doen waar je niks aan vindt en ook niks mee
verdiend)
Angst in de ontwikkelingscontext:
Leeftijd Bronnen van angst die Symptomen die een stoornis De stoornis:
passen bij de ontwikkeling indiceren
0-6 Harde geluiden, verliezen van - -
mnd steun, plotselinge toenadering
6 mnd – Hoogte/diepte, onbekende Extreme paniek wanneer het kind Separatieangststoornis
3 jr voorwerpen, geluiden, ouder is dan 2 en gescheiden
vreemden, separatie van wordt. Niet kunnen slapen,
ouderfiguur, verlegenheid oppositioneel gedrag
4-5 jr Separatie van ouderfiguur, Vastklampen aan de ouders, Separatieangststoornis,
onweer, nacht, dieren huilen, woede, vermijden, bij specifieke fobie
ouders in bed kruipen stiekem,
bedplassen
6-8 jr Dieren, monsters, geesten, Vermijden, niet naar school Specifieke fobie
ziekte, natuurrampen, willen, extreme angst/paniek bij
ongelukken, school toetsen, slechte leerprestaties
9-12 jr School, falen bij prestaties, Uitstelgedrag, niet naar school Sociale fobie,
beoordeling door willen, slapeloosheid, gespannen gegeneraliseerde
leeftijdgenoten, vrienden zijn, sociaal terugtrekken, angststoornis
maken en houden hardnekkige bezorgdheid
13-18 jr Beoordeling door Tegenvallende leerprestaties, Sociale fobie,
leeftijdgenoten (geaccepteerd weinig trek hebben in eten, gegeneraliseerde
worden of niet), zorgen over depressie, geagiteerdheid, angststoornis,
cijfers, sportprestaties, middelenmisbruik, paniekstoornis,
relaties paniekaanvallen agorafobie
Zoals in de tabel ook naar voren komt, passen bepaalde angsten bij een bepaalde fase in de
ontwikkeling (angst voor vreemden bij 6-12 maanden, separatieangst 12-18). Deze angsten zijn
,nodig opdat het kind een bepaalde sociaal-emotionele taak zich meester kan maken. Er zijn
echter ook kinderen die een erg sterke angst hebben, of de angst behouden na de typische
leeftijd.
Zoals dit voor jonge kinderen geldt, geldt het ook voor pubers en adolescenten. Zij
hebben als ontwikkelingstaak competentie te ontwikkelen. Metacognitie helpt hen hierin. Echter
kan dit ook leiden tot onzekerheid over jezelf. Bij sommigen kan het nog verder uit de klauwen
lopen, dat het een stoornis wordt.
Angst bevindt zich op een continuüm! Je hebt normale angst en angsstoornissen, maar
ook een groot grijs gebied. Onderzoekers en clinici moeten uitvinden waar het grijze gebied
ophoudt.
Angststoornissen
Prevalentie & geassocieerde kenmerken:
Prevalentie:
15/20% van de kinderen ontwikkelt een angsstoornis voor de volwassenheid
Puntprevalentie: 5%
Komt meer bij adolescenten voor dan bij kids
Komt meer bij meisjes voor dan bij jongens, en dit verschil groeit van 1:2 naar 1:3
Er is sprake van maar een beetje homotypische continuïteit, maar veel heterotypische
continuïteit. Angststoornissen zijn hardnekkig door de tijd heen. Een onderzoek vond
dat...
25-30% van de kinderen na tien jaar nog dezelfde angsstoornis had
(homotypische continuïteit)
70% van de kinderen na 10 jaar een andere angst- of stemmingsstoornis had
(heterotypische continuïteit)
De sociale fobie komt het meest voor bij kinderen en adolescenten. Paniekstoornissen
zie je het minst vaak. Verder komen de specifieke fobie & de gegeneraliseerde
angststoornis vaker voor dan de separatieangsstoornis en agorafobie.
Onderzoekers denken dat angststoornissen negatieve gevolgen hebben voor de
ontwikkeling van kinderen en adolescenten. Er worden relaties gevonden met o.a.
depressie, middelenmisbruik, zelfmoordpogingen. Vnl. de paniekstoornis en chronic
worry zijn voorspellend.
Driedelige kwetsbaarheid: genen, opvoeding, ervaringen
1. Genen
Angststoornissen lijken voor 30-40% erfelijk bepaald. Het meest geassocieerde hersengebied is
het amygdo-cortical neural circuit. Dit netwerk in de hersenen bestaat uit twee belangrijke
hersengebieden, namelijk de amygdala & de ventromediale prefrontale cortex.
Amygdala: de amygdala is verantwoordelijk voor de aangeleerde responses op angst. Het
reguleert de vluchtreactie. In de amygdala is hyperactiviteit bij personen met
angststoornissen.
Ventromediale prefrontale cortex: moduleert angst & controleert gedrag. Hier is
onderactiviteit bij personen met angststoornissen.
Gevolg hiervan is dat de angst extremer is en het reguleren problematischer.
2. Opvoeding
Ouders die zelf angstig zijn ‘modelen’ dit
3. Ervaringen
Sociale en emotionele ervaringen kunnen een angststoornis ontwikkelen. Vnl. kinderen met een
moeilijk temperament lopen risico. Dit zijn dan vooral kinderen die hoog scoren op neuroticisme
(kwetsbaar voor negatieve invloeden/gevolgen) en/of op inhibitie (heel verlegen zijn). Trauma.
, Temperament & ervaringen samen beïnvloeden de sociaal-emotionele ontwikkeling. Een
kind dat erg verlegen is, speelt liever alleen en wordt als gevolg daarvan afgewezen door zijn
peers. Een warme, ondersteunende klas kan daarvoor beschermen.
Barlow ontwierp het triple vulnerability model met bovenstaande drie onderdelen.
Genetische en biologische factoren zorgen ervoor dat je ontvankelijk bent voor
‘angststoornissen’, vanwege je temperament. Gedeelde omgevingsfactoren (bijvoorbeeld
overbeschermende ouders) ontwikkelen deze ontvankelijkheid. Specifieke ervaringen bepalen
de aard van de angststoornis.
Angststoornissen in de kinder- en jeugdfase in de DSM V:
Er zijn binnen de DSM V zes angststoornissen, die allemaal op een ander moment in de
ontwikkeling optreden:
Vroege/midden van de Adolescentie/jongvolwassenheid: Late
kindertijd: kindertijd/adolescentie:
Separatieangststoornis Paniekstoornis Gegeneraliseerde
angststoornis
Specifieke fobie Agorafobie Gaat meer over worry en
lijkt daarom niet op de
andere angsstoornissen (fear
& panic)
Sociale fobie Komen vaak samen voor Is metacognitie voor nodig
Zijn fear disorders
In dit hoofdstuk wordt ook OCD besproken. Bij OCD zijn er hardnekkige gedachten & repetitieve
gedragingen/dwanggedachten. Ondanks dan OCD volgens de DSM V geen angststoornis is,
ervaren mensen met OCD dat wel vaak. Vaak hebben personen met OCD ook een historie van
angststoornissen of een comorbide angstprobleem.
Separatieangststoornis, specifieke fobie & sociale fobie
Deze fear disorders worden vaak gezien als ‘geconditioneerd’. Ondanks dat we niet precies
weten hoe ze ontstaan, vermoeden we een combinatie van genetisch-biologische risico’s en
specifieke leerervaringen. De stoornissen lijken te zijn verkregen via sociaal leren of klassiek
conditioneren en worden in stand gehouden door negatieve reinforcement (de angst weghalen).
a) Wat is de separatieangststoornis (SAS, engels SAD)?
Een excessieve angst gescheiden te worden van thuis / hechtingsfiguren. Ze zijn vaak bang dat er
ongelukken gebeuren als ze gescheiden worden. Bijvoorbeeld: ik word gekidnapt door monsters
of mijn ouders lopen verwondingen op tijdens het werk.
,Diagnostische criteria voor de SAS volgens DSM V:
A. De angst past niet bij het ontwikkelingsniveau en is overdreven. Dit uit zich in minimaal
3/8:
1. Steeds terugkerende heftige distress bij separatie
2. Hardnekkige en heftige zorgen om belangrijke figuren te verliezen of voor
leed dat hen kan worden aangedaan
3. Hardnekkige en heftige zorgen over dingen die zouden kunnen gebeuren
waardoor je iemand verliest
4. Niet weg willen omdat je dan gescheiden wordt
5. Hardnekkige fear om alleen thuis te zijn
6. Hardnekkig niet ergens anders willen slapen
7. Herhaalde nachtmerries over separatie
8. Herhaalde klachten over fysieke symptomen bij separatie (bv. overgeven)
B. De angst/het vermijden is hardnekkig. Bij kinderen minimaal 4 weken en bij
volwassenen en adolescenten min. 6 maand
C. Klinisch significante distress
D. Wordt niet verklaard door een andere stoornis, zoals ASS (uberhaupt niet tegen
verandering kunnen), agorafobie (niet naar buiten willen zonder de
vertrouwenspersoon), gegeneraliseerde angststoornis (angst voor pijn of ander leed aan
anderen)
Een bepaalde mate van separatieangst is erg nuttig bij jonge kinderen. Het zorgt ervoor dat
kinderen dicht bij ouders in de buurt blijven en werkt beschermend. Separatieangst ontwikkelt
zich typisch rond 6 maanden en piekt tussen 13-18 maanden. De angst neemt meestal weer af
tussen de leeftijd van 3 en 5 jaar.
Een zekere mate van separatieangst blijft ook wel in de basisschoolperiode...:
70% van de kinderen geeft aan soms angst te hebben wanneer het van de ouder wordt
gescheiden
15% zegt wel eens nachtmerries te hebben over separatie
15% van de kinderen houdt hardnekkige separatieangst
3-4% van de kinderen voldoet aan de diagnostische criteria
SAS verschilt van separatieangst in het algemeen vanwege de intensiteit, hardnekkigheid en de
impact op het functioneren.
SAS uit zich per leeftijd op verschillende manieren. Jonge kinderen (ong. 7 jaar) maken zich vaak
zorgen over fysieke pijn die hen of de ouders ten deel kan vallen, vaak op een
absurde/onwaarschijnlijke manier. Jonge kinderen kunnen school weigeren en daar ook heel
kwaad over worden. Ouders zien deze kinderen vaak als erg behoeftig. Het kind volgt de ouder
waar het maar gaat in het huis bijvoorbeeld, of is erg aanklampend.
Oudere kinderen (ong. 12 jaar) maken zich vaak zorgen over meer realistische dingen.
Vaak zijn hun angsten ook wat vager. ‘Something bad might happen’.
Adolescenten doorstaan de separatie vaak wel, alleen voelen dan wel veel angst of
verdriet. Ze kunnen ook bijvoorbeeld erg depressief worden, zich terugtrekken of fysieke
klachten krijgen (ziek worden).
SAS wordt geassocieerd met een zeer groot aantal stoornissen:
Comorbide specifieke fobie komt veel voor bij jonge kinderen, als ook ADHD en ODD.
Bij oudere kinderen komt SAS vaak samen voor met de gegeneraliseerde angststoornis,
sociale angststoornis, slaapproblemen (vnl. bedplassen en ‘sleep terrors’: dat je tijdens je
slaap ineens heel paniekerig wordt). OCD & stemmingsstoornissen komen minder vaak
voor dan andere angsstoornissen.
SAS ontstaat vaak rond de leeftijd van 7/9 jaar, vaak als reactie op een stressvolle gebeurtenis.
Vaak heeft deze gebeurtenis te maken met de beschikbaarheid van de belangrijke figuur. Experts
,zijn het nog oneens over het verloop van SAS. Vaak neemt de separatieangst vanzelf wel af (20-
25% van de SAS’ers voldeed na 18 mnd niet meer aan de criteria). Vaak blijven deze kinderen
wel terugtrekkend gedrag houden dat problemen kan veroorzaken in het gezin. In ongeveer
36% van de gevallen blijft de SAS tot in de adolescentie/volwassenheid bestaan.
SAS kan het risico vergroten op het in de toekomst krijgen van een andere angststoornis
(vnl. paniekstoornis).
Etiologie:
Bij SAS spelen genen een relatief kleine rol. De kwaliteit van de ouder-kindinteractie (vnl.
vroege hechting) is voornamelijk belangrijk bij ‘verlegen (inhibited) kinderen’. Het doel van
hechting is volgens Bowlby dat er veiligheid en bescherming aan het kind wordt geboden. Deze
gedragingen zijn evolutionair gezien uiterst nuttig.
Onveilige hechting is een factor die ervoor zorgt dat angstproblemen eerder zouden
kunnen ontstaan (to predispose). Sommige onderzoekers zien een onveilige hechting zelfs als
voorspellend. Het risico op een angststoornis is groter wanneer een onveilige hechting
samengaat met inhibitie. Het is dan ook niet bevorderlijk (voor het kind) als ouders niet
antwoorden op de bescherming en het comfort die het kind nodig heeft.
Onveilige hechting vergroot ook het risico op angststoornissen in de adolescentie. Er
werd zelfs een bepaald patroon ontdekt (onzeker-ambivalente hechting). Dit gebeurt wanneer
ouders er niet altijd voor het kind zijn. Het kind weet dan niet of de ouder veiligheid zal bieden
wanneer hij dat nodig heeft.
Aan de andere kant beschermen sensitieve en responsieve zorg voor angstproblemen.
Daarentegen kunnen ouders die zelf overbetrokken, controlerend of beschermend zijn,
angstproblemen uitlokken. Het kind wordt dan heel afwachtend en waakzaam. Deze manier van
opvoeden zie je veel bij moeders die zelf onveilig zijn gehecht.
LET OP: onveilig gehechte kinderen zijn wel gehecht, maar dan onveilig. Dit is wat anders
dan een wees die helemaal aan niemand gehecht is. Een onveilig gehecht kind heeft kort gezegd
gewoon minder vertrouwen in de veiligheid van de ouders.
b) Wat is een specifieke fobie?
De specifieke fobie is de meest voorkomende en niet behandelde angststoornis bij kinderen en
adolescenten. Het is een angst voor een duidelijk waarneembaar object/situatie. Dit kan heel
veel zijn, maar ruwweg zijn er 5 categorieën:
1. Dieren
2. Natuur (hoogte, storm, water)
3. Bloed, injectie, verwondingen, tandarts
4. Specifieke situaties: Afgesloten ruimten (claustrofobie), tunnels, liften, bruggen
5. Andere stimuli: Erytofobie, Emetofobie, slikfobie
Personen die een specifieke fobie hebben hebben gelijk nadat ze met ‘het object’ in aanraking
komen angstsymptomen, zoals...
Extreme paniek: snelle ademhaling, verhoogde hartslag, zweten, licht in het hoofd
Jonge kinderen gaan vaak huilen, worden kwaad, verstijven of klampen zich vast aan
iemand
Kinderen zien vaak nog niet in dat hun angst overdreven en onredelijk is, volwassenen wel. Vaak
is het redelijk gemakkelijk te zien (volgens Weis) of iemand buitenproportioneel angstig is.
,Diagnostische criteria van de specifieke fobie (DSM V):
A. aanhoudende overdreven angst voor een bepaald object of een bepaalde situatie
B. het fobische object/de fobische situatie levert bijna altijd direct angst op
C. het object/de situatie wordt zoveel mogelijk vermeden of doorstaan met heel veel angst
D. de angst is buitenproportioneel gezien het echte gevaar van het object of de situatie
E. de angst/het vermijden is hardnekkig: minimaal 6 maanden
F. klinisch significante distress
G. symptomen worden niet verklaard door een andere stoornis, zoals agorafobie, OCD,
PTSS, SAS of de sociale fobie
De diagnose specifieke fobie kan alleen worden gesteld als er sprake is van een verstoring van
het dagelijks functioneren en significante distress! Weis noemt het voorbeeld van een adolescent
die ‘bang’ is voor bloed en daarom niet naar een horrorfilm in de bioscoop wil, geen specifieke
fobie heeft. Een adolescent die later dokter wil worden maar dat door de specifieke fobie ‘niet
kan’, komt misschien wel/eerder in aanmerking voor de diagnose.
Specifieke fobieën komen bij 2-9% van de kinderen/adolescenten voor. Kinderen en
adolescenten zijn voornamelijk bang voor dieren of voor natuur. Situationele fobieën komen
minder voor, maar de fear of the dark zie je dan wel weer tamelijk veel bij jonge kinderen.
Fears zijn een reflectie van het niveau van cognitieve ontwikkeling. Jonge kinderen (8-9
jaar) zijn vaak bang voor concrete dingen, zoals dieren. Oudere kinderen zijn meer bang voor
pijn/injury (9-10 jaar, opkomst angst voor bloed/injecties). Adolescenten zijn meer bang voor
sociale interactie en prestaties.
De meeste fobieën komen veel meer voor bij meisjes dan bij jongens. De bloed-injectie-
letsel fobie komt bij jongens en meisjes evenveel voor.
Wanneer een kind met een fobisch iets wordt geconfronteerd, verandert het op drie
gebieden:
cognitie: ze zeggen negatieve dingen over zichzelf tegen zichzelf en maximaliseren de
ernst/het gevaar van de situatie: die hond gaat me bijten!
Fysiologisch: bijv. verhoogde hartslag
Gedrag: vluchten, paniek, vastklampen, geagiteerd
Een fobie blijft vaak 1-2 jaar bestaan en levert zonder behandeling veel distress op. Sommige
fobieën kunnen zich ontwikkelen tot andere angst- of stemmingstoornissen/somatische
klachten die tot in de volwassenheid blijven bestaan. Daarom moet er wel klinische aandacht
zijn voor fobieën volgens Weis.
Etiologie:
Genen lijken nauwelijks betrokken bij het ontwikkelen van fobieën. Mensen zouden wel een
algemene neiging tot angst kunnen ‘erven’, waardoor een fobie zou kunnen ontstaan. Echter bij
de bloed-injectie-letsel fobie lijken genen wél een rol te spelen. Het zou zo kunnen zijn dat de
vasovagale respons (de bloeddruk gaat plotseling heel snel omhoog en neemt ook plotseling
weer af) heel gevoelig is bij personen met deze fobie, waardoor ze flauwvallen. Uit onderzoek
blijkt dat deze fobie bij de ouders zeer sterk samenhangt met deze fobie bij hun kinderen, wat op
genen kan wijzen.
Het lijkt ook dat mensen met de bloed-injectie-letsel fobie anders omgaan met de fear
dan personen met een andere fobie. Mensen die bijvoorbeeld bang zijn voor een spin vertonen
reacties in de cingulate cortex en insula. Deze hersengebieden doen aan emotionele responses,
geheugen en leren. Dat deze hersengebieden geactiveerd worden is adaptief! Personen die de
bloed-injectie-letsel fobie hebben, reageren echter in een ander deel van de hersenen, namelijk
in de occipitopariëtale cortex en thalamus. Deze hersengebieden zijn juist verantwoordelijk
voor de visuele aandacht en het reguleren van de basis automatische reacties zoals ademhaling
en bloeddruk. Dit zou er ook voor kunnen zorgen dat deze mensen vaak flauwvallen.
,De meeste fobieën zijn voornamelijk aangeleerd via klassiek conditioneren.
Dit bewezen Watson en Rayner al in 1920 met het experiment ‘little Albert’. In
het begin was Albert niet bang voor de rat, maar wel voor het harde geluid.
Door maar lang genoeg de rat met de harde bel/klap te laten voorkomen, werd
little Albert ook bang voor de rat (associatie).
De mediane raphe nucleus lijkt voornamelijk belangrijk bij fobieën
die via klassiek conditioneren zijn aangeleerd. Dit heeft men ontdekt via het
rattenexperiment. Ratten werd via klassiek conditioneren een fobie aangeleerd
en bij een aantal ratten werd vervolgens dit hersengebied beschadigd. Gevolg:
deze ratten hadden geen fobie meer.
De raphe nucleus lijkt dus wel echt een rol te spelen. Bovendien staat
dit hersengebied in contact met de hippocampus die voor een gedeelte
verantwoordelijk is voor het onthouden van emotionele gebeurtenissen.
Een fobie kan ook via sociaal leren aangeleerd zijn. Een kind heeft dan een ander gezien die
ergens bang voor is of iets vermijdt. Bijvoorbeeld een kind met een ouder die hopeloos bang is
voor de tandarts en dat dus vermijdt, kan ook fobisch voor de tandarts worden.
Een derde manier om een fobie te krijgen is via informatie overdracht. Je ziet een hele enge
film over monsters en aliens (ofzo) en ontwikkelt fear of the dark.
Ondanks dat een kind een fobie kan ontwikkelen via sociaal leren of klassiek conditioneren,
houden deze ‘leermethoden’ de fobie niet in stand. Je zou namelijk verwachten dat als little
Albert zonder het harde geluid met de rat zou omgaan, de angst voor de rat weer weg zou gaan.
Of dat als het kind naar een tandarts gaat die heel aardig blijkt te zijn, niet meer bang voor ‘m is.
Waarom zijn fobieën dan toch zo hardnekkig? Omdat ze ontstaan via klassiek
conditioneren en sociaal leren, maar in stand worden gehouden door operante conditionering:
de negatieve reinforcement. Little Albert ontwijkt de rat en leert dat de angst dan afneemt. Hij
leert dat vermijden ‘dus’ helpt. Niet naar de tandarts gaan is daarvan ook een voorbeeld. Men
noemt dit de twee factoren theorie van angst.
Hoe effectief vermijden ook is op korte termijn, op lange termijn werkt het averechts.
Door vermijden leert iemand niet hoe je met angst moet omgaan.
c) Wat is de sociale fobie?
Angst voor een of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren en mogelijk kritisch
beoordeeld wordt door anderen.
Diagnostische criteria van de sociale fobie:
A. Angst voor een of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren en mogelijk
kritisch beoordeeld wordt door anderen. Dit kan in interactie zijn of bij iets moeten doen
voor anderen (presentatie), maar ook wanneer je geobserveerd kan worden (bv. met
eten). Bij kinderen moet dit zijn in settingen met peers.
B. De persoon is er bang voor dat hij/zij iets zal doen waardoor anderen hem/haar negatief
zullen beoordelen (dat je je schaamt, of door anderen wordt afgewezen).
C. Deze sociale situaties leveren vrijwel altijd angst of fear op. Bij kinderen kan deze angst
zich ook uiten in huilen, kwaad worden, verstijven, vastklampen of dichtklappen
D. De situaties worden vermeden of met heel erg veel angst doorstaan
E. De angst is buitenproportioneel gezien de sociale situatie en context
F. De angst of het vermijdingsgedrag is hardnekkig: minimaal 6 maanden
G. Klinisch significante distress
H. De angst of het vermijdingsgedrag is niet toe te schrijven aan het gebruik van een
bepaald middel
I. Wordt niet verklaard door de paniekstoornis of ASS
, J. Als er sprake is van een andere medische conditie, bijvoorbeeld obesitas, moet de sociale
fobie daar duidelijk los van staan of gezien die medische conditie nog
buitenproportioneel zijn
SPECIFY IF: performance only → dan is er alleen angst bij het publiekelijk spreken
Net zoals bij de specifieke fobie, ervaren mensen met deze angststoornis ook direct angst.
Mensen zijn bang dat anderen hun dom en stom vinden, of dat anderen zien dat ze bang zijn (bv.
trillen en zweten). Als ze verplicht toch ergens moeten zijn, ervaren ze vaak heel veel stress.
De DSM V biedt de mogelijk te speciferen bij performance only. De persoon is dan alleen
extreem angstig wanneer hij bijvoorbeeld een spreekbeurt moet houden.
De sociale fobie (SF) bij kinderen en adolescenten:
De sociale fobie wordt eigenlijk nooit gediagnosticeerd voor de leeftijd van 10 jaar. Daarna komt
deze stoornis wel veel vaker voor. De meest angstige situaties zijn:
1. Formele presentaties geven
2. Sociale interacties die niet gestructureerd zijn
Veel kinderen met SF hebben angst voor toetsen omdat ze bang zijn voor het oordeel van de
docent. Eten kan ook angstig zijn omdat mensen kritiek kunnen hebben op wat je eet en op je
etiquette.
Jongeren met SF ervaren veel problemen in hun sociaal-emotioneel functioneren. Vaak
worden sociale situaties vermeden, wat een voorbeeld is van negatieve reinforcement. Stel dat je
angstig bent om beoordeeld te worden op je dansen in de discotheek. Je gaat dan maar niet op
stap. Gevolg daarvan is dat je ook veel minder in contact komt met leeftijdsgenoten. Dit kan
gevolgen hebben voor het sociale functioneren:
60% van de kinderen/jongeren met SF heeft schoolse problemen
53% van de kinderen/jongeren met SF trekt zich sterk terug en/of heeft geen vrienden
27% van de kinderen/jongeren met SF heeft moeite met het doen van vrijetijdsbesteding
SF verhoogt zo het risico op depressie, sociale isolatie en eenzaamheid.
In veel gevallen gaat SF over. Toch zie je dat als er in de volwassenheid sprake is van
depressie of een andere angststoornis er wel een geschiedenis van SF is.
Etiologie:
De sociale fobie lijkt voor 50% erfelijk te zijn. Voornamelijk de temperamentsoort inhibitie
lijkt gevoelig te zijn voor SF. Kinderen die ‘inhibitief’ (zoals ik het nu maar even noem) neigen
zich terug te trekken in onbekende situaties. Ze hebben ook niet zo veel zin om nieuwe dingen of
mensen te ontdekken. Ong. 10-15% van de kinderen heeft een temperament met een hoge mate
van inhibitie.
SF wordt daarnaast ook bepaald door omgevingsfactoren en dat voornamelijk via
klassiek conditioneren en negatieve reinforcement. Een kind kan zichzelf aanleren dat een
spreekbeurt geven een beschamende bezigheid is en dat vervolgens gaan vermijden. 50% van de
kinderen kan duidelijk een moment noemen waardoor deze associatie is ontstaan.
Kinderen met SF hebben vaak ook ouders die zelf niet heel erg sociaal zijn. Angstige
ouders kunnen dit dan ook overdragen op hun kind. Dit kan op vijf manieren:
1. Meer controlerend zijn: kinderen leren niet zelf beslissingen maken en krijgen geen
autonomie. Ze hebben dan altijd hun ouders nodig (bij beslissingen)
2. Overbeschermend zijn: een kind leert dan dat deze situaties (bijvoorbeeld een feestje
dat tot diep in de nacht doorgaat) echt heel eng en gevaarlijk zijn
3. Vijandig en kritisch zijn: als het kind niet aan de eis voldoet, reageren ouders niet zo
leuk. Het kind leert dan dat het in een boze wereld leeft en dat als het fouten maakt niet
bij de ouders moet gaan aankloppen
4. Door angst te modelen: kinderen die bijvoorbeeld een lachend groepje jongeren zagen
als ‘pesters’, hadden vaker ook ouders die dit zo zagen. Deze ouders moedigden hun
kind vaak ook aan maar ver van dit groepje uit de buurt te blijven
Wat is angst?
Angst kan ‘gepast’ zijn, maar ook ongepast (maladaptive). Angst, en de emotionele, cognitieve en
fysiologische gevolgen, hebben we allemaal wel eens. Barlow definieert angst als: een complexe
staat van psychologische distress dat zich uit in emotionele, gedragsmatige, fysiologische en
cognitieve reacties op bedreigende stimuli.
Er wordt in de psychologie onderscheid gemaakt in twee vormen van angst:
1. Fear: fear is meer de gedragsmatige & fysiologische reactie op stimuli. Je kan
bijvoorbeeld gaan vluchten of een beetje licht in het hoofd worden bij deze vorm van
angst.
2. Worry: worry is de meer cognitieve reactie op een bedreiging. De persoon maakt zich
dan zorgen over meer ongeluk in de toekomst. Worry gaat vaak samen met ‘self-
statements’: hoe zal het tentamen gaan, wat moet ik aan bij de sollicitatie?
In de meeste gevallen is angst een nuttige emotie die je leert omgaan met bedreigingen en je
voorbereidt op eventuele bedreigingen in de toekomst.
Maladaptive anxiety verschilt op drie manieren van ‘gewone angst’:
Intensiteit: de angst is buitengewoon intens (zo bang zijn dat je een black-out krijgt
tijdens je mondeling)
Chroniciteit: zien continue, altijd, apen en beren (en niet bijvoorbeeld alleen voor een
lastig tentamen)
Mate van impairment: het verstoort de dagelijkse gang van zaken ( zo bang zijn voor een
sollicitatie dat je maar de baan blijft doen waar je niks aan vindt en ook niks mee
verdiend)
Angst in de ontwikkelingscontext:
Leeftijd Bronnen van angst die Symptomen die een stoornis De stoornis:
passen bij de ontwikkeling indiceren
0-6 Harde geluiden, verliezen van - -
mnd steun, plotselinge toenadering
6 mnd – Hoogte/diepte, onbekende Extreme paniek wanneer het kind Separatieangststoornis
3 jr voorwerpen, geluiden, ouder is dan 2 en gescheiden
vreemden, separatie van wordt. Niet kunnen slapen,
ouderfiguur, verlegenheid oppositioneel gedrag
4-5 jr Separatie van ouderfiguur, Vastklampen aan de ouders, Separatieangststoornis,
onweer, nacht, dieren huilen, woede, vermijden, bij specifieke fobie
ouders in bed kruipen stiekem,
bedplassen
6-8 jr Dieren, monsters, geesten, Vermijden, niet naar school Specifieke fobie
ziekte, natuurrampen, willen, extreme angst/paniek bij
ongelukken, school toetsen, slechte leerprestaties
9-12 jr School, falen bij prestaties, Uitstelgedrag, niet naar school Sociale fobie,
beoordeling door willen, slapeloosheid, gespannen gegeneraliseerde
leeftijdgenoten, vrienden zijn, sociaal terugtrekken, angststoornis
maken en houden hardnekkige bezorgdheid
13-18 jr Beoordeling door Tegenvallende leerprestaties, Sociale fobie,
leeftijdgenoten (geaccepteerd weinig trek hebben in eten, gegeneraliseerde
worden of niet), zorgen over depressie, geagiteerdheid, angststoornis,
cijfers, sportprestaties, middelenmisbruik, paniekstoornis,
relaties paniekaanvallen agorafobie
Zoals in de tabel ook naar voren komt, passen bepaalde angsten bij een bepaalde fase in de
ontwikkeling (angst voor vreemden bij 6-12 maanden, separatieangst 12-18). Deze angsten zijn
,nodig opdat het kind een bepaalde sociaal-emotionele taak zich meester kan maken. Er zijn
echter ook kinderen die een erg sterke angst hebben, of de angst behouden na de typische
leeftijd.
Zoals dit voor jonge kinderen geldt, geldt het ook voor pubers en adolescenten. Zij
hebben als ontwikkelingstaak competentie te ontwikkelen. Metacognitie helpt hen hierin. Echter
kan dit ook leiden tot onzekerheid over jezelf. Bij sommigen kan het nog verder uit de klauwen
lopen, dat het een stoornis wordt.
Angst bevindt zich op een continuüm! Je hebt normale angst en angsstoornissen, maar
ook een groot grijs gebied. Onderzoekers en clinici moeten uitvinden waar het grijze gebied
ophoudt.
Angststoornissen
Prevalentie & geassocieerde kenmerken:
Prevalentie:
15/20% van de kinderen ontwikkelt een angsstoornis voor de volwassenheid
Puntprevalentie: 5%
Komt meer bij adolescenten voor dan bij kids
Komt meer bij meisjes voor dan bij jongens, en dit verschil groeit van 1:2 naar 1:3
Er is sprake van maar een beetje homotypische continuïteit, maar veel heterotypische
continuïteit. Angststoornissen zijn hardnekkig door de tijd heen. Een onderzoek vond
dat...
25-30% van de kinderen na tien jaar nog dezelfde angsstoornis had
(homotypische continuïteit)
70% van de kinderen na 10 jaar een andere angst- of stemmingsstoornis had
(heterotypische continuïteit)
De sociale fobie komt het meest voor bij kinderen en adolescenten. Paniekstoornissen
zie je het minst vaak. Verder komen de specifieke fobie & de gegeneraliseerde
angststoornis vaker voor dan de separatieangsstoornis en agorafobie.
Onderzoekers denken dat angststoornissen negatieve gevolgen hebben voor de
ontwikkeling van kinderen en adolescenten. Er worden relaties gevonden met o.a.
depressie, middelenmisbruik, zelfmoordpogingen. Vnl. de paniekstoornis en chronic
worry zijn voorspellend.
Driedelige kwetsbaarheid: genen, opvoeding, ervaringen
1. Genen
Angststoornissen lijken voor 30-40% erfelijk bepaald. Het meest geassocieerde hersengebied is
het amygdo-cortical neural circuit. Dit netwerk in de hersenen bestaat uit twee belangrijke
hersengebieden, namelijk de amygdala & de ventromediale prefrontale cortex.
Amygdala: de amygdala is verantwoordelijk voor de aangeleerde responses op angst. Het
reguleert de vluchtreactie. In de amygdala is hyperactiviteit bij personen met
angststoornissen.
Ventromediale prefrontale cortex: moduleert angst & controleert gedrag. Hier is
onderactiviteit bij personen met angststoornissen.
Gevolg hiervan is dat de angst extremer is en het reguleren problematischer.
2. Opvoeding
Ouders die zelf angstig zijn ‘modelen’ dit
3. Ervaringen
Sociale en emotionele ervaringen kunnen een angststoornis ontwikkelen. Vnl. kinderen met een
moeilijk temperament lopen risico. Dit zijn dan vooral kinderen die hoog scoren op neuroticisme
(kwetsbaar voor negatieve invloeden/gevolgen) en/of op inhibitie (heel verlegen zijn). Trauma.
, Temperament & ervaringen samen beïnvloeden de sociaal-emotionele ontwikkeling. Een
kind dat erg verlegen is, speelt liever alleen en wordt als gevolg daarvan afgewezen door zijn
peers. Een warme, ondersteunende klas kan daarvoor beschermen.
Barlow ontwierp het triple vulnerability model met bovenstaande drie onderdelen.
Genetische en biologische factoren zorgen ervoor dat je ontvankelijk bent voor
‘angststoornissen’, vanwege je temperament. Gedeelde omgevingsfactoren (bijvoorbeeld
overbeschermende ouders) ontwikkelen deze ontvankelijkheid. Specifieke ervaringen bepalen
de aard van de angststoornis.
Angststoornissen in de kinder- en jeugdfase in de DSM V:
Er zijn binnen de DSM V zes angststoornissen, die allemaal op een ander moment in de
ontwikkeling optreden:
Vroege/midden van de Adolescentie/jongvolwassenheid: Late
kindertijd: kindertijd/adolescentie:
Separatieangststoornis Paniekstoornis Gegeneraliseerde
angststoornis
Specifieke fobie Agorafobie Gaat meer over worry en
lijkt daarom niet op de
andere angsstoornissen (fear
& panic)
Sociale fobie Komen vaak samen voor Is metacognitie voor nodig
Zijn fear disorders
In dit hoofdstuk wordt ook OCD besproken. Bij OCD zijn er hardnekkige gedachten & repetitieve
gedragingen/dwanggedachten. Ondanks dan OCD volgens de DSM V geen angststoornis is,
ervaren mensen met OCD dat wel vaak. Vaak hebben personen met OCD ook een historie van
angststoornissen of een comorbide angstprobleem.
Separatieangststoornis, specifieke fobie & sociale fobie
Deze fear disorders worden vaak gezien als ‘geconditioneerd’. Ondanks dat we niet precies
weten hoe ze ontstaan, vermoeden we een combinatie van genetisch-biologische risico’s en
specifieke leerervaringen. De stoornissen lijken te zijn verkregen via sociaal leren of klassiek
conditioneren en worden in stand gehouden door negatieve reinforcement (de angst weghalen).
a) Wat is de separatieangststoornis (SAS, engels SAD)?
Een excessieve angst gescheiden te worden van thuis / hechtingsfiguren. Ze zijn vaak bang dat er
ongelukken gebeuren als ze gescheiden worden. Bijvoorbeeld: ik word gekidnapt door monsters
of mijn ouders lopen verwondingen op tijdens het werk.
,Diagnostische criteria voor de SAS volgens DSM V:
A. De angst past niet bij het ontwikkelingsniveau en is overdreven. Dit uit zich in minimaal
3/8:
1. Steeds terugkerende heftige distress bij separatie
2. Hardnekkige en heftige zorgen om belangrijke figuren te verliezen of voor
leed dat hen kan worden aangedaan
3. Hardnekkige en heftige zorgen over dingen die zouden kunnen gebeuren
waardoor je iemand verliest
4. Niet weg willen omdat je dan gescheiden wordt
5. Hardnekkige fear om alleen thuis te zijn
6. Hardnekkig niet ergens anders willen slapen
7. Herhaalde nachtmerries over separatie
8. Herhaalde klachten over fysieke symptomen bij separatie (bv. overgeven)
B. De angst/het vermijden is hardnekkig. Bij kinderen minimaal 4 weken en bij
volwassenen en adolescenten min. 6 maand
C. Klinisch significante distress
D. Wordt niet verklaard door een andere stoornis, zoals ASS (uberhaupt niet tegen
verandering kunnen), agorafobie (niet naar buiten willen zonder de
vertrouwenspersoon), gegeneraliseerde angststoornis (angst voor pijn of ander leed aan
anderen)
Een bepaalde mate van separatieangst is erg nuttig bij jonge kinderen. Het zorgt ervoor dat
kinderen dicht bij ouders in de buurt blijven en werkt beschermend. Separatieangst ontwikkelt
zich typisch rond 6 maanden en piekt tussen 13-18 maanden. De angst neemt meestal weer af
tussen de leeftijd van 3 en 5 jaar.
Een zekere mate van separatieangst blijft ook wel in de basisschoolperiode...:
70% van de kinderen geeft aan soms angst te hebben wanneer het van de ouder wordt
gescheiden
15% zegt wel eens nachtmerries te hebben over separatie
15% van de kinderen houdt hardnekkige separatieangst
3-4% van de kinderen voldoet aan de diagnostische criteria
SAS verschilt van separatieangst in het algemeen vanwege de intensiteit, hardnekkigheid en de
impact op het functioneren.
SAS uit zich per leeftijd op verschillende manieren. Jonge kinderen (ong. 7 jaar) maken zich vaak
zorgen over fysieke pijn die hen of de ouders ten deel kan vallen, vaak op een
absurde/onwaarschijnlijke manier. Jonge kinderen kunnen school weigeren en daar ook heel
kwaad over worden. Ouders zien deze kinderen vaak als erg behoeftig. Het kind volgt de ouder
waar het maar gaat in het huis bijvoorbeeld, of is erg aanklampend.
Oudere kinderen (ong. 12 jaar) maken zich vaak zorgen over meer realistische dingen.
Vaak zijn hun angsten ook wat vager. ‘Something bad might happen’.
Adolescenten doorstaan de separatie vaak wel, alleen voelen dan wel veel angst of
verdriet. Ze kunnen ook bijvoorbeeld erg depressief worden, zich terugtrekken of fysieke
klachten krijgen (ziek worden).
SAS wordt geassocieerd met een zeer groot aantal stoornissen:
Comorbide specifieke fobie komt veel voor bij jonge kinderen, als ook ADHD en ODD.
Bij oudere kinderen komt SAS vaak samen voor met de gegeneraliseerde angststoornis,
sociale angststoornis, slaapproblemen (vnl. bedplassen en ‘sleep terrors’: dat je tijdens je
slaap ineens heel paniekerig wordt). OCD & stemmingsstoornissen komen minder vaak
voor dan andere angsstoornissen.
SAS ontstaat vaak rond de leeftijd van 7/9 jaar, vaak als reactie op een stressvolle gebeurtenis.
Vaak heeft deze gebeurtenis te maken met de beschikbaarheid van de belangrijke figuur. Experts
,zijn het nog oneens over het verloop van SAS. Vaak neemt de separatieangst vanzelf wel af (20-
25% van de SAS’ers voldeed na 18 mnd niet meer aan de criteria). Vaak blijven deze kinderen
wel terugtrekkend gedrag houden dat problemen kan veroorzaken in het gezin. In ongeveer
36% van de gevallen blijft de SAS tot in de adolescentie/volwassenheid bestaan.
SAS kan het risico vergroten op het in de toekomst krijgen van een andere angststoornis
(vnl. paniekstoornis).
Etiologie:
Bij SAS spelen genen een relatief kleine rol. De kwaliteit van de ouder-kindinteractie (vnl.
vroege hechting) is voornamelijk belangrijk bij ‘verlegen (inhibited) kinderen’. Het doel van
hechting is volgens Bowlby dat er veiligheid en bescherming aan het kind wordt geboden. Deze
gedragingen zijn evolutionair gezien uiterst nuttig.
Onveilige hechting is een factor die ervoor zorgt dat angstproblemen eerder zouden
kunnen ontstaan (to predispose). Sommige onderzoekers zien een onveilige hechting zelfs als
voorspellend. Het risico op een angststoornis is groter wanneer een onveilige hechting
samengaat met inhibitie. Het is dan ook niet bevorderlijk (voor het kind) als ouders niet
antwoorden op de bescherming en het comfort die het kind nodig heeft.
Onveilige hechting vergroot ook het risico op angststoornissen in de adolescentie. Er
werd zelfs een bepaald patroon ontdekt (onzeker-ambivalente hechting). Dit gebeurt wanneer
ouders er niet altijd voor het kind zijn. Het kind weet dan niet of de ouder veiligheid zal bieden
wanneer hij dat nodig heeft.
Aan de andere kant beschermen sensitieve en responsieve zorg voor angstproblemen.
Daarentegen kunnen ouders die zelf overbetrokken, controlerend of beschermend zijn,
angstproblemen uitlokken. Het kind wordt dan heel afwachtend en waakzaam. Deze manier van
opvoeden zie je veel bij moeders die zelf onveilig zijn gehecht.
LET OP: onveilig gehechte kinderen zijn wel gehecht, maar dan onveilig. Dit is wat anders
dan een wees die helemaal aan niemand gehecht is. Een onveilig gehecht kind heeft kort gezegd
gewoon minder vertrouwen in de veiligheid van de ouders.
b) Wat is een specifieke fobie?
De specifieke fobie is de meest voorkomende en niet behandelde angststoornis bij kinderen en
adolescenten. Het is een angst voor een duidelijk waarneembaar object/situatie. Dit kan heel
veel zijn, maar ruwweg zijn er 5 categorieën:
1. Dieren
2. Natuur (hoogte, storm, water)
3. Bloed, injectie, verwondingen, tandarts
4. Specifieke situaties: Afgesloten ruimten (claustrofobie), tunnels, liften, bruggen
5. Andere stimuli: Erytofobie, Emetofobie, slikfobie
Personen die een specifieke fobie hebben hebben gelijk nadat ze met ‘het object’ in aanraking
komen angstsymptomen, zoals...
Extreme paniek: snelle ademhaling, verhoogde hartslag, zweten, licht in het hoofd
Jonge kinderen gaan vaak huilen, worden kwaad, verstijven of klampen zich vast aan
iemand
Kinderen zien vaak nog niet in dat hun angst overdreven en onredelijk is, volwassenen wel. Vaak
is het redelijk gemakkelijk te zien (volgens Weis) of iemand buitenproportioneel angstig is.
,Diagnostische criteria van de specifieke fobie (DSM V):
A. aanhoudende overdreven angst voor een bepaald object of een bepaalde situatie
B. het fobische object/de fobische situatie levert bijna altijd direct angst op
C. het object/de situatie wordt zoveel mogelijk vermeden of doorstaan met heel veel angst
D. de angst is buitenproportioneel gezien het echte gevaar van het object of de situatie
E. de angst/het vermijden is hardnekkig: minimaal 6 maanden
F. klinisch significante distress
G. symptomen worden niet verklaard door een andere stoornis, zoals agorafobie, OCD,
PTSS, SAS of de sociale fobie
De diagnose specifieke fobie kan alleen worden gesteld als er sprake is van een verstoring van
het dagelijks functioneren en significante distress! Weis noemt het voorbeeld van een adolescent
die ‘bang’ is voor bloed en daarom niet naar een horrorfilm in de bioscoop wil, geen specifieke
fobie heeft. Een adolescent die later dokter wil worden maar dat door de specifieke fobie ‘niet
kan’, komt misschien wel/eerder in aanmerking voor de diagnose.
Specifieke fobieën komen bij 2-9% van de kinderen/adolescenten voor. Kinderen en
adolescenten zijn voornamelijk bang voor dieren of voor natuur. Situationele fobieën komen
minder voor, maar de fear of the dark zie je dan wel weer tamelijk veel bij jonge kinderen.
Fears zijn een reflectie van het niveau van cognitieve ontwikkeling. Jonge kinderen (8-9
jaar) zijn vaak bang voor concrete dingen, zoals dieren. Oudere kinderen zijn meer bang voor
pijn/injury (9-10 jaar, opkomst angst voor bloed/injecties). Adolescenten zijn meer bang voor
sociale interactie en prestaties.
De meeste fobieën komen veel meer voor bij meisjes dan bij jongens. De bloed-injectie-
letsel fobie komt bij jongens en meisjes evenveel voor.
Wanneer een kind met een fobisch iets wordt geconfronteerd, verandert het op drie
gebieden:
cognitie: ze zeggen negatieve dingen over zichzelf tegen zichzelf en maximaliseren de
ernst/het gevaar van de situatie: die hond gaat me bijten!
Fysiologisch: bijv. verhoogde hartslag
Gedrag: vluchten, paniek, vastklampen, geagiteerd
Een fobie blijft vaak 1-2 jaar bestaan en levert zonder behandeling veel distress op. Sommige
fobieën kunnen zich ontwikkelen tot andere angst- of stemmingstoornissen/somatische
klachten die tot in de volwassenheid blijven bestaan. Daarom moet er wel klinische aandacht
zijn voor fobieën volgens Weis.
Etiologie:
Genen lijken nauwelijks betrokken bij het ontwikkelen van fobieën. Mensen zouden wel een
algemene neiging tot angst kunnen ‘erven’, waardoor een fobie zou kunnen ontstaan. Echter bij
de bloed-injectie-letsel fobie lijken genen wél een rol te spelen. Het zou zo kunnen zijn dat de
vasovagale respons (de bloeddruk gaat plotseling heel snel omhoog en neemt ook plotseling
weer af) heel gevoelig is bij personen met deze fobie, waardoor ze flauwvallen. Uit onderzoek
blijkt dat deze fobie bij de ouders zeer sterk samenhangt met deze fobie bij hun kinderen, wat op
genen kan wijzen.
Het lijkt ook dat mensen met de bloed-injectie-letsel fobie anders omgaan met de fear
dan personen met een andere fobie. Mensen die bijvoorbeeld bang zijn voor een spin vertonen
reacties in de cingulate cortex en insula. Deze hersengebieden doen aan emotionele responses,
geheugen en leren. Dat deze hersengebieden geactiveerd worden is adaptief! Personen die de
bloed-injectie-letsel fobie hebben, reageren echter in een ander deel van de hersenen, namelijk
in de occipitopariëtale cortex en thalamus. Deze hersengebieden zijn juist verantwoordelijk
voor de visuele aandacht en het reguleren van de basis automatische reacties zoals ademhaling
en bloeddruk. Dit zou er ook voor kunnen zorgen dat deze mensen vaak flauwvallen.
,De meeste fobieën zijn voornamelijk aangeleerd via klassiek conditioneren.
Dit bewezen Watson en Rayner al in 1920 met het experiment ‘little Albert’. In
het begin was Albert niet bang voor de rat, maar wel voor het harde geluid.
Door maar lang genoeg de rat met de harde bel/klap te laten voorkomen, werd
little Albert ook bang voor de rat (associatie).
De mediane raphe nucleus lijkt voornamelijk belangrijk bij fobieën
die via klassiek conditioneren zijn aangeleerd. Dit heeft men ontdekt via het
rattenexperiment. Ratten werd via klassiek conditioneren een fobie aangeleerd
en bij een aantal ratten werd vervolgens dit hersengebied beschadigd. Gevolg:
deze ratten hadden geen fobie meer.
De raphe nucleus lijkt dus wel echt een rol te spelen. Bovendien staat
dit hersengebied in contact met de hippocampus die voor een gedeelte
verantwoordelijk is voor het onthouden van emotionele gebeurtenissen.
Een fobie kan ook via sociaal leren aangeleerd zijn. Een kind heeft dan een ander gezien die
ergens bang voor is of iets vermijdt. Bijvoorbeeld een kind met een ouder die hopeloos bang is
voor de tandarts en dat dus vermijdt, kan ook fobisch voor de tandarts worden.
Een derde manier om een fobie te krijgen is via informatie overdracht. Je ziet een hele enge
film over monsters en aliens (ofzo) en ontwikkelt fear of the dark.
Ondanks dat een kind een fobie kan ontwikkelen via sociaal leren of klassiek conditioneren,
houden deze ‘leermethoden’ de fobie niet in stand. Je zou namelijk verwachten dat als little
Albert zonder het harde geluid met de rat zou omgaan, de angst voor de rat weer weg zou gaan.
Of dat als het kind naar een tandarts gaat die heel aardig blijkt te zijn, niet meer bang voor ‘m is.
Waarom zijn fobieën dan toch zo hardnekkig? Omdat ze ontstaan via klassiek
conditioneren en sociaal leren, maar in stand worden gehouden door operante conditionering:
de negatieve reinforcement. Little Albert ontwijkt de rat en leert dat de angst dan afneemt. Hij
leert dat vermijden ‘dus’ helpt. Niet naar de tandarts gaan is daarvan ook een voorbeeld. Men
noemt dit de twee factoren theorie van angst.
Hoe effectief vermijden ook is op korte termijn, op lange termijn werkt het averechts.
Door vermijden leert iemand niet hoe je met angst moet omgaan.
c) Wat is de sociale fobie?
Angst voor een of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren en mogelijk kritisch
beoordeeld wordt door anderen.
Diagnostische criteria van de sociale fobie:
A. Angst voor een of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren en mogelijk
kritisch beoordeeld wordt door anderen. Dit kan in interactie zijn of bij iets moeten doen
voor anderen (presentatie), maar ook wanneer je geobserveerd kan worden (bv. met
eten). Bij kinderen moet dit zijn in settingen met peers.
B. De persoon is er bang voor dat hij/zij iets zal doen waardoor anderen hem/haar negatief
zullen beoordelen (dat je je schaamt, of door anderen wordt afgewezen).
C. Deze sociale situaties leveren vrijwel altijd angst of fear op. Bij kinderen kan deze angst
zich ook uiten in huilen, kwaad worden, verstijven, vastklampen of dichtklappen
D. De situaties worden vermeden of met heel erg veel angst doorstaan
E. De angst is buitenproportioneel gezien de sociale situatie en context
F. De angst of het vermijdingsgedrag is hardnekkig: minimaal 6 maanden
G. Klinisch significante distress
H. De angst of het vermijdingsgedrag is niet toe te schrijven aan het gebruik van een
bepaald middel
I. Wordt niet verklaard door de paniekstoornis of ASS
, J. Als er sprake is van een andere medische conditie, bijvoorbeeld obesitas, moet de sociale
fobie daar duidelijk los van staan of gezien die medische conditie nog
buitenproportioneel zijn
SPECIFY IF: performance only → dan is er alleen angst bij het publiekelijk spreken
Net zoals bij de specifieke fobie, ervaren mensen met deze angststoornis ook direct angst.
Mensen zijn bang dat anderen hun dom en stom vinden, of dat anderen zien dat ze bang zijn (bv.
trillen en zweten). Als ze verplicht toch ergens moeten zijn, ervaren ze vaak heel veel stress.
De DSM V biedt de mogelijk te speciferen bij performance only. De persoon is dan alleen
extreem angstig wanneer hij bijvoorbeeld een spreekbeurt moet houden.
De sociale fobie (SF) bij kinderen en adolescenten:
De sociale fobie wordt eigenlijk nooit gediagnosticeerd voor de leeftijd van 10 jaar. Daarna komt
deze stoornis wel veel vaker voor. De meest angstige situaties zijn:
1. Formele presentaties geven
2. Sociale interacties die niet gestructureerd zijn
Veel kinderen met SF hebben angst voor toetsen omdat ze bang zijn voor het oordeel van de
docent. Eten kan ook angstig zijn omdat mensen kritiek kunnen hebben op wat je eet en op je
etiquette.
Jongeren met SF ervaren veel problemen in hun sociaal-emotioneel functioneren. Vaak
worden sociale situaties vermeden, wat een voorbeeld is van negatieve reinforcement. Stel dat je
angstig bent om beoordeeld te worden op je dansen in de discotheek. Je gaat dan maar niet op
stap. Gevolg daarvan is dat je ook veel minder in contact komt met leeftijdsgenoten. Dit kan
gevolgen hebben voor het sociale functioneren:
60% van de kinderen/jongeren met SF heeft schoolse problemen
53% van de kinderen/jongeren met SF trekt zich sterk terug en/of heeft geen vrienden
27% van de kinderen/jongeren met SF heeft moeite met het doen van vrijetijdsbesteding
SF verhoogt zo het risico op depressie, sociale isolatie en eenzaamheid.
In veel gevallen gaat SF over. Toch zie je dat als er in de volwassenheid sprake is van
depressie of een andere angststoornis er wel een geschiedenis van SF is.
Etiologie:
De sociale fobie lijkt voor 50% erfelijk te zijn. Voornamelijk de temperamentsoort inhibitie
lijkt gevoelig te zijn voor SF. Kinderen die ‘inhibitief’ (zoals ik het nu maar even noem) neigen
zich terug te trekken in onbekende situaties. Ze hebben ook niet zo veel zin om nieuwe dingen of
mensen te ontdekken. Ong. 10-15% van de kinderen heeft een temperament met een hoge mate
van inhibitie.
SF wordt daarnaast ook bepaald door omgevingsfactoren en dat voornamelijk via
klassiek conditioneren en negatieve reinforcement. Een kind kan zichzelf aanleren dat een
spreekbeurt geven een beschamende bezigheid is en dat vervolgens gaan vermijden. 50% van de
kinderen kan duidelijk een moment noemen waardoor deze associatie is ontstaan.
Kinderen met SF hebben vaak ook ouders die zelf niet heel erg sociaal zijn. Angstige
ouders kunnen dit dan ook overdragen op hun kind. Dit kan op vijf manieren:
1. Meer controlerend zijn: kinderen leren niet zelf beslissingen maken en krijgen geen
autonomie. Ze hebben dan altijd hun ouders nodig (bij beslissingen)
2. Overbeschermend zijn: een kind leert dan dat deze situaties (bijvoorbeeld een feestje
dat tot diep in de nacht doorgaat) echt heel eng en gevaarlijk zijn
3. Vijandig en kritisch zijn: als het kind niet aan de eis voldoet, reageren ouders niet zo
leuk. Het kind leert dan dat het in een boze wereld leeft en dat als het fouten maakt niet
bij de ouders moet gaan aankloppen
4. Door angst te modelen: kinderen die bijvoorbeeld een lachend groepje jongeren zagen
als ‘pesters’, hadden vaker ook ouders die dit zo zagen. Deze ouders moedigden hun
kind vaak ook aan maar ver van dit groepje uit de buurt te blijven
