Geneeskunde 3
Cluster Abdomen
Casus 3.2.1. Algemene chirurgie
Leerdoel 1: pijn in de rechter bovenbuik
CHOLECYSTOLITHIASIS
Anatomie:
De galblaas ligt direct op de facies visceralis van de lever in de fossa vesicae biliaris. De ductus
choledochus loopt achter het duodenum om richting het caput pancreatis en doorboort dit → vaak
vormt het later ook een geheel met de ductus pancreaticus waarna ze dan gezamenlijk uitmonden bij
de papilla duodeni major in het pars descendens van het duodenum.
Driehoek van Calot →
- A. cystica
- Ductus cystica
- Ductus hepaticus communis
Over alle structuren heen loopt het lig.
Hepatoduodenale dat hier is opengemaakt
waardoor de vena portica hepatis, arteria hepatica
portica en de ductus choledochus vrij zichtbaar
worden.
Normaal hangt de galblaas ook omlaag langs de
laterale zijde van de lever. Hier is de lever omhoog
getild naar rechts en daardoor is de driehoek van
Calot.
, Geneeskunde 3
Cluster Abdomen
- Ductus pancreaticus accessorius → papilla duodeni minor
- Ductus pancreaticus en de ductus choledochus → papilla duodeni major → Papilla Vateri
Het ziektebeeld:
Choledocytolithiasis, ook wel galstenen genoemd, is een ophoping van galvloeistof in de galblaas. Op
jongere leeftijd heeft slecht 6 tot 9% galstenen, waarvan een groot deel asymptomatisch is, maar
naarmate de leeftijd stijgt neemt ook de incidentie toe en daarbij ook eventuele complicaties. Bij een
leeftijd van 80 jaar heeft minstens 30% al galstenen, maar dat hoeft lang niet altijd tot klachten te
leiden → bij 10 mensen een echo maakt geeft bij 6 mensen ongeveer een galsteen zichtbaar. Een
galsteen met symptomen kan leiden tot complicaties als cholecystitis, cholangitis, pancreatitis en
choledocholithiasis. Eventuele behandelingen zijn meestal niet geïndiceerd tenzij een patiënt
complicaties gaat vertonen en in zo’n geval wordt er meestal operatief behandeld.
Epidemiologie → Galstenen komen voor in ongeveer 15% van de volwassen populatie, waarvan het
vaker bij vrouwen voorkomt. Van deze mensen is echter 80% asymptomatisch en ontwikkelt
ongeveer 20% van die groep binnen 15 jaar symptomen. Het komt het meeste voor in ontwikkelde
en westerse landen en veel minder in Aziatische en Afrikaanse landen. Dit heeft waarschijnlijk te
maken met het dieet dat wordt gevolgd op desbetreffende plekken. Een tot twee procent van de
mensen ontwikkelen jaarlijks echter wel pijn in de galblaas die zich kunnen doorzetten naar
complicaties.
Risicofactoren:
- Europese/westerse etniciteit, Aziatische etniciteit
- Leeftijd
- Geslacht en vrouwelijke geslachtshormonen
- Obesitas
- Dyslipidemie
- DM
- Metabool syndroom
- Snel afvallen
, Geneeskunde 3
Cluster Abdomen
- Dieet
- Familiegeschiedenis
- Chronische ziektes o.a. darm en leverziektes
Een regel die wel eens in het Engels wordt gebruikt is de 5F-regel. Dit staat voor fair (blank), fat,
female, fertile and forty.
Pathofysiologie → Er zijn twee soorten galstenen die zich
kunnen vormen, pigmentstenen (<20% cholesterol) en
cholesterolstenen (>50% cholesterol), maar soms kan een
combinatie van de twee ook ontstaan.
1. Cholesterolstenen
Cholesterolstenen ontstaan door een aantal factoren.
Cholesterol in de gal kan neerslaan als bepaalde condities
van toepassing zijn. Cholesterol wordt normaal gesproken
vloeibaar gehouden door ‘zepen’. Dit zijn wateroplosbare
galzouten of niet-water oplosbare lecithinen. Wanneer de
hoeveelheid cholesterol zodanig veel is dat het niet meer
opgelost kan blijven kunnen het cholesterol monohydraat
kristallen vormen die kunnen neerslaan in de galblaas.
Daarnaast moet er hypomotiliteit van de galblaas zijn, er
moet versnelde nucleatie (vorming van kristallen)
plaatsvinden en als laatste moet er overproductie van mucus
in de galblaas zijn die eventuele kristallen erin vast kan
houden. Wanneer deze condities allemaal aanwezig zijn
kunnen zich cholesterolkristallen vormen.
2. Pigmentstenen
Pigmentstenen ontstaan wanneer er een complexe mix is
van onoplosbare calciumzouten van ongeconjugeerd
bilirubine samen met anorganische calciumzouten. De
condities die dit mogelijk maken zijn ziektes waarbij
chronische hemolyse plaatsvindt (overproductie van
bilirubine), er een dysfunctionele ileus aanwezig is (hier
wordt namelijk de bilirubine uitgescheiden) of een infectie in de galwegen (verhoogde toevoer van
bilirubine, vanwege deconjugatie van bilirubine door bacteriële enzymen). De stenen worden verder
onderverdeeld in zwarte en bruine stenen welke staan voor hemolytisch respectievelijk infectieus
gerelateerde stenen.
, Geneeskunde 3
Cluster Abdomen
Klinische presentatie → De meeste patiënten zijn asymptomatisch. Echter een symptomatische
patiënt presenteert zich klassiek met koliekpijn op de plaats van de galblaas (bovenbuik) welke
stekend en hevig kan aanvoelen. Dit symptoom zal weer verdwijnen wanneer de steen uit de
opening van een gang terugvalt. Vaak worden de symptomen bij een patiënt erger na het eten van
een vette maaltijd. De patiënt heeft in acute gevallen ook bewegingsdrang en kan niet stil blijven
zitten.
Cholecystitis kan zich ontwikkelen bij langdurig onbehandelde patiënten met extra bijkomende pijn
en koorts. Extremere bijwerkingen kunnen ontwikkelingen van carcinoma, perforatie van de galblaas,
cholangitis of obstructie van de galgang of pancreasblokkade zijn.
In zeldzame gevallen kan een galsteen doordringen in de dunne darm wat voor obstructie kan
zorgen. Dit laatste kan ook zorgen voor symptomen van geelzucht (let dan vooral op ogen). Bij een
ontsteking of infectie zal een patiënt zich ook presenteren met een defense musculaire vanwege
geprikkeld peritoneum.
Diagnostiek → Vaak worden er labwaarden gebruikt zoals PTT, lipase, totaal bilirubine, urine
analyses en nog andere waarden die van toevoeging kunnen zijn. In bijna alle gevallen wordt
echografie gebruikt als gouden standaard. De test is hoog sensitief en specifiek (84% resp. 99%). In
aangewezen gevallen kan ook radiografie, CT of MRI worden gebruikt alleen is dit duurder en is
echografie bijna net zo gevoelig.
Differentiaal diagnoses zijn onder andere:
- Acute pancreatitis
- Appendicitis
- Galweglijden
- GERD
- Hepatitis
- Carcinomen
- Peptische ulcers
Behandeling → Afhankelijk van de ernst wordt er een behandeloptie gekozen. In de meeste gevallen
van asymptomatisch galsteenlijden wordt er in eerste instantie advies gegeven over eventuele
aanvallen en wat te doen in zulke gevallen. NSAID’s als eerstelijns pijnbestrijding en eventuele
hogere dosissen als de eerste dosis onvoldoende werkt. Levenstijladviezen, zeker ook dieetadviezen,
worden gegeven zodat de patiënt weer een tijd onderweg kan. Tegenwoordig is electieve
laparoscopische cholecystectomie (verwijderen van de galblaas) de aangewezen behandeling
aangezien de meeste mensen meer last hebben van de galblaas dan dat het nut heeft om het te
houden in zo’n geval.
Cluster Abdomen
Casus 3.2.1. Algemene chirurgie
Leerdoel 1: pijn in de rechter bovenbuik
CHOLECYSTOLITHIASIS
Anatomie:
De galblaas ligt direct op de facies visceralis van de lever in de fossa vesicae biliaris. De ductus
choledochus loopt achter het duodenum om richting het caput pancreatis en doorboort dit → vaak
vormt het later ook een geheel met de ductus pancreaticus waarna ze dan gezamenlijk uitmonden bij
de papilla duodeni major in het pars descendens van het duodenum.
Driehoek van Calot →
- A. cystica
- Ductus cystica
- Ductus hepaticus communis
Over alle structuren heen loopt het lig.
Hepatoduodenale dat hier is opengemaakt
waardoor de vena portica hepatis, arteria hepatica
portica en de ductus choledochus vrij zichtbaar
worden.
Normaal hangt de galblaas ook omlaag langs de
laterale zijde van de lever. Hier is de lever omhoog
getild naar rechts en daardoor is de driehoek van
Calot.
, Geneeskunde 3
Cluster Abdomen
- Ductus pancreaticus accessorius → papilla duodeni minor
- Ductus pancreaticus en de ductus choledochus → papilla duodeni major → Papilla Vateri
Het ziektebeeld:
Choledocytolithiasis, ook wel galstenen genoemd, is een ophoping van galvloeistof in de galblaas. Op
jongere leeftijd heeft slecht 6 tot 9% galstenen, waarvan een groot deel asymptomatisch is, maar
naarmate de leeftijd stijgt neemt ook de incidentie toe en daarbij ook eventuele complicaties. Bij een
leeftijd van 80 jaar heeft minstens 30% al galstenen, maar dat hoeft lang niet altijd tot klachten te
leiden → bij 10 mensen een echo maakt geeft bij 6 mensen ongeveer een galsteen zichtbaar. Een
galsteen met symptomen kan leiden tot complicaties als cholecystitis, cholangitis, pancreatitis en
choledocholithiasis. Eventuele behandelingen zijn meestal niet geïndiceerd tenzij een patiënt
complicaties gaat vertonen en in zo’n geval wordt er meestal operatief behandeld.
Epidemiologie → Galstenen komen voor in ongeveer 15% van de volwassen populatie, waarvan het
vaker bij vrouwen voorkomt. Van deze mensen is echter 80% asymptomatisch en ontwikkelt
ongeveer 20% van die groep binnen 15 jaar symptomen. Het komt het meeste voor in ontwikkelde
en westerse landen en veel minder in Aziatische en Afrikaanse landen. Dit heeft waarschijnlijk te
maken met het dieet dat wordt gevolgd op desbetreffende plekken. Een tot twee procent van de
mensen ontwikkelen jaarlijks echter wel pijn in de galblaas die zich kunnen doorzetten naar
complicaties.
Risicofactoren:
- Europese/westerse etniciteit, Aziatische etniciteit
- Leeftijd
- Geslacht en vrouwelijke geslachtshormonen
- Obesitas
- Dyslipidemie
- DM
- Metabool syndroom
- Snel afvallen
, Geneeskunde 3
Cluster Abdomen
- Dieet
- Familiegeschiedenis
- Chronische ziektes o.a. darm en leverziektes
Een regel die wel eens in het Engels wordt gebruikt is de 5F-regel. Dit staat voor fair (blank), fat,
female, fertile and forty.
Pathofysiologie → Er zijn twee soorten galstenen die zich
kunnen vormen, pigmentstenen (<20% cholesterol) en
cholesterolstenen (>50% cholesterol), maar soms kan een
combinatie van de twee ook ontstaan.
1. Cholesterolstenen
Cholesterolstenen ontstaan door een aantal factoren.
Cholesterol in de gal kan neerslaan als bepaalde condities
van toepassing zijn. Cholesterol wordt normaal gesproken
vloeibaar gehouden door ‘zepen’. Dit zijn wateroplosbare
galzouten of niet-water oplosbare lecithinen. Wanneer de
hoeveelheid cholesterol zodanig veel is dat het niet meer
opgelost kan blijven kunnen het cholesterol monohydraat
kristallen vormen die kunnen neerslaan in de galblaas.
Daarnaast moet er hypomotiliteit van de galblaas zijn, er
moet versnelde nucleatie (vorming van kristallen)
plaatsvinden en als laatste moet er overproductie van mucus
in de galblaas zijn die eventuele kristallen erin vast kan
houden. Wanneer deze condities allemaal aanwezig zijn
kunnen zich cholesterolkristallen vormen.
2. Pigmentstenen
Pigmentstenen ontstaan wanneer er een complexe mix is
van onoplosbare calciumzouten van ongeconjugeerd
bilirubine samen met anorganische calciumzouten. De
condities die dit mogelijk maken zijn ziektes waarbij
chronische hemolyse plaatsvindt (overproductie van
bilirubine), er een dysfunctionele ileus aanwezig is (hier
wordt namelijk de bilirubine uitgescheiden) of een infectie in de galwegen (verhoogde toevoer van
bilirubine, vanwege deconjugatie van bilirubine door bacteriële enzymen). De stenen worden verder
onderverdeeld in zwarte en bruine stenen welke staan voor hemolytisch respectievelijk infectieus
gerelateerde stenen.
, Geneeskunde 3
Cluster Abdomen
Klinische presentatie → De meeste patiënten zijn asymptomatisch. Echter een symptomatische
patiënt presenteert zich klassiek met koliekpijn op de plaats van de galblaas (bovenbuik) welke
stekend en hevig kan aanvoelen. Dit symptoom zal weer verdwijnen wanneer de steen uit de
opening van een gang terugvalt. Vaak worden de symptomen bij een patiënt erger na het eten van
een vette maaltijd. De patiënt heeft in acute gevallen ook bewegingsdrang en kan niet stil blijven
zitten.
Cholecystitis kan zich ontwikkelen bij langdurig onbehandelde patiënten met extra bijkomende pijn
en koorts. Extremere bijwerkingen kunnen ontwikkelingen van carcinoma, perforatie van de galblaas,
cholangitis of obstructie van de galgang of pancreasblokkade zijn.
In zeldzame gevallen kan een galsteen doordringen in de dunne darm wat voor obstructie kan
zorgen. Dit laatste kan ook zorgen voor symptomen van geelzucht (let dan vooral op ogen). Bij een
ontsteking of infectie zal een patiënt zich ook presenteren met een defense musculaire vanwege
geprikkeld peritoneum.
Diagnostiek → Vaak worden er labwaarden gebruikt zoals PTT, lipase, totaal bilirubine, urine
analyses en nog andere waarden die van toevoeging kunnen zijn. In bijna alle gevallen wordt
echografie gebruikt als gouden standaard. De test is hoog sensitief en specifiek (84% resp. 99%). In
aangewezen gevallen kan ook radiografie, CT of MRI worden gebruikt alleen is dit duurder en is
echografie bijna net zo gevoelig.
Differentiaal diagnoses zijn onder andere:
- Acute pancreatitis
- Appendicitis
- Galweglijden
- GERD
- Hepatitis
- Carcinomen
- Peptische ulcers
Behandeling → Afhankelijk van de ernst wordt er een behandeloptie gekozen. In de meeste gevallen
van asymptomatisch galsteenlijden wordt er in eerste instantie advies gegeven over eventuele
aanvallen en wat te doen in zulke gevallen. NSAID’s als eerstelijns pijnbestrijding en eventuele
hogere dosissen als de eerste dosis onvoldoende werkt. Levenstijladviezen, zeker ook dieetadviezen,
worden gegeven zodat de patiënt weer een tijd onderweg kan. Tegenwoordig is electieve
laparoscopische cholecystectomie (verwijderen van de galblaas) de aangewezen behandeling
aangezien de meeste mensen meer last hebben van de galblaas dan dat het nut heeft om het te
houden in zo’n geval.
