PORTFOLIO
Naam
Praktijkleren 2
GVE-2.PL2-17
Naam examinator
Studentnummer
Klascode
Inleverdatum
5943 woorden
Bron afbeelding; Schematisch overzicht van het zorgproces binnen de organisaties, 2018
,Voorwoord
De casus die ik heb gebruikt is van mijn derdejaars-stage op een neurologische geriatrische
revalidatie afdeling. Eind september 2020 is de patiënt opgenomen geweest, daarom heb ik groot
deel van de gegevens niet meer waardoor het verslag deels fictief is ingevuld. Voor mijn opdracht
heb ik deze casus gekozen omdat ik destijds eerstverantwoordelijk verpleegkundigen was en de
patiënt goed kende. Dit betekent dat ik de opname had geregeld, het aanspreekpunt was voor de
naasten en het verpleegproces bijhield.
Helaas verliep de revalidatie moeizaam en heeft de patiënt tijdens opname een infectie gekregen
waardoor opname in ziekenhuis noodzakelijk was en daar is overleden. De patiënt is tot begin
november op de afdeling opgenomen geweest.
Inhoudsopgave
1 Casusbeschrijving................................................................................................................................4
2 Anamnese............................................................................................................................................5
2.1 Gezondheidspatronen van Gordon...............................................................................................5
2.2 Aanvullende gegevens met screeningsinstrumenten...................................................................6
2.3 Inschatting verpleegproblemen....................................................................................................8
2.4 Shared decision making................................................................................................................8
2.5 Prioritering....................................................................................................................................9
2.6 Zorgtraject....................................................................................................................................9
3 Diagnose............................................................................................................................................11
3.1 Anatomie en functies..................................................................................................................11
3.2 Externe en persoonlijke factoren................................................................................................11
3.3 Activiteiten en participatie.........................................................................................................13
3.4 Verpleegkundige diagnose..........................................................................................................14
4 Resultaat............................................................................................................................................16
4.1 Ondervoeding.............................................................................................................................16
4.2 Verstoorde slaap.........................................................................................................................16
4.3 Zelfzorgtekortsyndroom.............................................................................................................16
5 Interventie.........................................................................................................................................17
5.1 Ondervoeding.............................................................................................................................17
5.2 Verstoorde slaap.........................................................................................................................17
5.3 Zelfzorgtekortsyndroom.............................................................................................................18
6 Evaluatie............................................................................................................................................19
6.1 Overdracht..................................................................................................................................19
6.2 Advies.........................................................................................................................................20
Bibliografie...........................................................................................................................................21
1
,Bijlagen.................................................................................................................................................28
Bijlage 1; Vragenformulier GORDON................................................................................................28
Bijlage 2; Uitwerking anamnese.......................................................................................................31
Bijlage 3; Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care....................................34
Bijlage 4; Intake valrisico..................................................................................................................35
Bijlage 5; Valrisico-inventarisatie......................................................................................................36
Bijlage 6; Barthell Index....................................................................................................................38
Bijlage 7.;Pittsburgh Sleep Quality Assessment................................................................................40
Bijlage 8; Delirium Observatie Screening Schaal...............................................................................41
Bijlage 9; Doloplus schaal-2..............................................................................................................42
Bijlage 10; Neuropsychiatrische vragenlijst......................................................................................44
Bijlage 11; Beheer Eigen Medicatie..................................................................................................47
Bijlage 12; SF-12...............................................................................................................................50
1 Casusbeschrijving...........................................................................................................................4
2 Anamnese.......................................................................................................................................5
2.1 Gezondheidspatronen van Gordon........................................................................................5
2.2 Aanvullende gegevens met screeningsinstrumenten.............................................................6
2.3 Inschatting verpleegproblemen..............................................................................................8
2.4 Shared decision making..........................................................................................................8
2.5 Prioritering..............................................................................................................................9
2.6 Zorgtraject..............................................................................................................................9
3 Diagnose.......................................................................................................................................11
3.1 Anatomie en functies............................................................................................................11
3.2 Externe en persoonlijke factoren..........................................................................................11
3.3 Activiteiten en participatie...................................................................................................13
3.4 Verpleegkundige diagnose...................................................................................................14
4 Resultaat.......................................................................................................................................16
4.1 Ondervoeding.......................................................................................................................16
4.2 Verstoorde slaap...................................................................................................................16
4.3 Zelfzorgtekortsyndroom.......................................................................................................16
5 Interventie....................................................................................................................................17
5.1 Ondervoeding.......................................................................................................................17
5.2 Verstoorde slaap...................................................................................................................17
5.3 Zelfzorgtekortsyndroom.......................................................................................................18
6 Evaluatie.......................................................................................................................................19
6.1 Overdracht............................................................................................................................19
2
, 6.2 Advies...................................................................................................................................20
Bibliografie...........................................................................................................................................21
Bijlagen.................................................................................................................................................28
Bijlage 1; Vragenformulier GORDON................................................................................................28
Bijlage 2; Uitwerking anamnese.......................................................................................................31
Bijlage 3; Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care....................................34
Bijlage 4; Intake valrisico..................................................................................................................35
Bijlage 5; Valrisico-inventarisatie......................................................................................................36
Bijlage 6; Barthell Index....................................................................................................................38
Bijlage 7.;Pittsburgh Sleep Quality Assessment................................................................................40
Bijlage 8; Delirium Observatie Screening Schaal...............................................................................41
Bijlage 9; Doloplus schaal-2..............................................................................................................42
Bijlage 10; Neuropsychiatrische vragenlijst......................................................................................44
Bijlage 11; Beheer Eigen Medicatie..................................................................................................47
Bijlage 12; SF-12...............................................................................................................................50
3
,1 Casusbeschrijving
Deze casus gaat over meneer A (gefingeerde naam). Meneer A is 79 jaar (1942) en woont samen met
zijn echtgenote mevrouw A in een eengezinswoning. Meneer A is sinds 2010 bekend met de ziekte
van Parkinson en sinds 2012 met Diabetes Mellitus type II. Daarbij heeft meneer A vanaf zijn 32 e de
diagnose ziekte van Crohn.
Mevrouw A is 76 jaar en heeft hartproblemen. Het huis is grotendeels aangepast met onder andere
een tillift en wandbeugels. Meneer A loopt met een rollator en kreeg thuiszorg voor maandelijks
vierpunts dagcurve en twee keer in de week douchen. Huishoudelijk hulp komt één keer in de week
en boodschappen regelt echtgenote of de kinderen.
Meneer en mevrouw A hebben samen twee dochters die getrouwd zijn en drie kleinkinderen. Eén
dochter werkt bij een huisartsenpraktijk als doktersassistent. Contact met kinderen is goed. Verder is
Meneer A aangesloten bij de patiëntenorganisatie ‘Crohn en Colitis Nederland’.
Meneer A is werkzaam geweest al korporaal bij de Koninklijke Landmacht. Hij is van 1979 tot en met
1982 uitgezonden voor de VN-vredesmissie in Libanon tijdens de Libanese Burgeroorlog die duurde
van 1975 tot en met 1990. Op 4 augustus 2020 was er in de haven van Beiroet een explosie. Meneer
A lag op dat moment in het ziekenhuis op de afdeling neurologie met opnamereden: ‘delier door
pneumonie waarvoor antibioticakuur’. Meneer A zag het nieuws over Beiroet op de televisie wat
aanleiding gaf tot een psychose. Na de laatste gift kreeg meneer indicatie voor geriatrische
revalidatie.
4
, 2 Anamnese
Ik heb gekozen om de gezondheidspatronen van Gordon te gebruiken voor de anamnese. Pluspunt is
dat Gordon bij veel professionals bekend is en het sluit goed aan bij de domeinen van de NANDA
(Bakker & Van den Brink, 2016).
2.1 Gezondheidspatronen van Gordon
Het formulier dat als leidraad gebruikt werd voor het invullen van de anamnese is te zien bij het
kopje ‘bijlage 1’. In ‘bijlage 2’ is de volledige uitwerking van de anamnese te vinden. In onderstaande
tekst heb ik alleen de belangrijkste informatie over de problemen vermeld.
Patroon van Gezondheidsbeleving en instandhouding
Op dit moment voelt meneer A zich vooral verward en vermoeid. Lichamelijk vindt meneer A zich
achteruitgaan en wilt dit tijdens de revalidatie oppakken.
Meneer A heeft in totaal veertien dagen in het ziekenhuis op de neurologie gelegen. Meneer A kwam
binnen na een val met algehele malaise en delirant gedrag sinds vier dagen. Is mogelijk naar
aanleiding van delier gevallen. In het ziekenhuis bleek op dag twee dat meneer een pneumonie had
en is gestart met antibiotica intraveneus voor vijf dagen. Tijdens verblijf in het ziekenhuis heeft
meneer A een verblijfskatheter gekregen, bij overplaatsing heeft meneer deze nog. Op dag zes van
de ziekenhuisopname was de explosie in Beiroet en is meneer in een psychose geraakt. Hierdoor kon
meneer niet naar huis en is indicatie gesteld voor revalidatie. Tijdens opname vertoonde meneer
claimend gedrag en op momenten emotioneel.
Begin 2020 is meneer opgenomen naar aanleiding van te lage suikerwaarde, mogelijk door verkeerde
hoeveelheid insuline. Binnen twaalf maanden is meneer ongeveer vier keer gevallen zonder ernstige
verwondingen
Voedings- en stofwisselingpatroon
Meneer is in drie weken tien kilogram afgevallen. Voor opname was BMI 25,4 en woog meneer 65
kilogram. Op dit moment weegt meneer 55 kilogram en is BMI 21,5.
Meneer A heeft geen dieet maar door de diagnose diabetes mellitus type II lette meneer wel op de
suikers. Meneer A gaf aan minder eetlust te hebben en at tijdens ziekenhuisopname minder goed
dan gewoonlijk. Door de Parkinson heeft meneer last van overmatig sputum, het lukt meneer niet
om dit goed weg te slikken waardoor het uit de mond stroomt.
Meneer A heeft niet-wegdrukbare rode plekken op de stuit, deze worden ingesmeerd met Aldanex.
Daarbij heeft meneer A op momenten last van overmatig zweten
Uitscheidingspatroon
Bij overplaatsing had meneer een verblijfskatheter, indicatie was retentie. Meneer heeft al bijna 50
jaar de ziekte van Crohn. Ontlasting is wisselend geobstipeerd en diarree, soms incontinent.
Activiteitenpatroon
Thuis liep meneer dagelijks een rondje in de tuin met rollator. Meer beweging is niet haalbaar en
vind meneer niet nodig. Bewegen gaat door de Parkinson moeizaam. Het gaat trager en meneer kan
de rug en nek niet meer goed bewegen.
5
Naam
Praktijkleren 2
GVE-2.PL2-17
Naam examinator
Studentnummer
Klascode
Inleverdatum
5943 woorden
Bron afbeelding; Schematisch overzicht van het zorgproces binnen de organisaties, 2018
,Voorwoord
De casus die ik heb gebruikt is van mijn derdejaars-stage op een neurologische geriatrische
revalidatie afdeling. Eind september 2020 is de patiënt opgenomen geweest, daarom heb ik groot
deel van de gegevens niet meer waardoor het verslag deels fictief is ingevuld. Voor mijn opdracht
heb ik deze casus gekozen omdat ik destijds eerstverantwoordelijk verpleegkundigen was en de
patiënt goed kende. Dit betekent dat ik de opname had geregeld, het aanspreekpunt was voor de
naasten en het verpleegproces bijhield.
Helaas verliep de revalidatie moeizaam en heeft de patiënt tijdens opname een infectie gekregen
waardoor opname in ziekenhuis noodzakelijk was en daar is overleden. De patiënt is tot begin
november op de afdeling opgenomen geweest.
Inhoudsopgave
1 Casusbeschrijving................................................................................................................................4
2 Anamnese............................................................................................................................................5
2.1 Gezondheidspatronen van Gordon...............................................................................................5
2.2 Aanvullende gegevens met screeningsinstrumenten...................................................................6
2.3 Inschatting verpleegproblemen....................................................................................................8
2.4 Shared decision making................................................................................................................8
2.5 Prioritering....................................................................................................................................9
2.6 Zorgtraject....................................................................................................................................9
3 Diagnose............................................................................................................................................11
3.1 Anatomie en functies..................................................................................................................11
3.2 Externe en persoonlijke factoren................................................................................................11
3.3 Activiteiten en participatie.........................................................................................................13
3.4 Verpleegkundige diagnose..........................................................................................................14
4 Resultaat............................................................................................................................................16
4.1 Ondervoeding.............................................................................................................................16
4.2 Verstoorde slaap.........................................................................................................................16
4.3 Zelfzorgtekortsyndroom.............................................................................................................16
5 Interventie.........................................................................................................................................17
5.1 Ondervoeding.............................................................................................................................17
5.2 Verstoorde slaap.........................................................................................................................17
5.3 Zelfzorgtekortsyndroom.............................................................................................................18
6 Evaluatie............................................................................................................................................19
6.1 Overdracht..................................................................................................................................19
6.2 Advies.........................................................................................................................................20
Bibliografie...........................................................................................................................................21
1
,Bijlagen.................................................................................................................................................28
Bijlage 1; Vragenformulier GORDON................................................................................................28
Bijlage 2; Uitwerking anamnese.......................................................................................................31
Bijlage 3; Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care....................................34
Bijlage 4; Intake valrisico..................................................................................................................35
Bijlage 5; Valrisico-inventarisatie......................................................................................................36
Bijlage 6; Barthell Index....................................................................................................................38
Bijlage 7.;Pittsburgh Sleep Quality Assessment................................................................................40
Bijlage 8; Delirium Observatie Screening Schaal...............................................................................41
Bijlage 9; Doloplus schaal-2..............................................................................................................42
Bijlage 10; Neuropsychiatrische vragenlijst......................................................................................44
Bijlage 11; Beheer Eigen Medicatie..................................................................................................47
Bijlage 12; SF-12...............................................................................................................................50
1 Casusbeschrijving...........................................................................................................................4
2 Anamnese.......................................................................................................................................5
2.1 Gezondheidspatronen van Gordon........................................................................................5
2.2 Aanvullende gegevens met screeningsinstrumenten.............................................................6
2.3 Inschatting verpleegproblemen..............................................................................................8
2.4 Shared decision making..........................................................................................................8
2.5 Prioritering..............................................................................................................................9
2.6 Zorgtraject..............................................................................................................................9
3 Diagnose.......................................................................................................................................11
3.1 Anatomie en functies............................................................................................................11
3.2 Externe en persoonlijke factoren..........................................................................................11
3.3 Activiteiten en participatie...................................................................................................13
3.4 Verpleegkundige diagnose...................................................................................................14
4 Resultaat.......................................................................................................................................16
4.1 Ondervoeding.......................................................................................................................16
4.2 Verstoorde slaap...................................................................................................................16
4.3 Zelfzorgtekortsyndroom.......................................................................................................16
5 Interventie....................................................................................................................................17
5.1 Ondervoeding.......................................................................................................................17
5.2 Verstoorde slaap...................................................................................................................17
5.3 Zelfzorgtekortsyndroom.......................................................................................................18
6 Evaluatie.......................................................................................................................................19
6.1 Overdracht............................................................................................................................19
2
, 6.2 Advies...................................................................................................................................20
Bibliografie...........................................................................................................................................21
Bijlagen.................................................................................................................................................28
Bijlage 1; Vragenformulier GORDON................................................................................................28
Bijlage 2; Uitwerking anamnese.......................................................................................................31
Bijlage 3; Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care....................................34
Bijlage 4; Intake valrisico..................................................................................................................35
Bijlage 5; Valrisico-inventarisatie......................................................................................................36
Bijlage 6; Barthell Index....................................................................................................................38
Bijlage 7.;Pittsburgh Sleep Quality Assessment................................................................................40
Bijlage 8; Delirium Observatie Screening Schaal...............................................................................41
Bijlage 9; Doloplus schaal-2..............................................................................................................42
Bijlage 10; Neuropsychiatrische vragenlijst......................................................................................44
Bijlage 11; Beheer Eigen Medicatie..................................................................................................47
Bijlage 12; SF-12...............................................................................................................................50
3
,1 Casusbeschrijving
Deze casus gaat over meneer A (gefingeerde naam). Meneer A is 79 jaar (1942) en woont samen met
zijn echtgenote mevrouw A in een eengezinswoning. Meneer A is sinds 2010 bekend met de ziekte
van Parkinson en sinds 2012 met Diabetes Mellitus type II. Daarbij heeft meneer A vanaf zijn 32 e de
diagnose ziekte van Crohn.
Mevrouw A is 76 jaar en heeft hartproblemen. Het huis is grotendeels aangepast met onder andere
een tillift en wandbeugels. Meneer A loopt met een rollator en kreeg thuiszorg voor maandelijks
vierpunts dagcurve en twee keer in de week douchen. Huishoudelijk hulp komt één keer in de week
en boodschappen regelt echtgenote of de kinderen.
Meneer en mevrouw A hebben samen twee dochters die getrouwd zijn en drie kleinkinderen. Eén
dochter werkt bij een huisartsenpraktijk als doktersassistent. Contact met kinderen is goed. Verder is
Meneer A aangesloten bij de patiëntenorganisatie ‘Crohn en Colitis Nederland’.
Meneer A is werkzaam geweest al korporaal bij de Koninklijke Landmacht. Hij is van 1979 tot en met
1982 uitgezonden voor de VN-vredesmissie in Libanon tijdens de Libanese Burgeroorlog die duurde
van 1975 tot en met 1990. Op 4 augustus 2020 was er in de haven van Beiroet een explosie. Meneer
A lag op dat moment in het ziekenhuis op de afdeling neurologie met opnamereden: ‘delier door
pneumonie waarvoor antibioticakuur’. Meneer A zag het nieuws over Beiroet op de televisie wat
aanleiding gaf tot een psychose. Na de laatste gift kreeg meneer indicatie voor geriatrische
revalidatie.
4
, 2 Anamnese
Ik heb gekozen om de gezondheidspatronen van Gordon te gebruiken voor de anamnese. Pluspunt is
dat Gordon bij veel professionals bekend is en het sluit goed aan bij de domeinen van de NANDA
(Bakker & Van den Brink, 2016).
2.1 Gezondheidspatronen van Gordon
Het formulier dat als leidraad gebruikt werd voor het invullen van de anamnese is te zien bij het
kopje ‘bijlage 1’. In ‘bijlage 2’ is de volledige uitwerking van de anamnese te vinden. In onderstaande
tekst heb ik alleen de belangrijkste informatie over de problemen vermeld.
Patroon van Gezondheidsbeleving en instandhouding
Op dit moment voelt meneer A zich vooral verward en vermoeid. Lichamelijk vindt meneer A zich
achteruitgaan en wilt dit tijdens de revalidatie oppakken.
Meneer A heeft in totaal veertien dagen in het ziekenhuis op de neurologie gelegen. Meneer A kwam
binnen na een val met algehele malaise en delirant gedrag sinds vier dagen. Is mogelijk naar
aanleiding van delier gevallen. In het ziekenhuis bleek op dag twee dat meneer een pneumonie had
en is gestart met antibiotica intraveneus voor vijf dagen. Tijdens verblijf in het ziekenhuis heeft
meneer A een verblijfskatheter gekregen, bij overplaatsing heeft meneer deze nog. Op dag zes van
de ziekenhuisopname was de explosie in Beiroet en is meneer in een psychose geraakt. Hierdoor kon
meneer niet naar huis en is indicatie gesteld voor revalidatie. Tijdens opname vertoonde meneer
claimend gedrag en op momenten emotioneel.
Begin 2020 is meneer opgenomen naar aanleiding van te lage suikerwaarde, mogelijk door verkeerde
hoeveelheid insuline. Binnen twaalf maanden is meneer ongeveer vier keer gevallen zonder ernstige
verwondingen
Voedings- en stofwisselingpatroon
Meneer is in drie weken tien kilogram afgevallen. Voor opname was BMI 25,4 en woog meneer 65
kilogram. Op dit moment weegt meneer 55 kilogram en is BMI 21,5.
Meneer A heeft geen dieet maar door de diagnose diabetes mellitus type II lette meneer wel op de
suikers. Meneer A gaf aan minder eetlust te hebben en at tijdens ziekenhuisopname minder goed
dan gewoonlijk. Door de Parkinson heeft meneer last van overmatig sputum, het lukt meneer niet
om dit goed weg te slikken waardoor het uit de mond stroomt.
Meneer A heeft niet-wegdrukbare rode plekken op de stuit, deze worden ingesmeerd met Aldanex.
Daarbij heeft meneer A op momenten last van overmatig zweten
Uitscheidingspatroon
Bij overplaatsing had meneer een verblijfskatheter, indicatie was retentie. Meneer heeft al bijna 50
jaar de ziekte van Crohn. Ontlasting is wisselend geobstipeerd en diarree, soms incontinent.
Activiteitenpatroon
Thuis liep meneer dagelijks een rondje in de tuin met rollator. Meer beweging is niet haalbaar en
vind meneer niet nodig. Bewegen gaat door de Parkinson moeizaam. Het gaat trager en meneer kan
de rug en nek niet meer goed bewegen.
5
