HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
Establecer empatía o rapport
Determinar el motivo de consulta
Usarlo para establecer un diagnostico de trabajo (Síndrome maniaco, psicótico, depresivo
y ansioso)
Dejar hablar libremente al paciente (saber cuando interrumpir)
Descartar diagnósticos diferenciales (diferenciar enfermedades primarias (mentales) y
secundarias (en otros órganos con implicación mental, como delirium por ITU))
Usar preguntas abiertas y cerradas
No temer al preguntar sobre temas difíciles
Preguntar siempre por dudas
A tener en cuenta:
Tiempo: usualmente es media hora
Tipo de intervención
Toma de nota: En pacientes inseguros, paranoicos se les debe pedir permiso para toma los
apuntes.
El consultorio: disposición de muebles (no mirar directamente al paciente), iluminación,
seguridad
ESQUEMA
1. Identificación: nombre, edad, procedencia, residencia, estado civil, hijos, convivencia
(apoyo o cuidadores), escolaridad, ocupación, religión (buscar delirios o factores
protectores), lateralidad
2. Motivo de consulta: palabras literales del paciente o acompañante entre comillas.
3. Enfermedad actual: descripción se síntomas, resumen cronológico de eventos, curso
progresivo (curso largo, con periodos más graves) o episódico (por temporadas cortas),
registrar fluctuaciones, intensidad, factores desencadenantes y exacerbantes, preguntar
por síntomas que no estén presentes, preguntar cómo empezó todo, si hay síntomas
físicos, si hay disfunción, eventos vitales asociados, trastornos del sueño o del apetito,
4. Revisión por sistemas
5. Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, traumáticos (TEC, hasta un 10% de los
TEC leve progresan a síntomas psiquiátricos), farmacológicos, alérgicas, toxicológicos (uso
de sustancias, patrón de consumo (edad de inicio, frecuencia, cantidad, vía, causa), efecto
producido por las sustancias, abstinencia, tolerancia, intoxicación. Si hay antecedentes
psiquiátricos, preguntar por episodios previos, curso de la enfermedad, numero de
hospitalizaciones, tratamientos y respuesta, factores precipitantes, funcionamiento
previo, recuperación.
6. Antecedentes perinatales y desarrollo: en niños y adolescentes, historia pre y perinatal,
nacimiento a termino o pre termino, parto vaginal o cesárea, fármacos durante el
embarazo o ITU, complicaciones.
,
Establecer empatía o rapport
Determinar el motivo de consulta
Usarlo para establecer un diagnostico de trabajo (Síndrome maniaco, psicótico, depresivo
y ansioso)
Dejar hablar libremente al paciente (saber cuando interrumpir)
Descartar diagnósticos diferenciales (diferenciar enfermedades primarias (mentales) y
secundarias (en otros órganos con implicación mental, como delirium por ITU))
Usar preguntas abiertas y cerradas
No temer al preguntar sobre temas difíciles
Preguntar siempre por dudas
A tener en cuenta:
Tiempo: usualmente es media hora
Tipo de intervención
Toma de nota: En pacientes inseguros, paranoicos se les debe pedir permiso para toma los
apuntes.
El consultorio: disposición de muebles (no mirar directamente al paciente), iluminación,
seguridad
ESQUEMA
1. Identificación: nombre, edad, procedencia, residencia, estado civil, hijos, convivencia
(apoyo o cuidadores), escolaridad, ocupación, religión (buscar delirios o factores
protectores), lateralidad
2. Motivo de consulta: palabras literales del paciente o acompañante entre comillas.
3. Enfermedad actual: descripción se síntomas, resumen cronológico de eventos, curso
progresivo (curso largo, con periodos más graves) o episódico (por temporadas cortas),
registrar fluctuaciones, intensidad, factores desencadenantes y exacerbantes, preguntar
por síntomas que no estén presentes, preguntar cómo empezó todo, si hay síntomas
físicos, si hay disfunción, eventos vitales asociados, trastornos del sueño o del apetito,
4. Revisión por sistemas
5. Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, traumáticos (TEC, hasta un 10% de los
TEC leve progresan a síntomas psiquiátricos), farmacológicos, alérgicas, toxicológicos (uso
de sustancias, patrón de consumo (edad de inicio, frecuencia, cantidad, vía, causa), efecto
producido por las sustancias, abstinencia, tolerancia, intoxicación. Si hay antecedentes
psiquiátricos, preguntar por episodios previos, curso de la enfermedad, numero de
hospitalizaciones, tratamientos y respuesta, factores precipitantes, funcionamiento
previo, recuperación.
6. Antecedentes perinatales y desarrollo: en niños y adolescentes, historia pre y perinatal,
nacimiento a termino o pre termino, parto vaginal o cesárea, fármacos durante el
embarazo o ITU, complicaciones.
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