Samenvatting Stappen klinisch redeneren uitgewerkt

Zes stappen methodiek klinisch redeneren uitgewerkt
Stap 1: oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
Stap 2: klinische probleemstelling
Stap 3: aanvullend klinisch onderzoek
Stap 4: klinisch beleid
Stap 5: klinisch verloop
Stap 6: nabeschouwing

Stap 1: oriëntatie op situatie/klinisch beeld
 Hoe gaat het met jou patiënt?
Voer SBAR-methode uit:
S – situatie/probleem
 Vertel wie je bent, functie werkplek
 Om welke patiënt het gaat  naam, geb.datum etc
 Wat is het probleem? Korte beschrijving
B – background (achtergrond, voorgeschiedenis)
 Geef aan wat de diagnose, voorgeschiedenis en medische behandeling is
 Datum opname/ok
 Onderzoek, diagnose
 Relevante ziekten, allergieën, zwangerschap
 Afgesproken reanimatiebeleid
 Huidig medicatiebeleid
A – assessment (beoordeling van actuele/verwachte problemen)
 Meld recente uitslagen en geef een oordeel over het probleem
 Gebruik ter onderbouwing:
o Meting vitale functies
o Lab. Uitslagen
o Inschatting urgentie
R – recommendation (aanbeveling)
 Geef aan wat je wilt dat er gebeurt en wanneer
o Welke actie is nodig? Starten, stoppen, bijstellen of doorgaan met
behandeling
o Binnen welke termijn is dit vereist?
R – read back
 Herhaal de afspraken hardop en noteer dit in het dossier

Stap 2: klinische probleemstelling
 Probeer niet alleen lichamelijke of medische klachten en problemen te bekijken,
maar betrek ook het sociale en psychische aspect van de patiënt erbij