Week: Neurologie
Bron: Leerboek Klinische Neurologie, Kuks et al. (blauwe kleur) en Neurologie, Hijdra et al. (groene
kleur)
Mononeuropathieën
Een aandoening van een perifere zenuw of zenuwwortel komt veel voor. Doordat vrijwel alle
perifere zenuwen gemengd sensorisch en motorisch zijn, veroorzaakt totale uitval een parese of
paralyse van een of meer spieren en een gevoelloos huidgebied. Door het overlappen van de
verschillende huidzenuwen ontstaat vaak een klein gebied van gevoelloosheid, met daaromheen een
gebied met minder gevoel.
Bij progressieve letsels, bijv. compressie van n. ulnaris in elleboog ontstaan meestal eerst sensibele
stoornissen en pas later motorische stoornissen.
De meeste mononeuropathieën worden veroorzaakt door:
• Compressie
• Trauma
• Ischemie (bijv. diabetes of vasculitis)
• Zeldzaam: tumor (neurofibroom, schwannoom) of infecties (lepra, varicellazoster virus)
Carpale tunnelsyndroom (CTS)
Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een
veelvoorkomende zenuwcompressie aan de volaire zijde
van de pols en onderarm, waarbij de n. medianus onder het
flexorenretinaculum (lig. carpi transversum) beklemd
raakt. De oorzaak is een vernauwing van de carpale tunnel
door bijvoorbeeld:
• Synovitis van het polsgewricht
• Tenosynovitis van de polsflexoren of het
polsgewricht
• Fractuur (eventueel)
De aandoening komt relatief vaker voor bij vrouwen tussen
40-50 jaar.
Risicofactoren
Andere risicofactoren zijn:
• Zwangerschap (vochtretentie)
• Vrouw
• Obesitas
• Artrose
• Reumatoïde artritis
• Diabetes mellitus
• Hypothyreoïdie
• Acromegalie
• Polyneuropathie
• Trauma
,Symptomen
• Nachtelijke tintelingen en pijn in de hand
• Neiging tot wapperen met de handen zodat de klachten verminderen
• Verminderd gevoel in de duim, wijsvinger, middelvinger en een gedeelte van de ringvinger
• Onhandigheid en gevoel van krachtsverlies in de hand
• Variatie van matige tot ernstige pijn
• Soms straalt pijn uit over de hele arm
Onderzoek
• Kenmerkend zijn paresthesieën—vooral ’s nachts—in de
middelste drie vingers en soms in de duim.
• Op den duur is er motorische uitval met verzwakking van
de m. abductor pollicis brevis en de m. opponens pollicis,
met atrofie van de duimmuis. Er is een verminderde
pincetgreep en fijne motoriek.
• Er kan een predikershand ontstaan als je vraagt de patiënt
om een vuist te maken.
• Bij langdurige klachten kan motorische uitval op een EMG
worden vastgesteld.
• Zenuwgeleidingssnelheid: vorm van elektromyografie.
Twee elektroden worden aangebracht op de huid. Er wordt
dan een kleine shock gegeven door de n. medianus om te
zien of de elektrische impulsen vertraagd worden in de carpale tunnel.
Behandeling
• De behandeling bestaat in eerste instantie uit advies over bewegen en bezigheden zoals
verminderen van het werken met de pols in dorsiflexie (dweilen, poetsen, schilderen etc.) en
verminderen van supineren en proneren met kracht (uitknijpen etc.).
• Eventueel kunnen spalken in flexie en NSAID’s worden voorgeschreven.
• Een injectie met corticosteroïden rond de n. medianus in de carpale tunnel kan de symptomen
mogelijk langdurig verminderen.
• Chirurgische behandeling waarbij het lig. carpi transversum van de pols wordt gekliefd,
heeft een goed resultaat.
Ulnaropathie
De n. ulnaris loopt van de binnenzijde van de bovenarm naar de binnenzijde van de elleboog naar de
pink.
• Een letsel van de n. ulnaris (ulnaropathie) wordt gemakkelijk door druk veroorzaakt, vooral
in de elleboog (cubitaletunnelsyndroom). Dit komt het meest voor.
• Een polstunnelsyndroom (in de kanaal van Guyon) kan optreden bij wielrenners en
compressie van de ulnaristak in de handpalm met puur motorische uitval wordt ook gezien
(pizzasnijdersyndroom).
,Epidemiologie
Ulnaropathie komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en het
kan op alle leeftijden voorkomen (maar wel volwassenen
meer dan kinderen).
Oorzaken en risicofactoren
Een specifieke oorzaak is meestal niet bekend. Vaak raakt de n.
ulnaris zonder aanwijsbare oorzaak bekneld. Oorzaken kunnen zijn:
• Te veel steunen op ellebogen
• Botafwijkingen
• Regelmatig buigen en strekken van elleboog: geeft meer druk
op zenuw
• Operatie
• Bedlegerige patiënten: mediale zijde van
elleboog drukt op matras en dus ook beknelling
Voor ulnaropathie bij de pols zijn nog een aantal
specifieke oorzaken:
• Afwijking aan de bloedvaten
• (Oude) breuk van een handwortelbeentje: os pisiforme
• Herhaald trauma veroorzaken: bijv. bij timmeren
Symptomen
De globale functie van de geïnnerveerde spieren van de n. ulnaris zijn:
• Spreiden en sluiten vingers
• Adductie van duim
• Flexie grondfalanx
• Extensie distale falangen van 4e en 5e vinger
Deze functies zullen dus aangedaan zijn.
• Er zal een sensibele stoornis (gevoelsstoornis en tintelingen) zijn
in de pink en ulnaire helft van de ringvinger.
• Vaak worden patiënten ’s nachts wakker van de pijn in de
onderarm en tintelingen aan de pink.
• Verder zal er atrofie plaatsvinden van de m. interosseus 1 en de
pinkmuis.
• Er kan uiteindelijk een klauwhand ontstaan.
Diagnose
• De proef van Froment kan gedaan worden: een stukje papier moet stevig vastgehouden
worden tussen gestrekte duim en wijsvinger. Bij uitval van de adductoren van de duim bij een
letsel van de n. ulnaris zal de m. flexor pollicis longus (n. medianus) de taak overnemen, met
endorotatie van de duim en flexie in het interfalangeale gewricht als gevolg.
• Verder kan er een EMG worden gedaan: zenuwgeleiding van n. ulnaris, deze is vertraagd bij
ulnaropathie.
Behandeling
Conservatief:
• Aanpassen van beweging en activiteiten: drukmomenten vermijden (niet op ellebogen
steunen, armen over elkaar, kussen onder elleboog leggen etc.)
• Brace
, • NSAID’s: als de klachten nog maar kort bestaan
• TCA’s: bij langdurige pijnklachten
Operatief (als conservatieve therapie faalt of van ernstige spierzwakte/aantasting):
• Ulnaris neurolyse: n. ulnaris wordt alleen vrijgelegd (dus geen verplaatsing). Dit wordt
gedaan door het lig. epicondylo-olecranon/Osborne band in te knippen. Dit ligament vormt het
‘dak’ van de cubitale tunnel. Zo krijgt de n. ulnaris meer ruimte en zullen de klachten
afnemen.
• Ulnaris release: hierbij wordt de n. ulnaris verlegd (transpositie). Dit wordt vaak gedaan als
er een recidief is opgetreden na een al eerdere operatie.
Radialis neuropathie
Een radialisneuropathie komt maar weinig voor omdat de zenuw goed beschermd is. De n. radialis
splitst onder de elleboog in twee takken:
• Oppervlakkige tak (loopt naar de hand):
vaakst aangedaan (ligt minder beschermd).
• Posterior interosseus tak die in de onderarm
blijft: posterior interosseus syndroom.
Oorzaken
Letsel van de n. radialis treedt op bij:
• Humerusfractuur (midschachtfractuur)
• Druk op bovenarm
o Paralyse des amoureux:
verlamming van geliefden. Als de
ene ‘geliefde’ met het hoofd op de binnenkant van de bovenarm van de andere
‘geliefde’ slaapt, kan de n. radialis bekneld raken.
o Saturday night palsy: als een jongere uitgaat en vervolgens thuis in slaapt valt met
de arm over een stoelleuning. De stoelleuning zorgt voor druk op de n. radialis.
• Bedlegerigheid: te lang op eigen arm blijven liggen waardoor n. radialis bekneld.
• Overmatig gebruik van onderarm
• Maligniteit
• Strakke horloges of armbanden
• Beknelling in de axilla of elleboog
Risicofactoren
• Diabetes: bij mensen met diabetes is de doorbloeding van de zenuwen minder, waardoor de
zenuwen minder sterk zijn.
• Overmatig gebruik van de onderarm
• Strakke horloges of armbanden
• Variaties in het beloop van de zenuw: hierdoor is de ene persoon gevoeliger voor n. radialis
neuropathie dan de andere persoon.
• Erfelijk: kinderen en volwassenen met de aandoening hereditaire drukneuropathie zijn
gevoeliger voor het krijgen van een radialis neuropathie. De zenuwen zijn namelijk
kwetsbaarder bij hen.
• Pasgeborenen bij moeilijke bevalling: als er moeite was met het lijfje geboren te laten
worden, kan soms zenuwschade bij de schouder optreden (Erbse parese). Soms kan ook alleen
de n. radialis beschadigd raken. Soms treedt er ook radialis neuropathie op terwijl er geen
sprake was van een moeilijke bevalling.
Bron: Leerboek Klinische Neurologie, Kuks et al. (blauwe kleur) en Neurologie, Hijdra et al. (groene
kleur)
Mononeuropathieën
Een aandoening van een perifere zenuw of zenuwwortel komt veel voor. Doordat vrijwel alle
perifere zenuwen gemengd sensorisch en motorisch zijn, veroorzaakt totale uitval een parese of
paralyse van een of meer spieren en een gevoelloos huidgebied. Door het overlappen van de
verschillende huidzenuwen ontstaat vaak een klein gebied van gevoelloosheid, met daaromheen een
gebied met minder gevoel.
Bij progressieve letsels, bijv. compressie van n. ulnaris in elleboog ontstaan meestal eerst sensibele
stoornissen en pas later motorische stoornissen.
De meeste mononeuropathieën worden veroorzaakt door:
• Compressie
• Trauma
• Ischemie (bijv. diabetes of vasculitis)
• Zeldzaam: tumor (neurofibroom, schwannoom) of infecties (lepra, varicellazoster virus)
Carpale tunnelsyndroom (CTS)
Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een
veelvoorkomende zenuwcompressie aan de volaire zijde
van de pols en onderarm, waarbij de n. medianus onder het
flexorenretinaculum (lig. carpi transversum) beklemd
raakt. De oorzaak is een vernauwing van de carpale tunnel
door bijvoorbeeld:
• Synovitis van het polsgewricht
• Tenosynovitis van de polsflexoren of het
polsgewricht
• Fractuur (eventueel)
De aandoening komt relatief vaker voor bij vrouwen tussen
40-50 jaar.
Risicofactoren
Andere risicofactoren zijn:
• Zwangerschap (vochtretentie)
• Vrouw
• Obesitas
• Artrose
• Reumatoïde artritis
• Diabetes mellitus
• Hypothyreoïdie
• Acromegalie
• Polyneuropathie
• Trauma
,Symptomen
• Nachtelijke tintelingen en pijn in de hand
• Neiging tot wapperen met de handen zodat de klachten verminderen
• Verminderd gevoel in de duim, wijsvinger, middelvinger en een gedeelte van de ringvinger
• Onhandigheid en gevoel van krachtsverlies in de hand
• Variatie van matige tot ernstige pijn
• Soms straalt pijn uit over de hele arm
Onderzoek
• Kenmerkend zijn paresthesieën—vooral ’s nachts—in de
middelste drie vingers en soms in de duim.
• Op den duur is er motorische uitval met verzwakking van
de m. abductor pollicis brevis en de m. opponens pollicis,
met atrofie van de duimmuis. Er is een verminderde
pincetgreep en fijne motoriek.
• Er kan een predikershand ontstaan als je vraagt de patiënt
om een vuist te maken.
• Bij langdurige klachten kan motorische uitval op een EMG
worden vastgesteld.
• Zenuwgeleidingssnelheid: vorm van elektromyografie.
Twee elektroden worden aangebracht op de huid. Er wordt
dan een kleine shock gegeven door de n. medianus om te
zien of de elektrische impulsen vertraagd worden in de carpale tunnel.
Behandeling
• De behandeling bestaat in eerste instantie uit advies over bewegen en bezigheden zoals
verminderen van het werken met de pols in dorsiflexie (dweilen, poetsen, schilderen etc.) en
verminderen van supineren en proneren met kracht (uitknijpen etc.).
• Eventueel kunnen spalken in flexie en NSAID’s worden voorgeschreven.
• Een injectie met corticosteroïden rond de n. medianus in de carpale tunnel kan de symptomen
mogelijk langdurig verminderen.
• Chirurgische behandeling waarbij het lig. carpi transversum van de pols wordt gekliefd,
heeft een goed resultaat.
Ulnaropathie
De n. ulnaris loopt van de binnenzijde van de bovenarm naar de binnenzijde van de elleboog naar de
pink.
• Een letsel van de n. ulnaris (ulnaropathie) wordt gemakkelijk door druk veroorzaakt, vooral
in de elleboog (cubitaletunnelsyndroom). Dit komt het meest voor.
• Een polstunnelsyndroom (in de kanaal van Guyon) kan optreden bij wielrenners en
compressie van de ulnaristak in de handpalm met puur motorische uitval wordt ook gezien
(pizzasnijdersyndroom).
,Epidemiologie
Ulnaropathie komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en het
kan op alle leeftijden voorkomen (maar wel volwassenen
meer dan kinderen).
Oorzaken en risicofactoren
Een specifieke oorzaak is meestal niet bekend. Vaak raakt de n.
ulnaris zonder aanwijsbare oorzaak bekneld. Oorzaken kunnen zijn:
• Te veel steunen op ellebogen
• Botafwijkingen
• Regelmatig buigen en strekken van elleboog: geeft meer druk
op zenuw
• Operatie
• Bedlegerige patiënten: mediale zijde van
elleboog drukt op matras en dus ook beknelling
Voor ulnaropathie bij de pols zijn nog een aantal
specifieke oorzaken:
• Afwijking aan de bloedvaten
• (Oude) breuk van een handwortelbeentje: os pisiforme
• Herhaald trauma veroorzaken: bijv. bij timmeren
Symptomen
De globale functie van de geïnnerveerde spieren van de n. ulnaris zijn:
• Spreiden en sluiten vingers
• Adductie van duim
• Flexie grondfalanx
• Extensie distale falangen van 4e en 5e vinger
Deze functies zullen dus aangedaan zijn.
• Er zal een sensibele stoornis (gevoelsstoornis en tintelingen) zijn
in de pink en ulnaire helft van de ringvinger.
• Vaak worden patiënten ’s nachts wakker van de pijn in de
onderarm en tintelingen aan de pink.
• Verder zal er atrofie plaatsvinden van de m. interosseus 1 en de
pinkmuis.
• Er kan uiteindelijk een klauwhand ontstaan.
Diagnose
• De proef van Froment kan gedaan worden: een stukje papier moet stevig vastgehouden
worden tussen gestrekte duim en wijsvinger. Bij uitval van de adductoren van de duim bij een
letsel van de n. ulnaris zal de m. flexor pollicis longus (n. medianus) de taak overnemen, met
endorotatie van de duim en flexie in het interfalangeale gewricht als gevolg.
• Verder kan er een EMG worden gedaan: zenuwgeleiding van n. ulnaris, deze is vertraagd bij
ulnaropathie.
Behandeling
Conservatief:
• Aanpassen van beweging en activiteiten: drukmomenten vermijden (niet op ellebogen
steunen, armen over elkaar, kussen onder elleboog leggen etc.)
• Brace
, • NSAID’s: als de klachten nog maar kort bestaan
• TCA’s: bij langdurige pijnklachten
Operatief (als conservatieve therapie faalt of van ernstige spierzwakte/aantasting):
• Ulnaris neurolyse: n. ulnaris wordt alleen vrijgelegd (dus geen verplaatsing). Dit wordt
gedaan door het lig. epicondylo-olecranon/Osborne band in te knippen. Dit ligament vormt het
‘dak’ van de cubitale tunnel. Zo krijgt de n. ulnaris meer ruimte en zullen de klachten
afnemen.
• Ulnaris release: hierbij wordt de n. ulnaris verlegd (transpositie). Dit wordt vaak gedaan als
er een recidief is opgetreden na een al eerdere operatie.
Radialis neuropathie
Een radialisneuropathie komt maar weinig voor omdat de zenuw goed beschermd is. De n. radialis
splitst onder de elleboog in twee takken:
• Oppervlakkige tak (loopt naar de hand):
vaakst aangedaan (ligt minder beschermd).
• Posterior interosseus tak die in de onderarm
blijft: posterior interosseus syndroom.
Oorzaken
Letsel van de n. radialis treedt op bij:
• Humerusfractuur (midschachtfractuur)
• Druk op bovenarm
o Paralyse des amoureux:
verlamming van geliefden. Als de
ene ‘geliefde’ met het hoofd op de binnenkant van de bovenarm van de andere
‘geliefde’ slaapt, kan de n. radialis bekneld raken.
o Saturday night palsy: als een jongere uitgaat en vervolgens thuis in slaapt valt met
de arm over een stoelleuning. De stoelleuning zorgt voor druk op de n. radialis.
• Bedlegerigheid: te lang op eigen arm blijven liggen waardoor n. radialis bekneld.
• Overmatig gebruik van onderarm
• Maligniteit
• Strakke horloges of armbanden
• Beknelling in de axilla of elleboog
Risicofactoren
• Diabetes: bij mensen met diabetes is de doorbloeding van de zenuwen minder, waardoor de
zenuwen minder sterk zijn.
• Overmatig gebruik van de onderarm
• Strakke horloges of armbanden
• Variaties in het beloop van de zenuw: hierdoor is de ene persoon gevoeliger voor n. radialis
neuropathie dan de andere persoon.
• Erfelijk: kinderen en volwassenen met de aandoening hereditaire drukneuropathie zijn
gevoeliger voor het krijgen van een radialis neuropathie. De zenuwen zijn namelijk
kwetsbaarder bij hen.
• Pasgeborenen bij moeilijke bevalling: als er moeite was met het lijfje geboren te laten
worden, kan soms zenuwschade bij de schouder optreden (Erbse parese). Soms kan ook alleen
de n. radialis beschadigd raken. Soms treedt er ook radialis neuropathie op terwijl er geen
sprake was van een moeilijke bevalling.
