ANAMNESEGESPREK
Bij opname op de afdeling cardiologie wordt door een verpleegkundige zoveel mogelijk
informatie verzameld aan de hand van een anamnesegesprek. Dit gesprek draagt bij aan
het stellen van een diagnose en het kiezen van de juiste behandeling. In dit gesprek
wordt ingegaan op algemene gegevens als leeftijd, gewicht, lengte,
verzekeringsmaatschappij etc. maar ook op specifieke gegevens zoals eerdere
ziekenhuisopnames, allergieën, risicoscreening etc.
Op de afdeling wordt onderscheidt gemaakt tussen verschillende anamnesegesprekken,
bij zorgvragers jonger dan 70 jaar, wordt een verkorte anamnese afgenomen, omdat niet
alles uit het volledige anamnese relevant is. In het geval van deze opname, een man van
80jr, moet de gehele anamnese worden afgenomen.
Aan de hand van het anamnesegesprek wordt de benodigde zorg geïndiceerd. De
verpleegkundige diagnoses zijn verwerkt in onderstaand zorgplan.
RISICOSCREENING
MEWS – Wanneer een zorgvrager wordt opgenomen op de afdeling, worden de vitale
functies van de zorgvrager bepaald om vast te stellen in hoeverre de zorgvrager vitaal
bedreigd is, daarnaast wordt ook het gewicht, lengte en BMI in kaart gebracht, het
ontlastingspatroon gemonitord en een pijnscore vastgesteld.
A - Geen bijzonderheden
B - AH 20, SpO2 97%, geen zuurstoftherapie, geen verdere bijzonderheden
C - Bloeddruk 132/71 , polsfrequentie 96 (regelmatig), CAD aanwezig,
geen verdere bijzonderheden
D - Alert, geen acute verwardheid, NRS 0, geen verdere bijzonderheden
E – Temp 37,7
Gewicht: 75,8
Lengte: 1,83
BMI: 22,7
Ontlastingspatroon: geen problemen
SNAQ – Bij opname op de afdeling wordt een SNAQ-score vastgesteld om op een snelle
en eenvoudige manier het risico op ondervoeding vast te stellen. Dit gebeurd aan de
hand van 3 vragen;
Bent u onbedoeld afgevallen? Ja, meer dan 3kg in de afgelopen maand (2)
Had u de afgelopen maand een verminderde Nee
eetlust?
Heeft u de afgelopen maand drink- of Nee
sondevoeding gebruikt?
Totaal score: 2 à middelhoog risico op ondervoeding
Braden Scale – Bij opname op de afdeling wordt het risico op het ontwikkelen van
decubitus vastgesteld aan de hand van de Braden Scale. Dit gebeurd doormiddel van het
beoordelen van 6 items;
Waarneming van pijn en ongemak Geen stoornis (score 4)
Vochtige huid Zelden vochtig (score 4)
Activiteit Loopt af en toe (score 3)
Mobiliteit Licht beperkt (score 3)
Voeding Uitstekend (score 4)
Wrijving en schuiven Mogelijk probleem (score 2)
Totale score: 20 à geen risico
, CASUS
Situation Dhr X (01-01-1940) van kamer 123.4 is sinds 20/10 opgenomen op de afdeling
cardiologie na pijn op de borst links thoracaal zonder vegetatieve klachten.
Background Dhr is bekend met;
o Atriumfibrilleren
o Aneurysma aorta abdominalis
o Adenocarcinoom
o Sigmoidcarcinoom
o Urotheelcelcarcinoom
Onderzoeken;
-
Allergieën;
o Tiotropium
Behandeling;
NRNB IC-
Verloop;
1) Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding
Dhr, 85 jaar opgenomen op 20/10 ivm met NSTEMI.
VG: AF, AAA, blaas ca. en long ca.
Dhr is tijdens opname opgeladen met ACS medicatie volgens protocol en hoeft
hierbij niet aan de telemetrie.
2) Voeding/stofwisselingspatroon
Dhr is afgelopen maand onbedoeld meer dan 3 kilo afgevallen. Hiervoor
is eitwitrijkdieet aangevraagd en diëtist in consult gevraagd.
3) Uitscheidingspatroon
Dhr heeft mictieproblemen na ingreep op urologie. Dhr heeft hiervoor een CAD
(ch 18).
4) Activiteitenpatroon
Dhr kan zelfstandig mobiliseren met rollator. Dhr heeft hulp nodig bij ADL-zorg
5) Slaap/rustpatroon
Dhr slaapt laatste weken slecht. Dit wordt veroorzaakt door de aandrang van
mictie, hiervoor moet dhr vaak naar het toilet.
6) Cognitiepatroon
Dhr is helder en adequaat.
7) Zelfbelevingspatroon
Dhr is erg vriendelijk naar het personeel en kamergenoot.
8) Rollen/relatiepatroon
Dhr is woonachtig in zorgappartement, deze nemen zorg voor dhr over middels
thuiszorg bij ontslag. Thuisfront is op de hoogte van opname, zijn hierbij erg
betrokken.
9) Seksualiteit/voortplantingspatroon
-
10) Stressverwerkingspatroon
-
11) Waarden/overtuigingenpatroon
-
Medicatie;
TOVIAZ 8MG tablet MGA, voor de nacht 8 mg oraal
METOPROLOL SANDOZ 50MG tablet MGA, 1x per dag 50 mg oraal
OMEPRAZOL AUROBINDO 20MG capsule MSR, 1x per dag 20 mg oraal
SIMVASTATINE SANDOZ 40MG tablet filmomhuld, voor de nacht 40 mg
oraal
Bij opname op de afdeling cardiologie wordt door een verpleegkundige zoveel mogelijk
informatie verzameld aan de hand van een anamnesegesprek. Dit gesprek draagt bij aan
het stellen van een diagnose en het kiezen van de juiste behandeling. In dit gesprek
wordt ingegaan op algemene gegevens als leeftijd, gewicht, lengte,
verzekeringsmaatschappij etc. maar ook op specifieke gegevens zoals eerdere
ziekenhuisopnames, allergieën, risicoscreening etc.
Op de afdeling wordt onderscheidt gemaakt tussen verschillende anamnesegesprekken,
bij zorgvragers jonger dan 70 jaar, wordt een verkorte anamnese afgenomen, omdat niet
alles uit het volledige anamnese relevant is. In het geval van deze opname, een man van
80jr, moet de gehele anamnese worden afgenomen.
Aan de hand van het anamnesegesprek wordt de benodigde zorg geïndiceerd. De
verpleegkundige diagnoses zijn verwerkt in onderstaand zorgplan.
RISICOSCREENING
MEWS – Wanneer een zorgvrager wordt opgenomen op de afdeling, worden de vitale
functies van de zorgvrager bepaald om vast te stellen in hoeverre de zorgvrager vitaal
bedreigd is, daarnaast wordt ook het gewicht, lengte en BMI in kaart gebracht, het
ontlastingspatroon gemonitord en een pijnscore vastgesteld.
A - Geen bijzonderheden
B - AH 20, SpO2 97%, geen zuurstoftherapie, geen verdere bijzonderheden
C - Bloeddruk 132/71 , polsfrequentie 96 (regelmatig), CAD aanwezig,
geen verdere bijzonderheden
D - Alert, geen acute verwardheid, NRS 0, geen verdere bijzonderheden
E – Temp 37,7
Gewicht: 75,8
Lengte: 1,83
BMI: 22,7
Ontlastingspatroon: geen problemen
SNAQ – Bij opname op de afdeling wordt een SNAQ-score vastgesteld om op een snelle
en eenvoudige manier het risico op ondervoeding vast te stellen. Dit gebeurd aan de
hand van 3 vragen;
Bent u onbedoeld afgevallen? Ja, meer dan 3kg in de afgelopen maand (2)
Had u de afgelopen maand een verminderde Nee
eetlust?
Heeft u de afgelopen maand drink- of Nee
sondevoeding gebruikt?
Totaal score: 2 à middelhoog risico op ondervoeding
Braden Scale – Bij opname op de afdeling wordt het risico op het ontwikkelen van
decubitus vastgesteld aan de hand van de Braden Scale. Dit gebeurd doormiddel van het
beoordelen van 6 items;
Waarneming van pijn en ongemak Geen stoornis (score 4)
Vochtige huid Zelden vochtig (score 4)
Activiteit Loopt af en toe (score 3)
Mobiliteit Licht beperkt (score 3)
Voeding Uitstekend (score 4)
Wrijving en schuiven Mogelijk probleem (score 2)
Totale score: 20 à geen risico
, CASUS
Situation Dhr X (01-01-1940) van kamer 123.4 is sinds 20/10 opgenomen op de afdeling
cardiologie na pijn op de borst links thoracaal zonder vegetatieve klachten.
Background Dhr is bekend met;
o Atriumfibrilleren
o Aneurysma aorta abdominalis
o Adenocarcinoom
o Sigmoidcarcinoom
o Urotheelcelcarcinoom
Onderzoeken;
-
Allergieën;
o Tiotropium
Behandeling;
NRNB IC-
Verloop;
1) Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding
Dhr, 85 jaar opgenomen op 20/10 ivm met NSTEMI.
VG: AF, AAA, blaas ca. en long ca.
Dhr is tijdens opname opgeladen met ACS medicatie volgens protocol en hoeft
hierbij niet aan de telemetrie.
2) Voeding/stofwisselingspatroon
Dhr is afgelopen maand onbedoeld meer dan 3 kilo afgevallen. Hiervoor
is eitwitrijkdieet aangevraagd en diëtist in consult gevraagd.
3) Uitscheidingspatroon
Dhr heeft mictieproblemen na ingreep op urologie. Dhr heeft hiervoor een CAD
(ch 18).
4) Activiteitenpatroon
Dhr kan zelfstandig mobiliseren met rollator. Dhr heeft hulp nodig bij ADL-zorg
5) Slaap/rustpatroon
Dhr slaapt laatste weken slecht. Dit wordt veroorzaakt door de aandrang van
mictie, hiervoor moet dhr vaak naar het toilet.
6) Cognitiepatroon
Dhr is helder en adequaat.
7) Zelfbelevingspatroon
Dhr is erg vriendelijk naar het personeel en kamergenoot.
8) Rollen/relatiepatroon
Dhr is woonachtig in zorgappartement, deze nemen zorg voor dhr over middels
thuiszorg bij ontslag. Thuisfront is op de hoogte van opname, zijn hierbij erg
betrokken.
9) Seksualiteit/voortplantingspatroon
-
10) Stressverwerkingspatroon
-
11) Waarden/overtuigingenpatroon
-
Medicatie;
TOVIAZ 8MG tablet MGA, voor de nacht 8 mg oraal
METOPROLOL SANDOZ 50MG tablet MGA, 1x per dag 50 mg oraal
OMEPRAZOL AUROBINDO 20MG capsule MSR, 1x per dag 20 mg oraal
SIMVASTATINE SANDOZ 40MG tablet filmomhuld, voor de nacht 40 mg
oraal
