Samenvatting ziekteleer hepato-biliair systeem/HBS

ZIEKTELEER HEPATO-BILLIAIR
SYSTEEM
HOOFDSTUK 1: PATHOFYSIOLOGIE VAN LEVERAANDOENINGEN

LEVERSTUWING EN PORTALE HYPERTENSIE
70%-80% van bloed komt uit vena porta en voorziet 50% van de O2 behoefte  bij onvoldoende O2 (shock
o.a.) dan heeft lever eerder problemen

Hepatotrope factoren/hepatocyte growth factor, insuline en insulin-like growth factors voor groei, ontwikkeling
en functie van lever

Regeneratie mogelijk met portaal bloed + hepatotrope factoren schakelen productie van lokale groeifactoren in
lever aan. Dus portale doorbloeding minder  atrofie door verlies van regeneratievermogen

Hypoxie  centrolobulaire (zonde 3) levercelnecrose met secundaire ontstekingsreactie. Langdurige anemie
 extramedullaire hematopoëse

Stuwing van lever
- Acuut: grote, gezwollen en bloedrijke lever met gespannen kapsel + fibrine aan oppervlak
- Chronisch: vettige degeneratie van leverparenchym met donkerrood centrum per lobulus met blekere
zoom. Soms fibrosering rond centrale venen  centro-centrale bridging fibrose
- Oorzaak: verminderde hartfunctie
o Cardiomyopathie (hond, kat, fret, papegaai, paard en varken)
o Thrombo-endocarditis van rechter hart en pericarditis (rund) + trombose v. cava caudalis
door leverabsces
o High altitude disease (kuikens)
- Verschijnselen: veroorzaakt door verminderde circulatie, niet verminderde leverfunctie

Portale hypertensie: door ernstige verstoring van doorbloeding
- Oorzaken:
o Chronische leverziekten door veel bindweefselvorming in lever (chronische hepatitis, cirrose,
chronische stuwing)
o Obstructie poortader door trombus of druk buitenaf (tumor)
o Portosystemische collaterale vaten: druk in poortader verhoogd, maar in v. cava normaal 
drukverschil  portosystemische collaterale vaten (veel kleine vaatjes in mesenterium die
kortsluiting geven tussen poortader en v. cava en v. azygos (portocavale shunts)  bloeddruk
normaliseert  lever ontvangt minder bloed  verminderde regeneratiecapaciteit
- Gevolgen: portale hypertensie + lage oncotische druk door minder albumineproductie  vorming
ascites of oedeem

HEPATO-ENCEFALOPATHIE (HE)
Hepato-encefalopathie (HE): neurologische aandoening waarbij hersenfuncties gestoord raken tgv
verminderde leverfunctie
Voorkomen:
- Hond en kat: door portosystemische shunts
- Andere diersoorten: ernstig leverfalen + portosystemische shunting door levercirrose
o Acuut leverfalen: tgv totale uitval van alle leverfuncties door massale levercelnecrose
(fulminante hepatitis)  icterus, DIS  dood
o Chronisch leverfalen: portosystemische shunt + minder leverfunctie
 Hond en kat: aangeboren
 Andere diersoorten: door verkregen ziekten  bloed zoekt uitweg via vaatjes in
omentum en mesenterium, v. portae en v. azygos (collateralen)

, Pathogenese met afwijkende functie van neurotransmitters:
- Glutamaatsysteem gekoppeld aan slechte verwerking van NH3 door lever  minder glutamaat 
storing in hersenfunctie
o NH3 in darmen gevormd  in portale bloed  lever maakt ureum ervan in ureumcyclus
(alleen in lever) + omzetting glutamaat in glutamine (ook in andere organen)  glutamine
naar bloed  nierren zetten glutamine om in glutamaat  NH3 komt vrij en uitgescheiden in
urine of via poortader terug
o Ammoniak goed door bloed-hersenbarriere  inbouw van NH3 in astrocyten die laag tussen
bloedvat en neuronen vormen in het enzym glutaminesynthase  glutamine diffundeert
naar neuronen en wordt omgezet in glutamaat + NH3 door glutaminase
o Pathologische omstandigheden: astrocyten kunnen niet alle ammoniak omzetten  teveel
ammoniak in neuronen  onderdrukking glutaminase  tekort glutamaat
o Gevolgen kat: geen arginine maken (essentieel voor ureumcyclus)  leververvetting 
afname leverfunctie
o Pony’s : leververvetting  afname leverfunctie
- Gamma-aminoboterzuur systeem (GABA)
o Meer GABA geactiveerd  meer chloridekanalen in neuronen  hyperpolarisatie +
verminderde stimuleerbaarheid
o Let op! Bij portosystemische shunts komen dieren dus moeilijker bij uit anesthesie (want
benzodiazepines en barbituraten stimuleren ook GABA)
- Dopamine/noradrenalinesyssteem gekoppeld aan afwijkende stofwisseling van aromatische
aminozuren in lever
o Normaal: Tyrosine, phenylalanine en tryptofaan bij eiwitvertering in darm gemaakt en alles
verwijderd door lever, dus weinig gaat naar hersenen  omgezet naar dopamine en
noradrenaline door tyrosine-3-hydroxylase
o Pathologisch: teveel tyrosine naar hersenen  niet alle tyrosine omgezet door tyrosine-3-
hydroxylase  vorming alternatieve producten zoals octapamine, beta-phenylethanolamine
en tyramine  bezetten dopaminereceptoren, maar functioneren niet als neurotransmitter

KLINISCHE IMPLICATIES HE
Ammoniak
- NH3 en NH4+ dezelfde schadelijke gevolgen voor neuronen.
Verschil is dat NH3 makkelijker celmembranen passeert
- Alkalose  evenwicht naar links  meer NH3  ernstigere verschijnselen
o Let op! Bij ammoniakmeting beide vormen gemeten, dus concentratie is niet gelijk aan
verschijnselen
o pH-regulatie door lever minder, dus ureumcyclus minder, dus minder herstel van alkalose
- hypokaliëmie: bij dehydratie water onttrokken aan circulatie  activatie RAAS  nieren houden Na+
en water vast  meer verlies K+ via urine  K+ concentratie aanvullen door wisselen tegen H+ en
Na+  extracellulaire alkalose en intracellulaire acidose  NH3 makkelijker inde cel en wordt daar
omgezet naar NH4+  kan cel niet meer uit  toxisch
- gestoorde leverfunctie: minder urinezuur in allantoïne omgezet  meer urinezuur uitgescheiden

dopamine: heeft inhiberend effect op afgifte van ACTH in hypofysemiddenkwab. Bij HE minder remming, dus
meer ACTH-afgifte  meer cortisol  cushing + pu/pd als gevolg
- cushing  minder gevoelig voor ADH afgifte  polyurie
- glucocorticoiden direct effect op nieren  slechter concentrerend vermogen

VERSCHIJNSELEN HE
4 stadia van neurologische verschijnselen:
1. apathie en verminderde alertheid
2. ataxie, onwillekeurig gedrag (doelloos rondlpen), lijkt blind (door geen bewustwording van obstakels),
slikken moeilijk ( speekselen)