BOKS termen – M13 – Verloskunde Academie –
2021-2022
Pathologie
Auto-immuun aandoeningen/afweerstoornissen
Systemische lupus erytrematodes (SLE) ‘lupus’
Prevalentie 90% van de gevallen komt voor bij vrouwen
Prevalentie vrouwen in vruchtbare leeftijd: 1 op 500
Schatting totaal: 1 op 2000 mensen in NL
Definitie SLE ‘systeem lupus’= auto-immuunziekte, kan overal in het lichaam
Cutane lupus erythematodes= alleen huidklachten ‘huidlupus’
Medicamenteuze lupus ‘DILE’ = lupusachtige klachten als gevolg van gebruik
van bepaalde medicatie
Etiologie Overactieve B-lymfocyten die auto-antilichamen produceren, deze zorgen
voor weefsel- en cellulaire schade
Tevens is de immunosuppressie aangetast, inclusief de regulerende T-
celfunctie
Verloop 10-jaarsoverleving is 70-90%
Meeste sterfgevallen komen door infectie, lupusaanvallen, eind orgaan
falen, hypertensie, beroerte en hart- en vaatziekten
Bij mannen ernstiger verloop
Klachten zijn niet altijd een hevig. Ontstekingen vlammen zo nu en dan op
Symptomen Variabel in presentatie, verloop en uitkomst
Bevindingen kunnen eerst beperkt blijven tot 1 orgaansysteem, andere
raken er later bij betrokken
Vaak voorkomend:
- Malaise
- Koorts
- Vermoeidheid
- Artritis= ontstoken
gewichten -> pijn,
stijfheid
- Vlindervormige uitslag
en rode plekjes op het
gezicht
- Pleuropericarditis
- Lichtgevoeligheid
- Bloedarmoede (anemie)
- Cognitieve disfunctie
Ten minste 50% heeft nierproblemen
Ook associatie met afname van aandacht, geheugen en redeneren
Bloedarmoede vaak en kan leukopenie en trombocytopenie zijn
Proteïnurie bij 50% van de patiënten met glomerulaire laesies
Lupus-nefritis kan ook nierinsufficiëntie veroorzaken, wat vaker voorkomt
als er antifosfolipide-antilichamen zijn
Diagnostiek Identificatie van ANA is de beste test, maar pos resultaat is niet specifiek
, voor SLE. Lage titers worden gevonden bij normale individuen, andere auto-
immuunziekten, acute virale infecties en chronische ontstekingsprocessen
Specifiek voor SLE: antilichamen tegen dubbelstrengs DNA (dsNA) en tegen
Smith (Sm)-antigenen
Andere lab waarden: vals-positieve syfilis serologie, verlengde partiële
tromboplastinetijd en hogere RF niveaus
Criteria:
Klinische verschijnselen
- Huid
- Mondzweren
- Alopecia
- Synovitis
- Nier: proteïnurie, afgietsels, biopsie
- Neurologisch: toevallen, psychose, myelitis, neuropathieën, verwarde
toestand
- Hemolytische anemie
- Leukopenie of lymfopenie
- Trombocytopenie
Immunologische manifestaties
- ANA
- Anti-dsDNA
- Anti-Sm
- Antifosfolipide
- Hypocomplementemie
- Direct Coombs
Belangrijk dat veel medicijnen een lupusachtig syndroom kunnen
veroorzaken!
Behandeling Geen genezing
Overlevingspercentage voor vrouwen met SLE is 95% na 5 jaar, 90% na 10
jaar en 78% na 20 jaar
Ontstekingsremmende medicijnen; afhankelijk van de ziekteactiviteit
Streven naar zo min mogelijk medicatie
Antihypertensieve therapie: ACE-remmer of angiotensine-receptorblokker
Zwangerschap Bij 1/3 verbetering, 1/3 geen verandering & 1/3 verslechtering
Zwangerschapsuitkomsten bij inactieve of milde/matige SLE gunstig
Bij cutane lupus meestal geen gevolgen
Nieuw gediagnosticeerde SLE tijdens de zwangerschap meestal ernstig
beloop
Zwangerschapsuitkomsten het best bij:
1. Lupusactiviteit gedurende ten minste 6 maanden voor de conceptie
inactief
2. Geen lupus nefritis die zich manifesteert door proteïnurie of
nierdisfunctie
3. Antifosfolipidensyndroom of lupus-anticoagulans afwezig
4. PE ontwikkelt niet
Lupus nefritis ernstiger beloop in zwangerschap
, Hypertensie en PE als gevolg
Tijdens zwangerschap voortzetting immunosuppressiva
Nieuw ontstane nefritis of opvlamming wordt agressief behandeld met
intraveneuze corticosteroïden en overweging van immunosuppressiva of IV
immunoglobuline
Complicaties:
- Hypertensie, PE
Tijdens zwangerschap welzijn foetus bewaken en klinisiche en
laboratoriumstatus van moeder
Behandeling tijdens zwangeschap:
Artralgie en serositis kunnen behandeld worden met NSAID’s (chronische of
grote intermitterende doseringen vermijden vanwege gerelateerde
oligohydramnion of ductus arteriosus sluiting)
Lage dosis aspirine kan
Ernstige ziekte wordt behandeld met corticosteroïden zoals prednison. Dit
kan leiden tot zwangerschapsdiabetes
Immunosuppresiva zoals azathioprine (vnl lupus nefritis of corticosteroïden
resistentie). Kan tijdens zwangerschao
Teratogeen en dus vermijden mycofenolaatmofetil, methotrexaat,
cyclofosfamide (laatste alleen in 2e of 3e trimester overwegen bij ernstige
ziekte)
Antihypertensieve therapie: cacliumkanaalblokkers, alfa-methyldopa of
labetalol (geen ACE-remmers)
Neonatale Lupus dermatitis (huidlaesies), aantal hematologische en systemische
lupussyndroom stoornissen en soms een aangeboren hartblok
Vaak geassocieerd met anti-SS-A en SS-B antilichamen (40% van de vrouwen
met lupus heeft deze)
Hartblok alleen bij pasgeborene met moeder die SS-A of SS-B antilichamen
heeft -> bij aanwezigheid hiervan tussen 18 en 26 weken foetale
hartbewaking
Antifosfolipidensyndroom (APS)
Prevalentie Niet precies bekend
Waarschijnlijk 1000-2000 mensen in NL
Vaker bij vrouwen dan bij mannen
Definitie Auto-immuunziekte waarbij persisterende aanwezigheid van antifosfolipide
antilichamen (lupus anticoagulans en/of anticardiolipine antistoffen en/of
β2-glycoproteine I antistoffen) in het plasma van een patiënt is met veneuze
en/of arteriële trombose of recidiverende zwangerschapscomplicaties
Oorzaak Fosfolipiden zijn de belangrijkste lipide bestanddelen van cel- en
organelmembranen. Antifosfolipiden richten zich tegen deze fosfolipiden of
fosfolipide-bindende eiwitten
Antifosfolipiden antilichamen komen het meest voor bij APS, SLE of andere
bindweefselaandoeningen
De stimulus voor de productie van de antilichamen is onduidelijk, mogelijk
te verwijten aan voorgaande infectie
Gevolgen:
, 1. Activering van verschillende procoagulantia
2. Inactivering van natuurlijke anticoagulantia
3. Comlementactivering
4. Remming van syncytiotrofoblast differentiatie
Klinisch leidt dit tot:
- Arteriële of veneuze trombose
- Zwangerschapsmorbiditeit
Pathofysiologie De pathogenese van vasculaire APS is recent opgehelderd en lijkt te
berusten op de binding van de antistoffen aan beta-2 glycoproteïne I en
protrombine
Deze antistoffen remmen de werking van fosfolipide afhankelijke
antitrombotische mechanismen, zoals het APC (proteïne C) systeem
Ook kunnen de antifosfolipiden antistoffen bloedplaatjes, monocyten en
endotheelcellen activeren, met als gevolg plaatjesaggregatie en vrijkomen
van weefselfactor (tissue factor)
De pathogenese van de obstetrische APS lijkt meer te berusten op anti-
angiogenetisch effect, binding aan de trophoblast en deciduale cellen en
complement activatie. Het is onduidelijk of dezelfde antistoffen zowel
trombotische als zwangerschapscomplicaties kunnen geven.
Antifosfolipiden Kan G, M of A-klasse zijn
antilichamen 1. β2-glycoproteine I antistoffen, ook wel apolipoproteine H
Fosfolipide-bindend plasma-eiwit
Remt de pro-trombinase-activiteit in bloedplaatjes en geeft schade
aan bloedplaatjes, waardoor deze vatbaarder zijn voor aggregatie
Normale werking ervan is beperken van de binding van
procoagulant en daardoor het voorkomen van activering van
coagulatiecascade
Antilichamen hiertegen keren de antistollingsactiviteit om en
bevorderen dus trombose
Zwangerschap: veel β2-glycoproteine op
syncytiotrofoblastoppervlak -> antistoffen hiertegen kunnen
daardoor leiden tot pathogenese hiervan. β2-glycoproteine I
betrokken bij implantatie, waardoor het ook kan leiden tot
zwangerschapsverlies
2. Lupus-anticoagulans (LAC)
Groep antilichamen gericht tegen fosfolipide-bindende eiwitten
Zorgt voor trombose
3. Anticardiolipine-antilichamen (ACA’s)
Gericht tegen fosfolipide-cardiolipines die worden aangetroffen in
mitochondriale membranen en bloedplaatjes
Klinische Arteriële of veneuze trombose
kenmerken
Vrijwel elk orgaansysteem kan worden aangetast
Betrokkenheid CZS is een van de meest prominente -> MS, psychiatrische
kenmerken, trombose
Nieren -> nierfalen (moeilijk te onderscheiden van lupus nefritis)
Klein deel van de patiënten ontwikkelt het catastrofale antifosfolipide-
antilichaamsyndroom = CAPS of het Asherman syndroom
= snel progressieve trombo-embolische aandoening die tegelijkertijd 3 of
2021-2022
Pathologie
Auto-immuun aandoeningen/afweerstoornissen
Systemische lupus erytrematodes (SLE) ‘lupus’
Prevalentie 90% van de gevallen komt voor bij vrouwen
Prevalentie vrouwen in vruchtbare leeftijd: 1 op 500
Schatting totaal: 1 op 2000 mensen in NL
Definitie SLE ‘systeem lupus’= auto-immuunziekte, kan overal in het lichaam
Cutane lupus erythematodes= alleen huidklachten ‘huidlupus’
Medicamenteuze lupus ‘DILE’ = lupusachtige klachten als gevolg van gebruik
van bepaalde medicatie
Etiologie Overactieve B-lymfocyten die auto-antilichamen produceren, deze zorgen
voor weefsel- en cellulaire schade
Tevens is de immunosuppressie aangetast, inclusief de regulerende T-
celfunctie
Verloop 10-jaarsoverleving is 70-90%
Meeste sterfgevallen komen door infectie, lupusaanvallen, eind orgaan
falen, hypertensie, beroerte en hart- en vaatziekten
Bij mannen ernstiger verloop
Klachten zijn niet altijd een hevig. Ontstekingen vlammen zo nu en dan op
Symptomen Variabel in presentatie, verloop en uitkomst
Bevindingen kunnen eerst beperkt blijven tot 1 orgaansysteem, andere
raken er later bij betrokken
Vaak voorkomend:
- Malaise
- Koorts
- Vermoeidheid
- Artritis= ontstoken
gewichten -> pijn,
stijfheid
- Vlindervormige uitslag
en rode plekjes op het
gezicht
- Pleuropericarditis
- Lichtgevoeligheid
- Bloedarmoede (anemie)
- Cognitieve disfunctie
Ten minste 50% heeft nierproblemen
Ook associatie met afname van aandacht, geheugen en redeneren
Bloedarmoede vaak en kan leukopenie en trombocytopenie zijn
Proteïnurie bij 50% van de patiënten met glomerulaire laesies
Lupus-nefritis kan ook nierinsufficiëntie veroorzaken, wat vaker voorkomt
als er antifosfolipide-antilichamen zijn
Diagnostiek Identificatie van ANA is de beste test, maar pos resultaat is niet specifiek
, voor SLE. Lage titers worden gevonden bij normale individuen, andere auto-
immuunziekten, acute virale infecties en chronische ontstekingsprocessen
Specifiek voor SLE: antilichamen tegen dubbelstrengs DNA (dsNA) en tegen
Smith (Sm)-antigenen
Andere lab waarden: vals-positieve syfilis serologie, verlengde partiële
tromboplastinetijd en hogere RF niveaus
Criteria:
Klinische verschijnselen
- Huid
- Mondzweren
- Alopecia
- Synovitis
- Nier: proteïnurie, afgietsels, biopsie
- Neurologisch: toevallen, psychose, myelitis, neuropathieën, verwarde
toestand
- Hemolytische anemie
- Leukopenie of lymfopenie
- Trombocytopenie
Immunologische manifestaties
- ANA
- Anti-dsDNA
- Anti-Sm
- Antifosfolipide
- Hypocomplementemie
- Direct Coombs
Belangrijk dat veel medicijnen een lupusachtig syndroom kunnen
veroorzaken!
Behandeling Geen genezing
Overlevingspercentage voor vrouwen met SLE is 95% na 5 jaar, 90% na 10
jaar en 78% na 20 jaar
Ontstekingsremmende medicijnen; afhankelijk van de ziekteactiviteit
Streven naar zo min mogelijk medicatie
Antihypertensieve therapie: ACE-remmer of angiotensine-receptorblokker
Zwangerschap Bij 1/3 verbetering, 1/3 geen verandering & 1/3 verslechtering
Zwangerschapsuitkomsten bij inactieve of milde/matige SLE gunstig
Bij cutane lupus meestal geen gevolgen
Nieuw gediagnosticeerde SLE tijdens de zwangerschap meestal ernstig
beloop
Zwangerschapsuitkomsten het best bij:
1. Lupusactiviteit gedurende ten minste 6 maanden voor de conceptie
inactief
2. Geen lupus nefritis die zich manifesteert door proteïnurie of
nierdisfunctie
3. Antifosfolipidensyndroom of lupus-anticoagulans afwezig
4. PE ontwikkelt niet
Lupus nefritis ernstiger beloop in zwangerschap
, Hypertensie en PE als gevolg
Tijdens zwangerschap voortzetting immunosuppressiva
Nieuw ontstane nefritis of opvlamming wordt agressief behandeld met
intraveneuze corticosteroïden en overweging van immunosuppressiva of IV
immunoglobuline
Complicaties:
- Hypertensie, PE
Tijdens zwangerschap welzijn foetus bewaken en klinisiche en
laboratoriumstatus van moeder
Behandeling tijdens zwangeschap:
Artralgie en serositis kunnen behandeld worden met NSAID’s (chronische of
grote intermitterende doseringen vermijden vanwege gerelateerde
oligohydramnion of ductus arteriosus sluiting)
Lage dosis aspirine kan
Ernstige ziekte wordt behandeld met corticosteroïden zoals prednison. Dit
kan leiden tot zwangerschapsdiabetes
Immunosuppresiva zoals azathioprine (vnl lupus nefritis of corticosteroïden
resistentie). Kan tijdens zwangerschao
Teratogeen en dus vermijden mycofenolaatmofetil, methotrexaat,
cyclofosfamide (laatste alleen in 2e of 3e trimester overwegen bij ernstige
ziekte)
Antihypertensieve therapie: cacliumkanaalblokkers, alfa-methyldopa of
labetalol (geen ACE-remmers)
Neonatale Lupus dermatitis (huidlaesies), aantal hematologische en systemische
lupussyndroom stoornissen en soms een aangeboren hartblok
Vaak geassocieerd met anti-SS-A en SS-B antilichamen (40% van de vrouwen
met lupus heeft deze)
Hartblok alleen bij pasgeborene met moeder die SS-A of SS-B antilichamen
heeft -> bij aanwezigheid hiervan tussen 18 en 26 weken foetale
hartbewaking
Antifosfolipidensyndroom (APS)
Prevalentie Niet precies bekend
Waarschijnlijk 1000-2000 mensen in NL
Vaker bij vrouwen dan bij mannen
Definitie Auto-immuunziekte waarbij persisterende aanwezigheid van antifosfolipide
antilichamen (lupus anticoagulans en/of anticardiolipine antistoffen en/of
β2-glycoproteine I antistoffen) in het plasma van een patiënt is met veneuze
en/of arteriële trombose of recidiverende zwangerschapscomplicaties
Oorzaak Fosfolipiden zijn de belangrijkste lipide bestanddelen van cel- en
organelmembranen. Antifosfolipiden richten zich tegen deze fosfolipiden of
fosfolipide-bindende eiwitten
Antifosfolipiden antilichamen komen het meest voor bij APS, SLE of andere
bindweefselaandoeningen
De stimulus voor de productie van de antilichamen is onduidelijk, mogelijk
te verwijten aan voorgaande infectie
Gevolgen:
, 1. Activering van verschillende procoagulantia
2. Inactivering van natuurlijke anticoagulantia
3. Comlementactivering
4. Remming van syncytiotrofoblast differentiatie
Klinisch leidt dit tot:
- Arteriële of veneuze trombose
- Zwangerschapsmorbiditeit
Pathofysiologie De pathogenese van vasculaire APS is recent opgehelderd en lijkt te
berusten op de binding van de antistoffen aan beta-2 glycoproteïne I en
protrombine
Deze antistoffen remmen de werking van fosfolipide afhankelijke
antitrombotische mechanismen, zoals het APC (proteïne C) systeem
Ook kunnen de antifosfolipiden antistoffen bloedplaatjes, monocyten en
endotheelcellen activeren, met als gevolg plaatjesaggregatie en vrijkomen
van weefselfactor (tissue factor)
De pathogenese van de obstetrische APS lijkt meer te berusten op anti-
angiogenetisch effect, binding aan de trophoblast en deciduale cellen en
complement activatie. Het is onduidelijk of dezelfde antistoffen zowel
trombotische als zwangerschapscomplicaties kunnen geven.
Antifosfolipiden Kan G, M of A-klasse zijn
antilichamen 1. β2-glycoproteine I antistoffen, ook wel apolipoproteine H
Fosfolipide-bindend plasma-eiwit
Remt de pro-trombinase-activiteit in bloedplaatjes en geeft schade
aan bloedplaatjes, waardoor deze vatbaarder zijn voor aggregatie
Normale werking ervan is beperken van de binding van
procoagulant en daardoor het voorkomen van activering van
coagulatiecascade
Antilichamen hiertegen keren de antistollingsactiviteit om en
bevorderen dus trombose
Zwangerschap: veel β2-glycoproteine op
syncytiotrofoblastoppervlak -> antistoffen hiertegen kunnen
daardoor leiden tot pathogenese hiervan. β2-glycoproteine I
betrokken bij implantatie, waardoor het ook kan leiden tot
zwangerschapsverlies
2. Lupus-anticoagulans (LAC)
Groep antilichamen gericht tegen fosfolipide-bindende eiwitten
Zorgt voor trombose
3. Anticardiolipine-antilichamen (ACA’s)
Gericht tegen fosfolipide-cardiolipines die worden aangetroffen in
mitochondriale membranen en bloedplaatjes
Klinische Arteriële of veneuze trombose
kenmerken
Vrijwel elk orgaansysteem kan worden aangetast
Betrokkenheid CZS is een van de meest prominente -> MS, psychiatrische
kenmerken, trombose
Nieren -> nierfalen (moeilijk te onderscheiden van lupus nefritis)
Klein deel van de patiënten ontwikkelt het catastrofale antifosfolipide-
antilichaamsyndroom = CAPS of het Asherman syndroom
= snel progressieve trombo-embolische aandoening die tegelijkertijd 3 of
