Técnica de punción lumbar.
La punción lumbar (PL) consiste en la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo del
saco dural lumbar. Permite obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) con fines diagnósticos o la
administración de fármacos con fines terapéuticos. La introducción de medios de contraste
diagnósticos en el espacio subaracnoideo ha caído en desuso con la disponibilidad de técnicas de
imagen, como la resonancia magnética (RM).
INDICACIONES:
Indicaciones diagnósticas.
Meningitis infecciosa. Es necesaria la realización de una PL urgente para descartar la
existencia de una meningitis infecciosa. En niños mayores suele haber fiebre, cefalea,
irritabilidad, rigidez de nuca y signos meníngeos positivos (Kernig y/o Brudzinski). Los
neonatos y lactantes presentan vómitos, fiebre, decaimiento, rechazo de las tomas,
irritabilidad, convulsiones y abombamiento fontanelar, en ausencia de rigidez de nuca y
signos meníngeos.
Encefalitis viral aguda. Cursa con alteración de la conciencia, convulsiones, fiebre y
signos de focalidad neurológica. Si se sospecha es preferible realizar primero una prueba
de imagen (TC, RM) para descartar absceso cerebral y valorar signos radiológicos que
contraindiquen su realización.
Otras infecciones. Puede haber meningismo en ausencia de meningitis en casos de
faringoamigdalitis, absceso retrofaríngeo y neumonía.
Convulsiones febriles. Son frecuentes y benignas, pero en ocasiones son el primer
síntoma de meningitis (o encefalitis), sobre todo en niños menores de 2 años. La
probabilidad de meningitis es mayor si hay convulsiones focales o hallazgos neurológicos
anormales. En niños menores de 12 meses los signos típicos de meningitis pueden estar
ausentes y es recomendable realizar una PL. Entre los 12 y 24 meses la PL está indicada
si hay algún dato clínico adicional sugestivo de meningitis. A partir de los 2 años los signos
clínicos de infección meníngea suelen estar presentes, de tal forma que en su ausencia no
es precisa la realización de una PL. En todo caso, siempre es recomendable el
seguimiento clínico en las horas siguientes para valorar la aparición de signos clínicos
específicos o deterioro neurológico.
Hemorragia subaracnoidea. Es rara en los niños y es preferible su diagnóstico por TC, ya
que la PL puede resultar normal. En el neonato es más frecuente y puede confirmarse por
la xantocromía del LCR.
Síndrome de Guillain-Barré y otras polineuropatías inflamatorias agudas. Existe
hiperproteinorraquia con celularidad normal (“disociación albúmino-citológica”).
Esclerosis múltiple. Se produce una síntesis de IgG intratecal (bandas “oligoclonales”) y
puede haber concentraciones elevadas de proteína básica de mielina.
Procesos neoplásicos. La presencia de células tumorales en el LCR permite planificar el
tratamiento en algunos tumores del sistema nervioso central (SNC). Es obligada la
realización previa de prueba de imagen. En leucemias y linfomas, la presencia de células
tumorales en el LCR marcará la estrategia terapéutica.
Encefalopatías metabólicas. Los valores anormales de algunos metabolitos en el LCR
son característicos de diversos errores innatos metabólicos con repercusión neurológica.
, Encefalopatías degenerativas por “virus lentos”. Presencia de anticuerpos antivirales
específicos en raras encefalopatías por “virus lentos” de la infancia (panencefalitis
esclerosante subaguda por virus del sarampión y panencefalitis progresiva por virus de la
rubéola).
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Control de los valores
iniciales de VIH-ARN en el LCR (“carga viral”) y de la respuesta al tratamiento
antirretroviral.
Pseudotumor cerebri. Diagnóstico basado en la clínica de hipertensión intracraneal, junto
con edema de papila, ausencia de masa intracraneal (por imagen) y confirmación por PL
de una presión aumentada del LCR.
Indicaciones terapéuticas.
Hipertensión intracraneal por “pseudotumor cerebral”e hidrocefalia
posthemorrágica neonatal. El drenaje del LCR con PL repetidas permite controlar la
presión intracraneal en muchos niños con pseudotumor cerebri hasta la resolución del
síndrome. Su utilización en neonatos con hidrocefalia posthemorrágica es más
controvertida, aunque se puede evitar (o retrasar) la colocación de derivación de LCR en
algunos niños.
Enfermedades neoplásicas. Administración de fármacos antineoplásicos (profilaxis
meníngea) en procesos oncológicos que tienden a producir siembra meníngea, como
leucemias y linfomas.
Infecciones graves o refractarias. Estas infecciones, especialmente las fúngicas, pueden
precisar de la administración por PL de antimicrobianos que atraviesan mal la barrera
hematoencefálica.
Medicaciones analgésicas (opiáceos) o relajantes musculares (baclofén). Pueden
administrarse mediante PL. No se trata de una técnica rutinaria y requieren entrenamiento
específico. Mediante PL y agujas especiales se insertan cánulas intradurales que permiten
la infusión de la medicación mediante una bomba.
CONTRAINDICACIONES:
Nunca se debe realizar si hay sospecha clínica de hipertensión intracraneal (la ausencia de
edema de papila no excluye la hipertensión intracraneal). Si hay una lesión ocupante de
espacio, especialmente en la fosa posterior, la extracción de LCR crea un gradiente de
presión que puede originar una herniación (tentorial o amigdalar). Obviamente, la
realización de una TC craneal urgente será la exploración de elección ante signos clínicos
sugestivos de hipertensión intracraneal. En los casos en los que existan síntomas leves de
hipertensión intracraneal, con clara sospecha de infección meníngea y haya imposibilidad
de realizar TC de forma urgente, puede realizarse una PL con aguja muy fina, posición en
decúbito lateral en Trendelemburg y extracción de mínima cantidad de LCR (1 ml). Por
último, es muy conveniente realizar examen del fondo de ojo siempre que sea posible
previo a la PL. Si existen signos de edema papilar se deberá realizar TC craneal, cuyo
resultado aconsejará o desaconsejará la realización de la PL.
La PL está contraindicada en caso de sospecha de neoplasia intrarraquídea o edema
medular (bloqueo subaracnoideo espinal). Puede favorecer una ulterior compresión
medular y ante ésta no hay tratamientos médicos efectivos. Es preferible realizar RM
previa o contar con apoyo neuroquirúrgico por si se precisa una descompresión medular de
urgencia.
Coagulopatía grave, clínica o analítica. Como norma general, si el recuento plaquetario es
inferior a 40.000 o el tiempo de protrombina inferior al 50% del control.
Infección local en el área de punción.
Lesión espinal. Las lesiones traumáticas de la columna vertebral o la médula espinal
contraindican la PL al requerir la movilización del paciente. Por otro lado, la existencia de
signos externos asociados a disrafia oculta (seno dérmico, hemangioma, lipoma
La punción lumbar (PL) consiste en la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo del
saco dural lumbar. Permite obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) con fines diagnósticos o la
administración de fármacos con fines terapéuticos. La introducción de medios de contraste
diagnósticos en el espacio subaracnoideo ha caído en desuso con la disponibilidad de técnicas de
imagen, como la resonancia magnética (RM).
INDICACIONES:
Indicaciones diagnósticas.
Meningitis infecciosa. Es necesaria la realización de una PL urgente para descartar la
existencia de una meningitis infecciosa. En niños mayores suele haber fiebre, cefalea,
irritabilidad, rigidez de nuca y signos meníngeos positivos (Kernig y/o Brudzinski). Los
neonatos y lactantes presentan vómitos, fiebre, decaimiento, rechazo de las tomas,
irritabilidad, convulsiones y abombamiento fontanelar, en ausencia de rigidez de nuca y
signos meníngeos.
Encefalitis viral aguda. Cursa con alteración de la conciencia, convulsiones, fiebre y
signos de focalidad neurológica. Si se sospecha es preferible realizar primero una prueba
de imagen (TC, RM) para descartar absceso cerebral y valorar signos radiológicos que
contraindiquen su realización.
Otras infecciones. Puede haber meningismo en ausencia de meningitis en casos de
faringoamigdalitis, absceso retrofaríngeo y neumonía.
Convulsiones febriles. Son frecuentes y benignas, pero en ocasiones son el primer
síntoma de meningitis (o encefalitis), sobre todo en niños menores de 2 años. La
probabilidad de meningitis es mayor si hay convulsiones focales o hallazgos neurológicos
anormales. En niños menores de 12 meses los signos típicos de meningitis pueden estar
ausentes y es recomendable realizar una PL. Entre los 12 y 24 meses la PL está indicada
si hay algún dato clínico adicional sugestivo de meningitis. A partir de los 2 años los signos
clínicos de infección meníngea suelen estar presentes, de tal forma que en su ausencia no
es precisa la realización de una PL. En todo caso, siempre es recomendable el
seguimiento clínico en las horas siguientes para valorar la aparición de signos clínicos
específicos o deterioro neurológico.
Hemorragia subaracnoidea. Es rara en los niños y es preferible su diagnóstico por TC, ya
que la PL puede resultar normal. En el neonato es más frecuente y puede confirmarse por
la xantocromía del LCR.
Síndrome de Guillain-Barré y otras polineuropatías inflamatorias agudas. Existe
hiperproteinorraquia con celularidad normal (“disociación albúmino-citológica”).
Esclerosis múltiple. Se produce una síntesis de IgG intratecal (bandas “oligoclonales”) y
puede haber concentraciones elevadas de proteína básica de mielina.
Procesos neoplásicos. La presencia de células tumorales en el LCR permite planificar el
tratamiento en algunos tumores del sistema nervioso central (SNC). Es obligada la
realización previa de prueba de imagen. En leucemias y linfomas, la presencia de células
tumorales en el LCR marcará la estrategia terapéutica.
Encefalopatías metabólicas. Los valores anormales de algunos metabolitos en el LCR
son característicos de diversos errores innatos metabólicos con repercusión neurológica.
, Encefalopatías degenerativas por “virus lentos”. Presencia de anticuerpos antivirales
específicos en raras encefalopatías por “virus lentos” de la infancia (panencefalitis
esclerosante subaguda por virus del sarampión y panencefalitis progresiva por virus de la
rubéola).
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Control de los valores
iniciales de VIH-ARN en el LCR (“carga viral”) y de la respuesta al tratamiento
antirretroviral.
Pseudotumor cerebri. Diagnóstico basado en la clínica de hipertensión intracraneal, junto
con edema de papila, ausencia de masa intracraneal (por imagen) y confirmación por PL
de una presión aumentada del LCR.
Indicaciones terapéuticas.
Hipertensión intracraneal por “pseudotumor cerebral”e hidrocefalia
posthemorrágica neonatal. El drenaje del LCR con PL repetidas permite controlar la
presión intracraneal en muchos niños con pseudotumor cerebri hasta la resolución del
síndrome. Su utilización en neonatos con hidrocefalia posthemorrágica es más
controvertida, aunque se puede evitar (o retrasar) la colocación de derivación de LCR en
algunos niños.
Enfermedades neoplásicas. Administración de fármacos antineoplásicos (profilaxis
meníngea) en procesos oncológicos que tienden a producir siembra meníngea, como
leucemias y linfomas.
Infecciones graves o refractarias. Estas infecciones, especialmente las fúngicas, pueden
precisar de la administración por PL de antimicrobianos que atraviesan mal la barrera
hematoencefálica.
Medicaciones analgésicas (opiáceos) o relajantes musculares (baclofén). Pueden
administrarse mediante PL. No se trata de una técnica rutinaria y requieren entrenamiento
específico. Mediante PL y agujas especiales se insertan cánulas intradurales que permiten
la infusión de la medicación mediante una bomba.
CONTRAINDICACIONES:
Nunca se debe realizar si hay sospecha clínica de hipertensión intracraneal (la ausencia de
edema de papila no excluye la hipertensión intracraneal). Si hay una lesión ocupante de
espacio, especialmente en la fosa posterior, la extracción de LCR crea un gradiente de
presión que puede originar una herniación (tentorial o amigdalar). Obviamente, la
realización de una TC craneal urgente será la exploración de elección ante signos clínicos
sugestivos de hipertensión intracraneal. En los casos en los que existan síntomas leves de
hipertensión intracraneal, con clara sospecha de infección meníngea y haya imposibilidad
de realizar TC de forma urgente, puede realizarse una PL con aguja muy fina, posición en
decúbito lateral en Trendelemburg y extracción de mínima cantidad de LCR (1 ml). Por
último, es muy conveniente realizar examen del fondo de ojo siempre que sea posible
previo a la PL. Si existen signos de edema papilar se deberá realizar TC craneal, cuyo
resultado aconsejará o desaconsejará la realización de la PL.
La PL está contraindicada en caso de sospecha de neoplasia intrarraquídea o edema
medular (bloqueo subaracnoideo espinal). Puede favorecer una ulterior compresión
medular y ante ésta no hay tratamientos médicos efectivos. Es preferible realizar RM
previa o contar con apoyo neuroquirúrgico por si se precisa una descompresión medular de
urgencia.
Coagulopatía grave, clínica o analítica. Como norma general, si el recuento plaquetario es
inferior a 40.000 o el tiempo de protrombina inferior al 50% del control.
Infección local en el área de punción.
Lesión espinal. Las lesiones traumáticas de la columna vertebral o la médula espinal
contraindican la PL al requerir la movilización del paciente. Por otro lado, la existencia de
signos externos asociados a disrafia oculta (seno dérmico, hemangioma, lipoma
