Leerdoelen Basis acute zorg deel 1 (leerdoelen uit moduleboek BAZ deel 1)
Algemene leerdoelen:
- Benoemt de observaties van de patiënt in acute en/of levensbedreigende situaties, en kan
uitleggen hoe de verpleegkundige zorg continu bijgesteld kan worden aan de hand van de
resultaten
- Legt uit hoe de zorg en de behandeling van de patiënt op een systematische wijze
overgedragen kan worden aan anderen binnen deze keten van zorgverlening
- Benoemt hoe concrete probleem-of vraagstellingen kunnen worden geformuleerd om de
beroepspraktijk te verbeteren
- Verwoordt hoe op doeltreffende wijze continu bewaking uitgevoerd kan worden en totale zorg
verleend kan worden aan een patiënt, waarbij een of meerdere vitale functies zijn bedreigd
die leiden tot: ondersteuning van vitale functies en/of overname van vitale functies
- Beschrijft hoe continu gegevens in acute en/of levensbedreigende situaties verzameld
worden en de complexiteit van de zorgsituatie kan worden vastgesteld met de daarbij
behorende verpleegkundige diagnoses
Studie activiteit 2 De ABCD methodiek & adem weg en ademhaling
,Leerdoelen:
- Neemt een anamnese af bij een patiënt, kan benoemen waar de actuele problemen
zitten en kan potentiële problemen benoemen
- Past de ABCD-methodiek toe in een veranderende zorgsituatie
- Gebruikt de SBARR-methode in (acute) overdracht situaties
- Beschrijft een rapportage met behulp van de ABCD-methodiek
Samenvatting literatuur:
Leerboek intensive care vpk deel 2 H18 en e-learning en uitgeprinte literatuur
Zie ook uitgeprinte literatuur ABCDE!
Kern van de filosofie van de ATLS (Advance Trauma Life Support) is de onderverdeling in de
ABCDE:
A Airway en cervical spine controle (ademwegzekering met stabilisatie van de cervicale
halswervelkolom)
B Breathing & ventilation (ademhaling-ventilatie-oxygenatie)
C Circulation & controll of hemorrage (circulatie en bloedstelping)
D Disability (neurologisch letsel)
E Exposure/environmental control (ontkleden en hypothermiepreventie/-behandeling)
F Five interventions / Full set of vital signs/ Family
- Bloed afname
- Monitoren
- 12 afleidingen ecg
- Neus-maag sonde inbrengen
- Katheter inbrengen
- Bewaak oxygenatie
- Beoordeel pijn en dien pijn bestrijding toe
- Licht familie in
G Give comfort measures
- Controleer of pijn bestrijding voldoende is
- Denk aan decubitus preventie en of immobilisatie van de wervelkolom nog nodig is
H History an head to toe assesment
- Anamnese uitvoeren vlgs AMPLE methode (allergiën, medication, past, last meal,
events)
- Arts. Ass voert algeheel onderzoek uit
I Inspect posterior aspects
- Inspecteer rug
Wanneer een van deze vijf items niet onder controle is, wordt dit eerst verzorgd voordat
verder wordt gegaan.
De golden hour = het eerste uur na ernstig letsel waarin het lichaam in staat is d.m.v.
compensatiemechanismen zijn vitale functies enigszins op peil te houden
Als het ABCDE doorlopen is, volgt verder systematisch onderzoek en eerst behandeling van
andere letsels
Centraal staat dat er voldoende zuurstofrijk bloed naar de hersenen moet worden
getransporteerd: zonder ademweg geen zuurstofrijk bloed!
Do no further harm
Gebruikte technieken, bijvoorbeeld het inbrengen van een thoraxdrain, dient veilig te
gebeuren.
Diverse cursussen voor ATLS waarbij aandacht voor communicatie met dezelfde gedachte
en met een gemeenschappelijk gesproken taal dit maakt de overdracht binnen de keten van
zorg veel beter en meer gereguleerd mogelijk
Treat first what kills first
, Centraal staat dat er voldoende zuurstofrijk bloed naar de hersenen moet worden
getransporteerd: zonder ademweg, geen zuurstofrijk bloed!
Sprake van een circulatie stilstand als: geen ademhaling en geen bewustzijn
Bij de ABCDE methode is geen volledige anamnese nodig. Meerdere stappen uit het
verpleegkundig proces vinden samen plaats. De focus ligt op het belangrijkste medische
probleem. De ABCDE methode is op te delen in 4 fasen: voorbereiding, primary survey, second
survey en evaluatie.
ABCDE:
Primary survey = 1e inspectie = ABCDE
FGHI:
Secondary survey = 2e inspectie = FGHI
Dit doe je na je primary survey. Er is geen relatie meer met de primaire vitale functies.
De vijf ringen in de keten van preventie:
Ring 1: Scholing – hoe observeer je, interpretatie, gebruik ABCDE
Ring 2: Monitoring – Beoordeling van vitale functies middels apparaten
Ring 3: Herkenning – Weten wanneer er opgeschaald moet worden, bv collega’s
Ring 4: Hulp vragen – Iedereen moet durven hulp te vragen als dat nodig is, gestructureerde
manier van communicatie helpt, zoals de sbarr
Ring 5: Reactie – vaardigheden worden ingezet bij een verslechterende patiënt.
Doel SBARR is dat de communicatie met een gemeenschappelijk gesproken taal plaatsvindt. Dit
maakt overdracht binnen de keten van zorg veel beter en meer gereguleerd mogelijk.
Oorzaken van verslechtering en circulatie stilstand:
1. Luchtwegobstructie (AIRWAY)
o Gedeeltelijk
Kan leiden tot hersenoedeem, longoedeem, uitputting, apnoe, hypoxie
o Volledig
Wordt vaak vooraf gegaan aan een gedeeltelijke obstructie
Leidt snel tot een circulatie stilstand
o CZS depressie kan leiden tot de onmogelijkheid de luchtweg open te houden en
het verlies van beschermende luchtwegreflexen. Bijvoorbeeld bij:
Schedelletsel
Hypercapnie
Metabole stoornissen -> DM
Drugs -> zoals alcohol
OSAS
o Herkenning:
Kijk in de mond
bij wakkere patiënt hoor je klagen.
Bij volledige obstructie hoor en voel je 0 adem geluid bij de mond of neus
Er wordt gebruik gemaakt van hulp adh spieren
Bij volledige luchtwegobstructie zijn er paradoxale luchtwegbewegingen te
zien
Centrale cyanose is een laat teken van luchtwegobstructie
o Behandeling:
Uitzuigen
op de zij leggen
Zuurstof geven
Jaw-thrust, chin-lift
Mayo tube of naso-orofanygeale tube
o Geef een hoge concentratie zuurstof!!!
, o In een acute situatie:
Zorg zo snel mogelijk voor gespecialiseerde hulp
Onbehandelde luchtwegobstructie leidt tot hypoxie met kans op
beschadiging van de hersenen, nieren en het hart, circulatiestilstand en
overlijden
2. Ademhalingsproblemen (BREATHING)
- Acuut of chronisch, continue of intermitterend -> is vaak een combinatie van
factoren. Bijv. bij een patiënt met chronische respiratoire problemen kan een
pneumonie leiden tot uitputting en verdere verslechtering van de ademhaling.
- Als de ademhaling insufficiënt is om het bloed adequaat te oxygeneren
(hypoxemie) zal er uiteindelijk een circulatiestilstand optreden -> geen adh en
geen bewustzijn meer aanwezig!!
- Ademprikkel
o Depressie van het czs kan de ademprikkel verminderen of stoppen.
- Ademarbeid
o Belangrijkste adh spieren zijn het diafragma en intercostaal spieren. De
intercostaal spieren worden geïnnerveerd op het niveau van het
ruggenmerg. Kunnen verlamd raken bij letsel van het ruggenmerg boven
dat niveau.
De innervatie van het diafragma zit in het ruggenmerg op het niveau
van de C1 tot C4 nekwervel. Spontane adh is niet meer mogelijk bij
letsel van het ruggenmerg boven dat niveau
o Er zijn veel ziekten die spierzwakte of zenuwbeschadiging kunnen
veroorzaken (myasthenia gravis, Guillain barre, MS, met als gevolg
inadequate ademarbeid.
- Long aandoeningen
o De longfunctie is verminderd bij massaal pleuravocht, haematohorax,
pneumothorax, COPD, pneumonie, aspiratie, astma, longembolie, ARDS,
longoedeem.
- Herkenning:
o Kijk luister en voel naar algemene tekenen van respiratoire nood: zweten,
centrale cyanose, gebruik hulp adh spieren, abdominale ademhaling
o Tel de adh frequentie: normaal is 12-20/min
o Beoordeel de diepte van de adh, het patroon, symmetrie in thorax
o Stuwing van de halsvenen (bijv. bij acuut ernstig astma, spanningspneu)
o Noteer inspiratoire zuurstofrractie, SpO2 metingen,
o Luister naar de ademgeluiden vlak bij de mond en neus:
Reutelende adh = secretie in luchtweg
Stridor of wheezing = sprake van partiele of luchtwegobstructie
o Percuteer de thorax: hypersone percussie kan wijzen op een
pneumothorax
o Ausculteer de thorax: bronchiaal ademgeruis wijst op een vrije luchtweg.
Afwezig ademgeruis wijst op pneumothorax, pleuravocht,
bronchusobstructie
o Controleer de positie van de trachea ter hoogte van incisura jugularis;
deviatie naar 1 kant wijst op verschuiving van het mediastinum (bij
spanningspneu
o Voel naar subcutaan emfyseem of crepitaties
- Behandeling:
o Zuurstof geven -> 15L via NRM
o Spanningspneumothorax direct ontlasten ( canule met grote diameter
inbrengen in de 2e intercostaal ruimte op de midclaviculair lijn)
o Non invasieve beademing of invasieve beademing
o Streef bij acuut respiratoir falen naar een SpO2 van 94-98%
Algemene leerdoelen:
- Benoemt de observaties van de patiënt in acute en/of levensbedreigende situaties, en kan
uitleggen hoe de verpleegkundige zorg continu bijgesteld kan worden aan de hand van de
resultaten
- Legt uit hoe de zorg en de behandeling van de patiënt op een systematische wijze
overgedragen kan worden aan anderen binnen deze keten van zorgverlening
- Benoemt hoe concrete probleem-of vraagstellingen kunnen worden geformuleerd om de
beroepspraktijk te verbeteren
- Verwoordt hoe op doeltreffende wijze continu bewaking uitgevoerd kan worden en totale zorg
verleend kan worden aan een patiënt, waarbij een of meerdere vitale functies zijn bedreigd
die leiden tot: ondersteuning van vitale functies en/of overname van vitale functies
- Beschrijft hoe continu gegevens in acute en/of levensbedreigende situaties verzameld
worden en de complexiteit van de zorgsituatie kan worden vastgesteld met de daarbij
behorende verpleegkundige diagnoses
Studie activiteit 2 De ABCD methodiek & adem weg en ademhaling
,Leerdoelen:
- Neemt een anamnese af bij een patiënt, kan benoemen waar de actuele problemen
zitten en kan potentiële problemen benoemen
- Past de ABCD-methodiek toe in een veranderende zorgsituatie
- Gebruikt de SBARR-methode in (acute) overdracht situaties
- Beschrijft een rapportage met behulp van de ABCD-methodiek
Samenvatting literatuur:
Leerboek intensive care vpk deel 2 H18 en e-learning en uitgeprinte literatuur
Zie ook uitgeprinte literatuur ABCDE!
Kern van de filosofie van de ATLS (Advance Trauma Life Support) is de onderverdeling in de
ABCDE:
A Airway en cervical spine controle (ademwegzekering met stabilisatie van de cervicale
halswervelkolom)
B Breathing & ventilation (ademhaling-ventilatie-oxygenatie)
C Circulation & controll of hemorrage (circulatie en bloedstelping)
D Disability (neurologisch letsel)
E Exposure/environmental control (ontkleden en hypothermiepreventie/-behandeling)
F Five interventions / Full set of vital signs/ Family
- Bloed afname
- Monitoren
- 12 afleidingen ecg
- Neus-maag sonde inbrengen
- Katheter inbrengen
- Bewaak oxygenatie
- Beoordeel pijn en dien pijn bestrijding toe
- Licht familie in
G Give comfort measures
- Controleer of pijn bestrijding voldoende is
- Denk aan decubitus preventie en of immobilisatie van de wervelkolom nog nodig is
H History an head to toe assesment
- Anamnese uitvoeren vlgs AMPLE methode (allergiën, medication, past, last meal,
events)
- Arts. Ass voert algeheel onderzoek uit
I Inspect posterior aspects
- Inspecteer rug
Wanneer een van deze vijf items niet onder controle is, wordt dit eerst verzorgd voordat
verder wordt gegaan.
De golden hour = het eerste uur na ernstig letsel waarin het lichaam in staat is d.m.v.
compensatiemechanismen zijn vitale functies enigszins op peil te houden
Als het ABCDE doorlopen is, volgt verder systematisch onderzoek en eerst behandeling van
andere letsels
Centraal staat dat er voldoende zuurstofrijk bloed naar de hersenen moet worden
getransporteerd: zonder ademweg geen zuurstofrijk bloed!
Do no further harm
Gebruikte technieken, bijvoorbeeld het inbrengen van een thoraxdrain, dient veilig te
gebeuren.
Diverse cursussen voor ATLS waarbij aandacht voor communicatie met dezelfde gedachte
en met een gemeenschappelijk gesproken taal dit maakt de overdracht binnen de keten van
zorg veel beter en meer gereguleerd mogelijk
Treat first what kills first
, Centraal staat dat er voldoende zuurstofrijk bloed naar de hersenen moet worden
getransporteerd: zonder ademweg, geen zuurstofrijk bloed!
Sprake van een circulatie stilstand als: geen ademhaling en geen bewustzijn
Bij de ABCDE methode is geen volledige anamnese nodig. Meerdere stappen uit het
verpleegkundig proces vinden samen plaats. De focus ligt op het belangrijkste medische
probleem. De ABCDE methode is op te delen in 4 fasen: voorbereiding, primary survey, second
survey en evaluatie.
ABCDE:
Primary survey = 1e inspectie = ABCDE
FGHI:
Secondary survey = 2e inspectie = FGHI
Dit doe je na je primary survey. Er is geen relatie meer met de primaire vitale functies.
De vijf ringen in de keten van preventie:
Ring 1: Scholing – hoe observeer je, interpretatie, gebruik ABCDE
Ring 2: Monitoring – Beoordeling van vitale functies middels apparaten
Ring 3: Herkenning – Weten wanneer er opgeschaald moet worden, bv collega’s
Ring 4: Hulp vragen – Iedereen moet durven hulp te vragen als dat nodig is, gestructureerde
manier van communicatie helpt, zoals de sbarr
Ring 5: Reactie – vaardigheden worden ingezet bij een verslechterende patiënt.
Doel SBARR is dat de communicatie met een gemeenschappelijk gesproken taal plaatsvindt. Dit
maakt overdracht binnen de keten van zorg veel beter en meer gereguleerd mogelijk.
Oorzaken van verslechtering en circulatie stilstand:
1. Luchtwegobstructie (AIRWAY)
o Gedeeltelijk
Kan leiden tot hersenoedeem, longoedeem, uitputting, apnoe, hypoxie
o Volledig
Wordt vaak vooraf gegaan aan een gedeeltelijke obstructie
Leidt snel tot een circulatie stilstand
o CZS depressie kan leiden tot de onmogelijkheid de luchtweg open te houden en
het verlies van beschermende luchtwegreflexen. Bijvoorbeeld bij:
Schedelletsel
Hypercapnie
Metabole stoornissen -> DM
Drugs -> zoals alcohol
OSAS
o Herkenning:
Kijk in de mond
bij wakkere patiënt hoor je klagen.
Bij volledige obstructie hoor en voel je 0 adem geluid bij de mond of neus
Er wordt gebruik gemaakt van hulp adh spieren
Bij volledige luchtwegobstructie zijn er paradoxale luchtwegbewegingen te
zien
Centrale cyanose is een laat teken van luchtwegobstructie
o Behandeling:
Uitzuigen
op de zij leggen
Zuurstof geven
Jaw-thrust, chin-lift
Mayo tube of naso-orofanygeale tube
o Geef een hoge concentratie zuurstof!!!
, o In een acute situatie:
Zorg zo snel mogelijk voor gespecialiseerde hulp
Onbehandelde luchtwegobstructie leidt tot hypoxie met kans op
beschadiging van de hersenen, nieren en het hart, circulatiestilstand en
overlijden
2. Ademhalingsproblemen (BREATHING)
- Acuut of chronisch, continue of intermitterend -> is vaak een combinatie van
factoren. Bijv. bij een patiënt met chronische respiratoire problemen kan een
pneumonie leiden tot uitputting en verdere verslechtering van de ademhaling.
- Als de ademhaling insufficiënt is om het bloed adequaat te oxygeneren
(hypoxemie) zal er uiteindelijk een circulatiestilstand optreden -> geen adh en
geen bewustzijn meer aanwezig!!
- Ademprikkel
o Depressie van het czs kan de ademprikkel verminderen of stoppen.
- Ademarbeid
o Belangrijkste adh spieren zijn het diafragma en intercostaal spieren. De
intercostaal spieren worden geïnnerveerd op het niveau van het
ruggenmerg. Kunnen verlamd raken bij letsel van het ruggenmerg boven
dat niveau.
De innervatie van het diafragma zit in het ruggenmerg op het niveau
van de C1 tot C4 nekwervel. Spontane adh is niet meer mogelijk bij
letsel van het ruggenmerg boven dat niveau
o Er zijn veel ziekten die spierzwakte of zenuwbeschadiging kunnen
veroorzaken (myasthenia gravis, Guillain barre, MS, met als gevolg
inadequate ademarbeid.
- Long aandoeningen
o De longfunctie is verminderd bij massaal pleuravocht, haematohorax,
pneumothorax, COPD, pneumonie, aspiratie, astma, longembolie, ARDS,
longoedeem.
- Herkenning:
o Kijk luister en voel naar algemene tekenen van respiratoire nood: zweten,
centrale cyanose, gebruik hulp adh spieren, abdominale ademhaling
o Tel de adh frequentie: normaal is 12-20/min
o Beoordeel de diepte van de adh, het patroon, symmetrie in thorax
o Stuwing van de halsvenen (bijv. bij acuut ernstig astma, spanningspneu)
o Noteer inspiratoire zuurstofrractie, SpO2 metingen,
o Luister naar de ademgeluiden vlak bij de mond en neus:
Reutelende adh = secretie in luchtweg
Stridor of wheezing = sprake van partiele of luchtwegobstructie
o Percuteer de thorax: hypersone percussie kan wijzen op een
pneumothorax
o Ausculteer de thorax: bronchiaal ademgeruis wijst op een vrije luchtweg.
Afwezig ademgeruis wijst op pneumothorax, pleuravocht,
bronchusobstructie
o Controleer de positie van de trachea ter hoogte van incisura jugularis;
deviatie naar 1 kant wijst op verschuiving van het mediastinum (bij
spanningspneu
o Voel naar subcutaan emfyseem of crepitaties
- Behandeling:
o Zuurstof geven -> 15L via NRM
o Spanningspneumothorax direct ontlasten ( canule met grote diameter
inbrengen in de 2e intercostaal ruimte op de midclaviculair lijn)
o Non invasieve beademing of invasieve beademing
o Streef bij acuut respiratoir falen naar een SpO2 van 94-98%
