VRAAGSTUKKEN IN DE PRAKTIJK
THEMA 1: ACUUT
1: ACUTE BUIKPIJN
Bij acute buikpijn is er sprake van het plotseling verschijnen van abdominale symptomen bij een tevoren
symptoomloos individu. Als er sprake is van een levensbedreigende acute buikpijn dan moet er direct
chirurgische interventie plaatsvinden. Hierbij mag wel pijnstilling gegeven worden (vertroebelt niet het
onderzoeksresultaat). De diagnose wordt vaak gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.
CASUS 1
Casus: Man van 25 jaar heeft sinds 12 dagen diarree en wil graag advies
Anamnese: sinds 12 dagen diarree met slijm en sliertjes bloed; al vaker last van gehad in het afgelopen jaar;
gaat vaak binnen paar dagen over. Nu heftigere pijn (kan bijna niet meer lopen). Geen recent bezoek aan
buitenland. Geen darmziektes in de familie.
Beleid: Je vraagt hem vandaag naar de praktijk te komen
Lichamelijk onderzoek: patiënt ziet mager en bleek (algemene indruk); bloeddruk; pols; temperatuur; palpatie
abdomen (slank; spaarzame peristaltiek; forse drukpijn linksonder; geen loslaatpijn); rectaal toucher
(bloederige feces aan handschoen)
Beleid: insturen naar de chirurg/MDL arts of je vraagt labonderzoek (voor infectieparameters) aan
Diagnose: Colitis Ulcerosa: wordt gesteld met behulp van CT-scan met contrast
Rechts: normaal | Links: patiënt (verlies van haustraties en verdikte
darmwand)
Dissimilerende patiënten zijn patiënten die hun klachten bagatelliseren. Dit
zijn instinkers! Er kan namelijk iets ernstigs aan de hand zijn.
CASUS 2
Casus: patiënt van 13 jaar die klaagt over pijn in de buik (sinds een uur); misselijkheid; niet gebraakt. De
ontlasting is dun; mictie geen bijzonderheden. De vader heeft afgelopen dagen buikgriep gehad. De moeder
vertrouwt het niet.
Beleid: Je wil de patiënt vandaag beoordelen op het spreekuur
Lichamelijk onderzoek: stugge jongen die met tegenzin op de bank gaat liggen; zichtbaar pijn in de onderbuik;
onderin de buik pijn bij palpatie (geen loslaatpijn)
Diagnose: Gastro-enteritis
Maar: twee uur later belt moeder van patiënt opnieuw: de patiënt wordt steeds zieker; heeft gebraakt en de
buikpijn is niet meer te houden. Patiënt moet weer langskomen op het spreekuur.
Lichamelijk onderzoek: zieke jongen die voorovergebogen loopt; de buik is soepel; enorme pijn in rechterbal;
cremaster reflex afwijkend (opwekken d.m.v. zijde van bovenbeen te strijken; bal trekt aan diezelfde kant
omhoog. Positief = normaal).
Diagnose: Torsio testis: kan leiden tot ischemie dus moet direct behandeld worden. De diagnose wordt gesteld
met een echo van het scrotum.
Behandeling: Orchidectomie
Vraag bij een tiener met buikpijn ook altijd naar de testes! (knees to nipples)
CASUS 3
Casus: patiënt van 86 jaar die sinds vannacht hevige pijn in linker onderbuik heeft zonder misselijkheid of
braken. Patiënt heeft vaker deze pijn gehad, maar ging vaak met paracetamol over. Af en toe sprake van rectaal
bloedverlies. Gisteren heeft patiënt nog ontlasting gehad.
Lichamelijk onderzoek: zieke, zeer pijnlijke man met druk- en loslaatpijn in de linker onderbuik
Diagnose: Diverticulitis: niet iedereen met een diverticulitis wordt doorgestuurd naar het ziekenhuis
1
,Aanvullend onderzoek: CT-scan: als er sprake is van diverticulitis is er een divertikel te zien en vetinfiltratie. In
dit geval zijn er verwijde darmlissen te zien.
Diagnose: Hernia inguinalis met ileus: diagnose wordt vaak gesteld met anamnese en lichamelijk onderzoek
(knees to nipples)
Op CT-scan:
1: divertikel en ontsteking van omliggend vet (vet infiltratie --> wordt grijzer/witter)
2: atherosclerose (witte schijfjes bij de aorta)
3: verwijde dunne darmlissen en darmlissen die zijn samengevallen (diagnose: ileus door obstructie)
4: uitstulping darmlissen waarbij volledige obstructie van de darmen (diagnose: hernia inguinalis)
CASUS 4
Casus: 50-jarige vrouw bekend met galstenen heeft sinds een jaar af en toe koliekpijn in de rechterbovenbuik.
Sinds twee weken meer pijnklachten; sinds twee dagen continue pijnklachten met misselijkheid en braken.
Bloedonderzoek laat een verhoogd CRP zien.
Diagnose: Acute necrotische pancreatitis: een verhoogd amylase past bij een pancreatitis.
Behandeling: chirurgische interventie
Op CT-scan: vocht in secundaire retroperitoneale ruimte; er is geen pancreasweefsel meer te zien. Lekkende
pancreassappen zorgen voor het aantasten van andere organen. Er is sprake van een billaire pancreatitis
(waarschijnlijk door een gepasseerde steen).
2: SPOED IN DE HUISARTSENPRAKTIJK
Nederlandse Triage Standaard bestaat uit vijf stappen: ABCDE | hoofdklacht | urgentie | vervolgactie | advies.
Dit wordt gebruikt door de huisartsenpost; meldkamer en de spoedeisende hulp. Medewerkers zetten een
probleem om in een hulpvraag, en baseren hierop de urgentie. In de huisartsenpraktijk wordt gebruik gemaakt
van de NHG-triagewijzer: ABCDE | ingangsklacht | urgentie
CASUS 1
Casus: patiënt van 77 jaar is sinds vannacht benauwd. Voorgeschiedenis: DM II en COPD; Medicatie:
metformine, gliclazide en twee puffers.
Anamnese: ABCDE: kan patiënt nog praten; hoe snel is benauwdheid ontstaan; kwijlt patiënt; komt er bloed bij
hoesten; zijn klachten het gevolg van een ongeval?
2
, Urgentie bepalen: is er koorts? Bekend met astma; COPD; hartfalen of hyperventilatie? Al medicatie gebruikt?
Patiënt verteld dat ze al een paar dagen toenemend kortademig is. Ze heeft paar puffers vaker gebruikt, dit gaf
dan wel wat verbetering. Maar sinds gisteravond heef ze koorts tot 39 graden. Ze kan nog wel volzinnen
spreken, maar zit het liefst rustig op de bank.
Classificering NTS: U2: patiënt binnen 1 uur op de praktijk zien.
CASUS 2
Casus: patiënt van 48 jaar heeft sinds een halfuur pijn op de borst. Patiënt dacht zelf eerst aan stress, maar hij
houdt het nu niet meer van de pijn.
Anamnese: ABCDE: moeite met ademhalen; pijn nog aanwezig; pijn omschrijven; waar zit de pijn; gevoel flauw
te vallen; bleek, klam of misselijk?
Urgentie bepalen: wanneer zijn klachten begonnen? Nitrospray gebruikt (en effect)?
Klachten zijn halfuur geleden plots begonnen en snel toegenomen. De pijn is nu intens, VAS-score 10+. Het is
niet met één vinger aan te wijzen. De pijn straalt uit naar rug en kaak. Er is geen gevoel van flauwvallen, maar
wel transpireren. Patiënt heeft geen Nitrospray.
Classificering: U0: ambulance sturen want waarschijnlijk sprake van aorta dissectie.
CASUS 3
Casus: patiënt van 33 jaar belt de huisartsenpost met pijn in haar linker onderbeen. Ze is niet gevallen en heeft
zich niet gestoten. Ze heeft geen koorts. Haar onderbeen is rood en pijnlijk. Er zijn verder geen klachten.
Voorgeschiedenis: appendectomie en 3 weken geleden verwijderen osteosynthesemateriaal rechter enkel na
fractuur. Medicatie: orale anticonceptie
Anamnese: ABCDE: is het onderbeen gezwollen; uitgezette venen; koorts; eerdere DVT of longembolie; roken;
ontstaanswijze (acuut of geleidelijk, duur en beloop); bekende trombofilie of stollingsproblemen in familie?
Urgentie bepalen: is ze benauwd? Kan ze volzinnen spreken? Immobilisatie?
Patiënt heeft de klachten vanmorgen ontdekt. Ze heeft inderdaad veel gelegen de afgelopen weken na haar
operatie aan haar rechter enkel, dat viel toch wel tegen. Ze rookt. Ze voelt zich niet benauwd. Ze kan volzinnen
spreken. Ze heeft nooit een trombosebeen gehad en voor zover bekend komt het niet in haar familie voor.
Classificering: U3: binnen 3 uur een afspraak op de huisartsenpost (zonder benauwdheid).
NTS- VALKUILEN
Context: duur klachten en beloop; andere ziekten en medicatiegebruik; communicatieproblemen; locatie;
bescheiden patiënt; weersomstandigheden; geen mantelzorg; melder niet bij patiënt aanwezig
Risicogroepen: hoge leeftijd; <3 maanden; zwangeren; chronisch zieken; verminderde afweer; recente
operatie; inconsistent verhaal
Alarmsignalen: tweede keer contact; hevige angst of onrust; snelle verslechtering van conditie; niet-pluis
gevoel van triagist
3: ONWEL WORDEN
Triage is risicomanagement
Stap 1: ABCDE-veilig: is er levensgevaar?
Stap 2: Urgentie bepalen: hoe lang is veilig om te wachten?
Stap 3: betrek context bij wat acceptabel is (en neem dit mee in je beslissing)
URGENTIES
Maar 3-4% van de contacten in een
huisartsenpraktijk is spoedcontact (U0-U3). Op
3
THEMA 1: ACUUT
1: ACUTE BUIKPIJN
Bij acute buikpijn is er sprake van het plotseling verschijnen van abdominale symptomen bij een tevoren
symptoomloos individu. Als er sprake is van een levensbedreigende acute buikpijn dan moet er direct
chirurgische interventie plaatsvinden. Hierbij mag wel pijnstilling gegeven worden (vertroebelt niet het
onderzoeksresultaat). De diagnose wordt vaak gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.
CASUS 1
Casus: Man van 25 jaar heeft sinds 12 dagen diarree en wil graag advies
Anamnese: sinds 12 dagen diarree met slijm en sliertjes bloed; al vaker last van gehad in het afgelopen jaar;
gaat vaak binnen paar dagen over. Nu heftigere pijn (kan bijna niet meer lopen). Geen recent bezoek aan
buitenland. Geen darmziektes in de familie.
Beleid: Je vraagt hem vandaag naar de praktijk te komen
Lichamelijk onderzoek: patiënt ziet mager en bleek (algemene indruk); bloeddruk; pols; temperatuur; palpatie
abdomen (slank; spaarzame peristaltiek; forse drukpijn linksonder; geen loslaatpijn); rectaal toucher
(bloederige feces aan handschoen)
Beleid: insturen naar de chirurg/MDL arts of je vraagt labonderzoek (voor infectieparameters) aan
Diagnose: Colitis Ulcerosa: wordt gesteld met behulp van CT-scan met contrast
Rechts: normaal | Links: patiënt (verlies van haustraties en verdikte
darmwand)
Dissimilerende patiënten zijn patiënten die hun klachten bagatelliseren. Dit
zijn instinkers! Er kan namelijk iets ernstigs aan de hand zijn.
CASUS 2
Casus: patiënt van 13 jaar die klaagt over pijn in de buik (sinds een uur); misselijkheid; niet gebraakt. De
ontlasting is dun; mictie geen bijzonderheden. De vader heeft afgelopen dagen buikgriep gehad. De moeder
vertrouwt het niet.
Beleid: Je wil de patiënt vandaag beoordelen op het spreekuur
Lichamelijk onderzoek: stugge jongen die met tegenzin op de bank gaat liggen; zichtbaar pijn in de onderbuik;
onderin de buik pijn bij palpatie (geen loslaatpijn)
Diagnose: Gastro-enteritis
Maar: twee uur later belt moeder van patiënt opnieuw: de patiënt wordt steeds zieker; heeft gebraakt en de
buikpijn is niet meer te houden. Patiënt moet weer langskomen op het spreekuur.
Lichamelijk onderzoek: zieke jongen die voorovergebogen loopt; de buik is soepel; enorme pijn in rechterbal;
cremaster reflex afwijkend (opwekken d.m.v. zijde van bovenbeen te strijken; bal trekt aan diezelfde kant
omhoog. Positief = normaal).
Diagnose: Torsio testis: kan leiden tot ischemie dus moet direct behandeld worden. De diagnose wordt gesteld
met een echo van het scrotum.
Behandeling: Orchidectomie
Vraag bij een tiener met buikpijn ook altijd naar de testes! (knees to nipples)
CASUS 3
Casus: patiënt van 86 jaar die sinds vannacht hevige pijn in linker onderbuik heeft zonder misselijkheid of
braken. Patiënt heeft vaker deze pijn gehad, maar ging vaak met paracetamol over. Af en toe sprake van rectaal
bloedverlies. Gisteren heeft patiënt nog ontlasting gehad.
Lichamelijk onderzoek: zieke, zeer pijnlijke man met druk- en loslaatpijn in de linker onderbuik
Diagnose: Diverticulitis: niet iedereen met een diverticulitis wordt doorgestuurd naar het ziekenhuis
1
,Aanvullend onderzoek: CT-scan: als er sprake is van diverticulitis is er een divertikel te zien en vetinfiltratie. In
dit geval zijn er verwijde darmlissen te zien.
Diagnose: Hernia inguinalis met ileus: diagnose wordt vaak gesteld met anamnese en lichamelijk onderzoek
(knees to nipples)
Op CT-scan:
1: divertikel en ontsteking van omliggend vet (vet infiltratie --> wordt grijzer/witter)
2: atherosclerose (witte schijfjes bij de aorta)
3: verwijde dunne darmlissen en darmlissen die zijn samengevallen (diagnose: ileus door obstructie)
4: uitstulping darmlissen waarbij volledige obstructie van de darmen (diagnose: hernia inguinalis)
CASUS 4
Casus: 50-jarige vrouw bekend met galstenen heeft sinds een jaar af en toe koliekpijn in de rechterbovenbuik.
Sinds twee weken meer pijnklachten; sinds twee dagen continue pijnklachten met misselijkheid en braken.
Bloedonderzoek laat een verhoogd CRP zien.
Diagnose: Acute necrotische pancreatitis: een verhoogd amylase past bij een pancreatitis.
Behandeling: chirurgische interventie
Op CT-scan: vocht in secundaire retroperitoneale ruimte; er is geen pancreasweefsel meer te zien. Lekkende
pancreassappen zorgen voor het aantasten van andere organen. Er is sprake van een billaire pancreatitis
(waarschijnlijk door een gepasseerde steen).
2: SPOED IN DE HUISARTSENPRAKTIJK
Nederlandse Triage Standaard bestaat uit vijf stappen: ABCDE | hoofdklacht | urgentie | vervolgactie | advies.
Dit wordt gebruikt door de huisartsenpost; meldkamer en de spoedeisende hulp. Medewerkers zetten een
probleem om in een hulpvraag, en baseren hierop de urgentie. In de huisartsenpraktijk wordt gebruik gemaakt
van de NHG-triagewijzer: ABCDE | ingangsklacht | urgentie
CASUS 1
Casus: patiënt van 77 jaar is sinds vannacht benauwd. Voorgeschiedenis: DM II en COPD; Medicatie:
metformine, gliclazide en twee puffers.
Anamnese: ABCDE: kan patiënt nog praten; hoe snel is benauwdheid ontstaan; kwijlt patiënt; komt er bloed bij
hoesten; zijn klachten het gevolg van een ongeval?
2
, Urgentie bepalen: is er koorts? Bekend met astma; COPD; hartfalen of hyperventilatie? Al medicatie gebruikt?
Patiënt verteld dat ze al een paar dagen toenemend kortademig is. Ze heeft paar puffers vaker gebruikt, dit gaf
dan wel wat verbetering. Maar sinds gisteravond heef ze koorts tot 39 graden. Ze kan nog wel volzinnen
spreken, maar zit het liefst rustig op de bank.
Classificering NTS: U2: patiënt binnen 1 uur op de praktijk zien.
CASUS 2
Casus: patiënt van 48 jaar heeft sinds een halfuur pijn op de borst. Patiënt dacht zelf eerst aan stress, maar hij
houdt het nu niet meer van de pijn.
Anamnese: ABCDE: moeite met ademhalen; pijn nog aanwezig; pijn omschrijven; waar zit de pijn; gevoel flauw
te vallen; bleek, klam of misselijk?
Urgentie bepalen: wanneer zijn klachten begonnen? Nitrospray gebruikt (en effect)?
Klachten zijn halfuur geleden plots begonnen en snel toegenomen. De pijn is nu intens, VAS-score 10+. Het is
niet met één vinger aan te wijzen. De pijn straalt uit naar rug en kaak. Er is geen gevoel van flauwvallen, maar
wel transpireren. Patiënt heeft geen Nitrospray.
Classificering: U0: ambulance sturen want waarschijnlijk sprake van aorta dissectie.
CASUS 3
Casus: patiënt van 33 jaar belt de huisartsenpost met pijn in haar linker onderbeen. Ze is niet gevallen en heeft
zich niet gestoten. Ze heeft geen koorts. Haar onderbeen is rood en pijnlijk. Er zijn verder geen klachten.
Voorgeschiedenis: appendectomie en 3 weken geleden verwijderen osteosynthesemateriaal rechter enkel na
fractuur. Medicatie: orale anticonceptie
Anamnese: ABCDE: is het onderbeen gezwollen; uitgezette venen; koorts; eerdere DVT of longembolie; roken;
ontstaanswijze (acuut of geleidelijk, duur en beloop); bekende trombofilie of stollingsproblemen in familie?
Urgentie bepalen: is ze benauwd? Kan ze volzinnen spreken? Immobilisatie?
Patiënt heeft de klachten vanmorgen ontdekt. Ze heeft inderdaad veel gelegen de afgelopen weken na haar
operatie aan haar rechter enkel, dat viel toch wel tegen. Ze rookt. Ze voelt zich niet benauwd. Ze kan volzinnen
spreken. Ze heeft nooit een trombosebeen gehad en voor zover bekend komt het niet in haar familie voor.
Classificering: U3: binnen 3 uur een afspraak op de huisartsenpost (zonder benauwdheid).
NTS- VALKUILEN
Context: duur klachten en beloop; andere ziekten en medicatiegebruik; communicatieproblemen; locatie;
bescheiden patiënt; weersomstandigheden; geen mantelzorg; melder niet bij patiënt aanwezig
Risicogroepen: hoge leeftijd; <3 maanden; zwangeren; chronisch zieken; verminderde afweer; recente
operatie; inconsistent verhaal
Alarmsignalen: tweede keer contact; hevige angst of onrust; snelle verslechtering van conditie; niet-pluis
gevoel van triagist
3: ONWEL WORDEN
Triage is risicomanagement
Stap 1: ABCDE-veilig: is er levensgevaar?
Stap 2: Urgentie bepalen: hoe lang is veilig om te wachten?
Stap 3: betrek context bij wat acceptabel is (en neem dit mee in je beslissing)
URGENTIES
Maar 3-4% van de contacten in een
huisartsenpraktijk is spoedcontact (U0-U3). Op
3
