Hoofdstuk 1 Geschiedenis van de Community Reïnforcement Approach
CRA is een cognitief-gedragsmatige behandeling die zich richt op gedragsverandering bij mensen
die afhankelijk zijn van middelen. De behandeling is gebaseerd op de aanname dat bekrachtigers uit
de sociale omgeving van grote invloed zijn en bepalen of het middelengebruik wordt voortgezet. CRA
richt zich dan ook primair op de bekrachtigers in de fysieke omgeving. Dit kunnen zijn:
o Het gezin
o De woonomgeving
o Vrienden
o Vrijetijdsbesteding
o Werk
o Etc.
CRA bevat diverse therapeutische interventies als diagnostiek, functieanalyse, farmacotherapie,
verbeteren van therapietrouw, monitoring van gedrag en middelengebruik, relatietherapie, sociaal-
netwerkbegeleiding, oriëntatie op werk, opleiding en vrijetijdsbesteding, probleemoplossende
vaardigheden, sociale vaardigheidstrainingen en terugvalpreventie. CRA is echter meer dan het
aanbieden van een verzameling therapeutische interventies. CRA is een geïntegreerde aanpak om
verslaafden te helpen bij het veranderen van hun gedrag.
Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat mensen die een CRA-behandeling kregen en door
toevoegen van belangrijke ander bij de behandeling, veel betere resultaten behaalden dan mensen
met een traditionele behandeling
Hoofdstuk 2 CRA-assessment
Een positieve bekrachtiger is een stimulus die de kans op herhaling van gedrag vergroot.
Het identificeren van unieke bekrachtigers begint al met het inventariseren van de redenen waarom
iemand hulp heeft gezocht. Zoekt hij bijvoorbeeld hulp omdat hij er een gezondere levensstijl op na wil
houden of wordt er externe druk uitgeoefend van bijvoorbeeld een partner of baas. Deze bekrachtigers
kunnen van grote waarde zijn als de cliënt even niet meer weet waarom hij ook alweer energie steekt
in het veranderen van gedrag.
Naast het identificeren van bekrachtigers zijn er nog een aantal andere manieren die de motivatie van
de cliënt tracht te vergroten:
o Zo snel mogelijk starten na een aanmelding.
Vaak is de motivatie bij aanmelding erg groot, omdat er voorafgaand een incident of reeks
gebeurtenissen heeft plaats gevonden dat bijvoorbeeld angst of emotionele pijn teweeg
brengt. Wanneer de crisis weer op de achtergrond verdwijnt, neemt ook de motivatie af.
o Dit leidt er ook toe dat behandelsessies in het begin relatief kort achter elkaar worden
gepland.
o Door positieve verwachtingen te scheppen over het behandelresultaat.
Dit wordt onder andere gedaan door een positieve benadering en het tonen van begrip voor
afweermechanismen van de cliënt. Dit houdt ook in dat negatieve consequenties van het
gedrag benoemd worden, met tegelijkertijd de aanvulling dat er haalbare oplossingen zijn.
o Het betrekken van een belangrijke ander kan de motivatie ook vergroten.
Deze belangrijke ander is vaak gebaat bij verandering van gedrag van de verslaafde en kan
door training leren hoe hij/zij gevoelens adequaat kan uitdrukken en de cliënt op motiverende
wijze kan steunen.
CRA raadt aan om de intakefase en behandeling door één hulpverlener uit te voeren, ter bevordering
van een goede werkrelatie en regie over behandeling.
Volgens de CRA moeten de volgende onderwerpen op zijn minst aan bod komen bij de intakefase:
o Probleeminventarisatie
o Achtergrond informatie over verschillende domeinen (medisch, psychologisch, juridisch etc)
o Alcoholgerelateerde problemen binnen elk van deze domeinen
Community Reïnforcement Approach – samenvatting handboek 1
, o Motivatie van de hulpvraag.
Vroeger werd veel gebruik gemaakt van het confrontatiemodel. Dit hield in dat ontkenning
weggenomen moet worden met confrontatie, met een heldere boodschap als ‘je bent alcoholist en je
mag niet meer drinken’. Bij CRA wordt het probleem vanuit een andere hoek benaderd door je af te
vragen wat de reden is waarom iemand drinkt. CRA legt de probleemgebieden meteen bloot. Dit
gebeurt aan de hand van een functieanalyse, dat aan het begin van de behandeling wordt gebruikt.
De functieanalyse is een gestructureerd interview waarmee triggers en gevolgen van bepaald gedrag
wordt blootgelegd. Het eerste doel van de functieanalyse is het identificeren van triggers voor
gebruik. Het tweede doel is om een positieve, motiverende omgeving te creëren voor de cliënt die
abstinent wil leren zijn.
Triggers die tot gebruik leiden identificeren:
o Begin met specifieke vragen over externe triggers.
- Met wie gebruikt u gewoonlijk?
- Waar gebruikt u gewoonlijk?
- Wanneer gebruikt u gewoonlijk?
o Vervolg door specifieke vragen over interne triggers te stellen.
- Wat denkt u gewoonlijk vlak voordat u gaat gebruiken?
- Hoe voelt u zich gewoonlijk lichamelijk vlak voordat u gaat gebruiken?
- Hoe voelt u zich gewoonlijk emotioneel vlak voordat u gaat gebruiken?
Na het identificeren van de triggers is het belangrijk om meteen verder te gaan met het gebruik zelf.
Hierdoor wordt het verband tussen beide zaken nogmaals benadrukt. Ook worden expliciete details
hiermee besproken. De volgende vragen worden hierbij gesteld:
o Wat gebruikt u gewoonlijk?
o Hoeveel gebruikt u gewoonlijk?
o Hoe vaak gebruikt u gewoonlijk en hoeveel tijd neemt dat in beslag?
Wanneer het gebruik zelf in kaart is gebracht, kan er over gegaan worden naar de positieve effecten
op korte termijn. Gebruik heeft uiteindelijk altijd negatieve gevolgen, maar de gebruiker ervaart op de
korte termijn vaak juist positieve gevolgen (makkelijker contact maken, problemen verdwijnen naar
achtergrond). Vragen hierbij zijn:
o Wat vindt u er prettig aan om te drinken met (wie)?
o Wat vindt u er prettig aan om te drinken in (waar)?
o Wat vindt u er prettig aan om te drinken (wanneer)?
o Geef enkele plezierige gedachten weer, die u gewoonlijk ervaar als u gebruikt.
o Geef een aantal plezierige lichamelijke sensaties die u gewoonlijk ervaart als u gebruikt.
o Wat voor plezierige emoties beleeft u gewoonlijk als u gebruikt?
Vervolgens ga je over naar de negatieve effecten op lange termijn. Hierbij is het belangrijk dat je
kennis hebt met betrekking tot de voorgeschiedenis van de cliënt, omdat veel cliënten de negatieve
effecten minimaliseren. Het is van belang dat de cliënt verband legt tussen de negatieve lange termijn
gevolgen en het middelengebruik. Hierbij kan de volgende vraag gesteld worden:
o Wat zijn de negatieve gevolgen in de volgende gebieden:
a. Interpersoonlijk
b. Lichamelijk
c. Emotioneel
d. Justitie
e. Werk/opleiding
f. Financieel
g. Overige
Community Reïnforcement Approach – samenvatting handboek 2
CRA is een cognitief-gedragsmatige behandeling die zich richt op gedragsverandering bij mensen
die afhankelijk zijn van middelen. De behandeling is gebaseerd op de aanname dat bekrachtigers uit
de sociale omgeving van grote invloed zijn en bepalen of het middelengebruik wordt voortgezet. CRA
richt zich dan ook primair op de bekrachtigers in de fysieke omgeving. Dit kunnen zijn:
o Het gezin
o De woonomgeving
o Vrienden
o Vrijetijdsbesteding
o Werk
o Etc.
CRA bevat diverse therapeutische interventies als diagnostiek, functieanalyse, farmacotherapie,
verbeteren van therapietrouw, monitoring van gedrag en middelengebruik, relatietherapie, sociaal-
netwerkbegeleiding, oriëntatie op werk, opleiding en vrijetijdsbesteding, probleemoplossende
vaardigheden, sociale vaardigheidstrainingen en terugvalpreventie. CRA is echter meer dan het
aanbieden van een verzameling therapeutische interventies. CRA is een geïntegreerde aanpak om
verslaafden te helpen bij het veranderen van hun gedrag.
Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat mensen die een CRA-behandeling kregen en door
toevoegen van belangrijke ander bij de behandeling, veel betere resultaten behaalden dan mensen
met een traditionele behandeling
Hoofdstuk 2 CRA-assessment
Een positieve bekrachtiger is een stimulus die de kans op herhaling van gedrag vergroot.
Het identificeren van unieke bekrachtigers begint al met het inventariseren van de redenen waarom
iemand hulp heeft gezocht. Zoekt hij bijvoorbeeld hulp omdat hij er een gezondere levensstijl op na wil
houden of wordt er externe druk uitgeoefend van bijvoorbeeld een partner of baas. Deze bekrachtigers
kunnen van grote waarde zijn als de cliënt even niet meer weet waarom hij ook alweer energie steekt
in het veranderen van gedrag.
Naast het identificeren van bekrachtigers zijn er nog een aantal andere manieren die de motivatie van
de cliënt tracht te vergroten:
o Zo snel mogelijk starten na een aanmelding.
Vaak is de motivatie bij aanmelding erg groot, omdat er voorafgaand een incident of reeks
gebeurtenissen heeft plaats gevonden dat bijvoorbeeld angst of emotionele pijn teweeg
brengt. Wanneer de crisis weer op de achtergrond verdwijnt, neemt ook de motivatie af.
o Dit leidt er ook toe dat behandelsessies in het begin relatief kort achter elkaar worden
gepland.
o Door positieve verwachtingen te scheppen over het behandelresultaat.
Dit wordt onder andere gedaan door een positieve benadering en het tonen van begrip voor
afweermechanismen van de cliënt. Dit houdt ook in dat negatieve consequenties van het
gedrag benoemd worden, met tegelijkertijd de aanvulling dat er haalbare oplossingen zijn.
o Het betrekken van een belangrijke ander kan de motivatie ook vergroten.
Deze belangrijke ander is vaak gebaat bij verandering van gedrag van de verslaafde en kan
door training leren hoe hij/zij gevoelens adequaat kan uitdrukken en de cliënt op motiverende
wijze kan steunen.
CRA raadt aan om de intakefase en behandeling door één hulpverlener uit te voeren, ter bevordering
van een goede werkrelatie en regie over behandeling.
Volgens de CRA moeten de volgende onderwerpen op zijn minst aan bod komen bij de intakefase:
o Probleeminventarisatie
o Achtergrond informatie over verschillende domeinen (medisch, psychologisch, juridisch etc)
o Alcoholgerelateerde problemen binnen elk van deze domeinen
Community Reïnforcement Approach – samenvatting handboek 1
, o Motivatie van de hulpvraag.
Vroeger werd veel gebruik gemaakt van het confrontatiemodel. Dit hield in dat ontkenning
weggenomen moet worden met confrontatie, met een heldere boodschap als ‘je bent alcoholist en je
mag niet meer drinken’. Bij CRA wordt het probleem vanuit een andere hoek benaderd door je af te
vragen wat de reden is waarom iemand drinkt. CRA legt de probleemgebieden meteen bloot. Dit
gebeurt aan de hand van een functieanalyse, dat aan het begin van de behandeling wordt gebruikt.
De functieanalyse is een gestructureerd interview waarmee triggers en gevolgen van bepaald gedrag
wordt blootgelegd. Het eerste doel van de functieanalyse is het identificeren van triggers voor
gebruik. Het tweede doel is om een positieve, motiverende omgeving te creëren voor de cliënt die
abstinent wil leren zijn.
Triggers die tot gebruik leiden identificeren:
o Begin met specifieke vragen over externe triggers.
- Met wie gebruikt u gewoonlijk?
- Waar gebruikt u gewoonlijk?
- Wanneer gebruikt u gewoonlijk?
o Vervolg door specifieke vragen over interne triggers te stellen.
- Wat denkt u gewoonlijk vlak voordat u gaat gebruiken?
- Hoe voelt u zich gewoonlijk lichamelijk vlak voordat u gaat gebruiken?
- Hoe voelt u zich gewoonlijk emotioneel vlak voordat u gaat gebruiken?
Na het identificeren van de triggers is het belangrijk om meteen verder te gaan met het gebruik zelf.
Hierdoor wordt het verband tussen beide zaken nogmaals benadrukt. Ook worden expliciete details
hiermee besproken. De volgende vragen worden hierbij gesteld:
o Wat gebruikt u gewoonlijk?
o Hoeveel gebruikt u gewoonlijk?
o Hoe vaak gebruikt u gewoonlijk en hoeveel tijd neemt dat in beslag?
Wanneer het gebruik zelf in kaart is gebracht, kan er over gegaan worden naar de positieve effecten
op korte termijn. Gebruik heeft uiteindelijk altijd negatieve gevolgen, maar de gebruiker ervaart op de
korte termijn vaak juist positieve gevolgen (makkelijker contact maken, problemen verdwijnen naar
achtergrond). Vragen hierbij zijn:
o Wat vindt u er prettig aan om te drinken met (wie)?
o Wat vindt u er prettig aan om te drinken in (waar)?
o Wat vindt u er prettig aan om te drinken (wanneer)?
o Geef enkele plezierige gedachten weer, die u gewoonlijk ervaar als u gebruikt.
o Geef een aantal plezierige lichamelijke sensaties die u gewoonlijk ervaart als u gebruikt.
o Wat voor plezierige emoties beleeft u gewoonlijk als u gebruikt?
Vervolgens ga je over naar de negatieve effecten op lange termijn. Hierbij is het belangrijk dat je
kennis hebt met betrekking tot de voorgeschiedenis van de cliënt, omdat veel cliënten de negatieve
effecten minimaliseren. Het is van belang dat de cliënt verband legt tussen de negatieve lange termijn
gevolgen en het middelengebruik. Hierbij kan de volgende vraag gesteld worden:
o Wat zijn de negatieve gevolgen in de volgende gebieden:
a. Interpersoonlijk
b. Lichamelijk
c. Emotioneel
d. Justitie
e. Werk/opleiding
f. Financieel
g. Overige
Community Reïnforcement Approach – samenvatting handboek 2
