Samenvatting Klinische psychologie 2 – Diagnostiek en behandeling
Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
Een psycholoog heeft verschillende instrumenten tot zijn beschikking om vragen over een
cliënt te beantwoorden: onderzoeksgesprekken, observaties en psychologische
tests/vragenlijsten. De kern van de psychodiagnostiek is de integratie van deze drie bronnen
om antwoorden op de onderzoeksvragen te krijgen; factoren in de persoon, in het gedrag en
in de omgeving worden daarbij in samenhang beschouwd.
Stepped-care-model = afhankelijk van de ernst en de hardnekkigheid van de klachten kan
worden gekozen voor een meer uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek.
Uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek kan zinvol zijn in de volgende situaties:
Wanneer tijdens de intake de indruk ontstaat dat de klachten of problemen van de
cliënt grotendeels toe te schrijven zijn aan intelligentie, ontwikkelingsproblematiek,
persoonlijkheidskenmerken of cognitief functioneren.
Wanneer een cliënt al meerdere behandelingen heeft gevolgd zonder resultaat.
Wanneer een cliënt gebaat lijkt bij een langer durende en/of intensievere
behandeling vanwege persoonlijkheidsproblematiek.
Het opstellen en toetsen van een verklarende hypothese staan centraal bij het
psychodiagnostisch proces. Een psychodiagnosticus zal vooral willen begrijpen welke interne
psychische processen en omgevingsinvloeden ten grondslag liggen aan de klachten en
problemen van een cliënt. Als duidelijk is welke factoren een rol spelen in de problematiek,
leidt dit tot een indicatiestelling waarbij de interventie wordt gekozen die past bij de
(hypothetische) oorzakelijke factoren.
De psychodiagnosticus kan verschillende rollen aannemen: die van intaker, die in het eerste
contact met cliënt wil uitzoeken wat er aan de hand is, die van diagnosticus, die de klachten
of problemen wil kaderen, en die van psychodiagnosticus, die diepgaand wil begrijpen. In al
deze rollen is de basishouding die van onderzoeker.
Als onderzoeker werkt de psycholoog volgens de empirische cyclus die ook bij
wetenschappelijk onderzoek gebruikt wordt om onderzoeksvragen te beantwoorden. Deze
cyclus voor psychodiagnostisch onderzoek wordt beschreven door De Bruyn et al. (2003) en
bestaat uit vier stappen, die op elkaar volgen en op iteratieve wijze de informatie die
voorgaande stappen gebruiken of teruggaan naar een eerdere stap als er informatie
ontbreekt of niet blijkt te kloppen. Deze stappen zijn de klachtenanalyse, probleemanalyse,
verklaringsanalyse en indicatieanalyse. Bij al deze stappen is een wetenschappelijke
grondhouding van belang.
,Klachtenanalyse
In de aanmelding wordt aangegeven wat de aanleiding voor de verwijzing is en wat de
onderzoekvraag of hulpvraag van de cliënt is. De psychodiagnosticus zal als eerste stap in het
proces van de klachtenanalyse nagaan wat de achtergrond is van de aanvraag. De tweede
stap is de analyse van de hulpvraag van de cliënt. Ook zal de onderzoeker het dossier
raadplegen om te zien wat er al bekend is, en of er eerder onderzoek heeft plaatsgevonden
waarop kan worden voortgebouwd. De klachtenanalyse volgt op de aanmelding, en leidt tot
een verhelderende diagnose: er is duidelijk geworden wat de aanleiding is, wat de
verwachtingen zijn van de aanvrager en wat de hulpvraag is van de cliënt.
Probleemanalyse
In de probleemanalyse zal de onderzoeker zijn kennis over psychische problemen toepassen
op de hulpvragen om te begrijpen wat er nu precies aan de hand is. De onderzoeker
bestudeert de gegevens die al bekend zijn over de cliënt en kan deze koppelen aan breder
beschikbare kennis uit de psychologie. Hierdoor kunnen er op basis van het geheel aan
beschikbare informatie en theorie goede onderzoeksvragen worden opgesteld.
Om te beginnen zal de onderzoeker een duidelijk beeld moeten krijgen van de situatie en de
belevingswereld van de cliënt. Tijdens de anamnese worden gegevens over de
voorgeschiedenis en het functioneren van de cliënt uitgevraagd, op basis van wat de cliënt
hier zelf over vertelt vanuit zijn herinnering. Tijdens de heteroanamnese wordt
(aanvullende) informatie gevraagd over het functioneren van de cliënt bij personen die de
cliënt kennen, zoals bijvoorbeeld familieleden.
,Ter ondersteuning van de probleemanalyse zijn er vaak al gegevens vanuit een
gestandaardiseerde klachteninventarisatie beschikbaar. Denk hierbij aan gestandaardiseerde
vragenlijsten die breed screenen op psychische klachten of specifieke symptoom-
vragenlijsten die de ernst van symptomen uitvragen. Deze vragenlijsten worden vaak
standaard in het kader van de intake afgenomen, of maken onderdeel uit van de Routine
Outcome Monitoring (ROM)-procedure. Een voorbeeld is de 45 vragen tellende Outcome
Questionnaire (OQ-45) dat drie functiedomeinen meet: intrapsychisch, interpersoonlijk en
soicale rolvervulling. Individuele OQ-45-scores kunnen worden meegenomen bij het
formuleren van hypothesen over de aard en ontstaanswijze van de klachten waarmee de
cliënt zich meldt.
Het intakegesprek kan ook deel uitmaken van een psychodiagnostisch onderzoek, waarbij de
onderzoeker zelf de cliënt ondervraagt. In het intakegesprek met de cliënt zal de intaker
tijdens de speciële anamnese de specifieke klachten van de cliënt in beeld brengen, waarbij
het accent ligt op de huidige problemen. Door te vragen naar eventuele luxerende factoren
(welke druppel deed de emmer overlopen?) en de aanloop van de problemen wordt
duidelijk wat de volgorde, de aard en de ernst is van de problemen en waarom de cliënt nu
hulp zoekt voor zijn klachten. Vervolgens gaat de intaker na wat voor verklaring de cliënt zelf
heeft voor zijn problemen. Hierna brengt de intaker in kaart of er sprake is van interferentie,
dus in welke mate de sociale, relationele en functionele aspecten in het leven van de cliënt
belemmerd worden door de problemen. Ten slotte informeert de intaker naar de
maatregelen die de cliënt zelf al dan niet genomen heeft en wat het effect daarvan was. Als
de cliënt meerdere problemen heeft, inventariseert de intaker welk probleem de cliënt als
eerste aan wil pakken tijdens de behandeling.
Een volgende stap in de intake, is het afnemen van de psychiatrische anamnese. Deze richt
zich op het systematisch samenvatten van de psychiatrische symptomen van de cliënt,
waarbij zowel objectieve als subjectieve waargenomen symptomen in acht worden
genomen. De intaker bestudeert onderstaande aspecten van de cliënt:
Verschijning enpsychomotoriek: wat valt op aan het gedrag, de verschijning
(lichaamsbouw, hygiëne, oogcontact) en de psychomotoriek (bewuste bewegingen,
grove en fijne motoriek) van de cliënt?
Oriëntatie: hoe goed is de cliënt georiënteerd in tijd, plaats en persoon?
Aandacht en geheugen: hoe functioneren aandacht en geheugen?
Waarneming: hoe verwerkt de cliënt zintuiglijke informatie? Is er sprake van
hallucinaties, pseudo-hallucinaties of illusionaire vervalisingen?
Spraak en denken: zijn er afwijkingen in spraak die kunnen samenhangen met
stoornissen in het denken? Zijn er stoornissen in de vorm van het denken, zoals te
traag of juist te snel denken, wijdlopig denken of een pathologische
gedachteninhoud?
Stemming en affect: hoe is de stemming van de cliënt, gebaseerd op de ervaren
emotie of combinatie van emoties over langere tijd? Hoe geeft de cliënt uiting aan
zijn emoties (affect), zoals te zien in het gedrag?
Persoonlijkheid: hoe is de persoonlijkheid van de cliënt, gelet op de unieke en
stabiele gedrags- en reactiepatronen die de cliënt in verschillende situaties vertoont?
, Een psychodiagnosticus is naast testinstrumenten ook zelf een instrument in het onderzoek.
Tijdens de onderzoeksgesprekken vinden observaties plaats. Bij psychodiagnostisch
onderzoek dient ook een indruk te worden gevormd van minder tastbare aspecten, zoals
hoe stevig of kwetsbaar de cliënt overkomt en hoe deze omgaat met gevoelens. Een
psychodiagnosticus is naast testinstrumenten ook zelf een instrument in het onderzoek.
Tijdens de biografische anamnese vraagt de intaker naar factoren uit de levensgeschiedenis
van de cliënt die de cliënt beschermen of juist ontvankelijk maken voor het ontwikkelen van
psychopathologie. Deze informatie kan zowel bij de cliënt zelf worden uitgevraagd, als bij
een belangrijke informant. Als bij de ontwikkeling van de problematiek de kindertijd een rol
speelt, is betrouwbare informatie vanuit de heteroanamnese belangrijk. De intaker besteedt
ook aandacht aan eventuele gedragsstoornissen, aandachtsproblemen, leerproblemen of
psychische stoornissen gedurende de hele levensgeschiedenis van de cliënt. Ten slotte
brengt de intaker eventuele belangwekkende life events in kaart evenals eventuele
psychiatrische stoornissen in de familie.
Als afsluiting van de anamnese is de belangrijkste vraag hoe de cliënt op dit moment
functioneert. De kwaliteit van de sociale relaties kan de intaker schatten door de
aanwezigheid en kwaliteit van het sociale netwerk na te gaan en te informeren naar de
hoeveelheid sociale steun die de cliënt heeft. De intaker bestudeert de maatschappelijke
situatie van de cliënt door deze te bevragen over zijn functioneren tijdens opleiding of werk,
over zijn financiële situatie, over zijn huisvesting en over hobby’s. Tot slot is het belangrijk
dat de intaker zich bewust is van het gegeven dat organische (medische) factoren vaak een
rol spelen bij psychiatrische problemen.
De probleemanalyse leidt tot een diagnose waarin antwoord wordt gegeven op de vraag
‘Wat is het probleem?’. De intake kan worden afgesloten met deze beschrijvende
diagnostiek, waarbij wordt aangegeven wat de belangrijkste klachten zijn, hoe ernstig deze
zijn, wat de aanleiding is van die klachten en hoe deze klachten begrepen kunnen worden op
basis van de huidige wetenschappelijke kennis. Dit niveau van diagnostiek, waarin een
beschrijving wordt gegeven maar geen verklaring, wordt ook wel onderkennende
diagnostiek genoemd. Onderdeel van de beschrijvende diagnostiek is de ordening of
classificatie van de symptomen. Het meest gebruikte instrument hiervoor is de DSM-5.
Verklaringsanalyse
In de verklaringsanalyse is de belangrijkste vraag: ‘Waar komen de klachten vandaan?’.
Hiertoe worden verschillende instrumenten ingezet, vragenlijsten, interviews en tests. Om
onderzoeksvragen te beantwoorden, worden als eerste stap hypothesen opgesteld. Een
hypothese is een veronderstelling die empirisch getoetst kan worden en dus falsifieerbaar is.
Nadat de hypothesen zijn opgesteld, worden deze geoperationaliseerd en worden passende
methoden en meetinstrumenten gekozen om de hypothesen te kunnen toetsen. Bij elke
hypothese moet vooraf duidelijk zijn onder welke voorwaarden deze kan worden
verworpen.
Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
Een psycholoog heeft verschillende instrumenten tot zijn beschikking om vragen over een
cliënt te beantwoorden: onderzoeksgesprekken, observaties en psychologische
tests/vragenlijsten. De kern van de psychodiagnostiek is de integratie van deze drie bronnen
om antwoorden op de onderzoeksvragen te krijgen; factoren in de persoon, in het gedrag en
in de omgeving worden daarbij in samenhang beschouwd.
Stepped-care-model = afhankelijk van de ernst en de hardnekkigheid van de klachten kan
worden gekozen voor een meer uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek.
Uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek kan zinvol zijn in de volgende situaties:
Wanneer tijdens de intake de indruk ontstaat dat de klachten of problemen van de
cliënt grotendeels toe te schrijven zijn aan intelligentie, ontwikkelingsproblematiek,
persoonlijkheidskenmerken of cognitief functioneren.
Wanneer een cliënt al meerdere behandelingen heeft gevolgd zonder resultaat.
Wanneer een cliënt gebaat lijkt bij een langer durende en/of intensievere
behandeling vanwege persoonlijkheidsproblematiek.
Het opstellen en toetsen van een verklarende hypothese staan centraal bij het
psychodiagnostisch proces. Een psychodiagnosticus zal vooral willen begrijpen welke interne
psychische processen en omgevingsinvloeden ten grondslag liggen aan de klachten en
problemen van een cliënt. Als duidelijk is welke factoren een rol spelen in de problematiek,
leidt dit tot een indicatiestelling waarbij de interventie wordt gekozen die past bij de
(hypothetische) oorzakelijke factoren.
De psychodiagnosticus kan verschillende rollen aannemen: die van intaker, die in het eerste
contact met cliënt wil uitzoeken wat er aan de hand is, die van diagnosticus, die de klachten
of problemen wil kaderen, en die van psychodiagnosticus, die diepgaand wil begrijpen. In al
deze rollen is de basishouding die van onderzoeker.
Als onderzoeker werkt de psycholoog volgens de empirische cyclus die ook bij
wetenschappelijk onderzoek gebruikt wordt om onderzoeksvragen te beantwoorden. Deze
cyclus voor psychodiagnostisch onderzoek wordt beschreven door De Bruyn et al. (2003) en
bestaat uit vier stappen, die op elkaar volgen en op iteratieve wijze de informatie die
voorgaande stappen gebruiken of teruggaan naar een eerdere stap als er informatie
ontbreekt of niet blijkt te kloppen. Deze stappen zijn de klachtenanalyse, probleemanalyse,
verklaringsanalyse en indicatieanalyse. Bij al deze stappen is een wetenschappelijke
grondhouding van belang.
,Klachtenanalyse
In de aanmelding wordt aangegeven wat de aanleiding voor de verwijzing is en wat de
onderzoekvraag of hulpvraag van de cliënt is. De psychodiagnosticus zal als eerste stap in het
proces van de klachtenanalyse nagaan wat de achtergrond is van de aanvraag. De tweede
stap is de analyse van de hulpvraag van de cliënt. Ook zal de onderzoeker het dossier
raadplegen om te zien wat er al bekend is, en of er eerder onderzoek heeft plaatsgevonden
waarop kan worden voortgebouwd. De klachtenanalyse volgt op de aanmelding, en leidt tot
een verhelderende diagnose: er is duidelijk geworden wat de aanleiding is, wat de
verwachtingen zijn van de aanvrager en wat de hulpvraag is van de cliënt.
Probleemanalyse
In de probleemanalyse zal de onderzoeker zijn kennis over psychische problemen toepassen
op de hulpvragen om te begrijpen wat er nu precies aan de hand is. De onderzoeker
bestudeert de gegevens die al bekend zijn over de cliënt en kan deze koppelen aan breder
beschikbare kennis uit de psychologie. Hierdoor kunnen er op basis van het geheel aan
beschikbare informatie en theorie goede onderzoeksvragen worden opgesteld.
Om te beginnen zal de onderzoeker een duidelijk beeld moeten krijgen van de situatie en de
belevingswereld van de cliënt. Tijdens de anamnese worden gegevens over de
voorgeschiedenis en het functioneren van de cliënt uitgevraagd, op basis van wat de cliënt
hier zelf over vertelt vanuit zijn herinnering. Tijdens de heteroanamnese wordt
(aanvullende) informatie gevraagd over het functioneren van de cliënt bij personen die de
cliënt kennen, zoals bijvoorbeeld familieleden.
,Ter ondersteuning van de probleemanalyse zijn er vaak al gegevens vanuit een
gestandaardiseerde klachteninventarisatie beschikbaar. Denk hierbij aan gestandaardiseerde
vragenlijsten die breed screenen op psychische klachten of specifieke symptoom-
vragenlijsten die de ernst van symptomen uitvragen. Deze vragenlijsten worden vaak
standaard in het kader van de intake afgenomen, of maken onderdeel uit van de Routine
Outcome Monitoring (ROM)-procedure. Een voorbeeld is de 45 vragen tellende Outcome
Questionnaire (OQ-45) dat drie functiedomeinen meet: intrapsychisch, interpersoonlijk en
soicale rolvervulling. Individuele OQ-45-scores kunnen worden meegenomen bij het
formuleren van hypothesen over de aard en ontstaanswijze van de klachten waarmee de
cliënt zich meldt.
Het intakegesprek kan ook deel uitmaken van een psychodiagnostisch onderzoek, waarbij de
onderzoeker zelf de cliënt ondervraagt. In het intakegesprek met de cliënt zal de intaker
tijdens de speciële anamnese de specifieke klachten van de cliënt in beeld brengen, waarbij
het accent ligt op de huidige problemen. Door te vragen naar eventuele luxerende factoren
(welke druppel deed de emmer overlopen?) en de aanloop van de problemen wordt
duidelijk wat de volgorde, de aard en de ernst is van de problemen en waarom de cliënt nu
hulp zoekt voor zijn klachten. Vervolgens gaat de intaker na wat voor verklaring de cliënt zelf
heeft voor zijn problemen. Hierna brengt de intaker in kaart of er sprake is van interferentie,
dus in welke mate de sociale, relationele en functionele aspecten in het leven van de cliënt
belemmerd worden door de problemen. Ten slotte informeert de intaker naar de
maatregelen die de cliënt zelf al dan niet genomen heeft en wat het effect daarvan was. Als
de cliënt meerdere problemen heeft, inventariseert de intaker welk probleem de cliënt als
eerste aan wil pakken tijdens de behandeling.
Een volgende stap in de intake, is het afnemen van de psychiatrische anamnese. Deze richt
zich op het systematisch samenvatten van de psychiatrische symptomen van de cliënt,
waarbij zowel objectieve als subjectieve waargenomen symptomen in acht worden
genomen. De intaker bestudeert onderstaande aspecten van de cliënt:
Verschijning enpsychomotoriek: wat valt op aan het gedrag, de verschijning
(lichaamsbouw, hygiëne, oogcontact) en de psychomotoriek (bewuste bewegingen,
grove en fijne motoriek) van de cliënt?
Oriëntatie: hoe goed is de cliënt georiënteerd in tijd, plaats en persoon?
Aandacht en geheugen: hoe functioneren aandacht en geheugen?
Waarneming: hoe verwerkt de cliënt zintuiglijke informatie? Is er sprake van
hallucinaties, pseudo-hallucinaties of illusionaire vervalisingen?
Spraak en denken: zijn er afwijkingen in spraak die kunnen samenhangen met
stoornissen in het denken? Zijn er stoornissen in de vorm van het denken, zoals te
traag of juist te snel denken, wijdlopig denken of een pathologische
gedachteninhoud?
Stemming en affect: hoe is de stemming van de cliënt, gebaseerd op de ervaren
emotie of combinatie van emoties over langere tijd? Hoe geeft de cliënt uiting aan
zijn emoties (affect), zoals te zien in het gedrag?
Persoonlijkheid: hoe is de persoonlijkheid van de cliënt, gelet op de unieke en
stabiele gedrags- en reactiepatronen die de cliënt in verschillende situaties vertoont?
, Een psychodiagnosticus is naast testinstrumenten ook zelf een instrument in het onderzoek.
Tijdens de onderzoeksgesprekken vinden observaties plaats. Bij psychodiagnostisch
onderzoek dient ook een indruk te worden gevormd van minder tastbare aspecten, zoals
hoe stevig of kwetsbaar de cliënt overkomt en hoe deze omgaat met gevoelens. Een
psychodiagnosticus is naast testinstrumenten ook zelf een instrument in het onderzoek.
Tijdens de biografische anamnese vraagt de intaker naar factoren uit de levensgeschiedenis
van de cliënt die de cliënt beschermen of juist ontvankelijk maken voor het ontwikkelen van
psychopathologie. Deze informatie kan zowel bij de cliënt zelf worden uitgevraagd, als bij
een belangrijke informant. Als bij de ontwikkeling van de problematiek de kindertijd een rol
speelt, is betrouwbare informatie vanuit de heteroanamnese belangrijk. De intaker besteedt
ook aandacht aan eventuele gedragsstoornissen, aandachtsproblemen, leerproblemen of
psychische stoornissen gedurende de hele levensgeschiedenis van de cliënt. Ten slotte
brengt de intaker eventuele belangwekkende life events in kaart evenals eventuele
psychiatrische stoornissen in de familie.
Als afsluiting van de anamnese is de belangrijkste vraag hoe de cliënt op dit moment
functioneert. De kwaliteit van de sociale relaties kan de intaker schatten door de
aanwezigheid en kwaliteit van het sociale netwerk na te gaan en te informeren naar de
hoeveelheid sociale steun die de cliënt heeft. De intaker bestudeert de maatschappelijke
situatie van de cliënt door deze te bevragen over zijn functioneren tijdens opleiding of werk,
over zijn financiële situatie, over zijn huisvesting en over hobby’s. Tot slot is het belangrijk
dat de intaker zich bewust is van het gegeven dat organische (medische) factoren vaak een
rol spelen bij psychiatrische problemen.
De probleemanalyse leidt tot een diagnose waarin antwoord wordt gegeven op de vraag
‘Wat is het probleem?’. De intake kan worden afgesloten met deze beschrijvende
diagnostiek, waarbij wordt aangegeven wat de belangrijkste klachten zijn, hoe ernstig deze
zijn, wat de aanleiding is van die klachten en hoe deze klachten begrepen kunnen worden op
basis van de huidige wetenschappelijke kennis. Dit niveau van diagnostiek, waarin een
beschrijving wordt gegeven maar geen verklaring, wordt ook wel onderkennende
diagnostiek genoemd. Onderdeel van de beschrijvende diagnostiek is de ordening of
classificatie van de symptomen. Het meest gebruikte instrument hiervoor is de DSM-5.
Verklaringsanalyse
In de verklaringsanalyse is de belangrijkste vraag: ‘Waar komen de klachten vandaan?’.
Hiertoe worden verschillende instrumenten ingezet, vragenlijsten, interviews en tests. Om
onderzoeksvragen te beantwoorden, worden als eerste stap hypothesen opgesteld. Een
hypothese is een veronderstelling die empirisch getoetst kan worden en dus falsifieerbaar is.
Nadat de hypothesen zijn opgesteld, worden deze geoperationaliseerd en worden passende
methoden en meetinstrumenten gekozen om de hypothesen te kunnen toetsen. Bij elke
hypothese moet vooraf duidelijk zijn onder welke voorwaarden deze kan worden
verworpen.
