Samenvatting KDD
Thema 1: sociale geneeskunde
Artikel: geef commerciële bodyscans geen kans
Total body scans (TBS) geven geen gezondheidswinst, een risico op
overdiagnose, overbehandeling en gemiste diagnoses.
Fout negatief: gemiste diagnose op de prescan
Fout positief: overdiagnose (gevaarlijk vanwege kostbaar en invasief
onderzoek)
Juist positief: lead time bias. Als je niet behandeld kan worden, zoals bij
longkanker (zodra het te zien is op een scan zijn er al uitzaaiing), dan
weet je alleen eerder dat je dood gaat. Iemand had nog jaren ‘gezond’/
zonder klachten kunnen leven.
Juist positief: overbehandeling: kwaadaardige tumor die zo langzaam
groeit dat die nooit levensbedreigend wordt, wat kan leiden tot
overbehandeling. Bij ziektes met een lage prevalentie is de
gezondheidswinst nog kleiner.
Artikel: overdiagnostiek: bedreiging en kostenpost
Door overdiagnostiek gaat er veel geld naar de behandeling van een
ziekte, terwijl de patiënt misschien nooit klachten had gekregen en aan
een andere ziekte zou overlijden.
Artikel: Volkskrant mammagrafie
Alleen bevolkingsonderzoek voor mensen met een verhoogd risico. De
biologie van de tumor is belangrijker voor de kans op genezing dan het
moment van ontdekken. Bij agressieve tumoren, onschuldige tumoren
en langzaam groeiende tumoren heeft de tijd waarop je het ontdenkt
geen zin. Tegen de tijd dat je het zelf voelt is het ofwel te laat, ofwel
ruim op tijd. De gedaalde sterfte van borstkanker komt voor de helft
door betere behandeling en voor de helft door mammografie. Volgens
sommigen wordt het effect van screening overschat en is het maar 5%.
Soms wordt behandeld voor een ongevaarlijke vorm van ziekte. Van
elke 1000 vrouwen gaan er in 10 jaar 5 dood aan borstkanker, door
screening wordt dat er 1 minder.
Criteria van Wilson en Jugner
In welke mate vormt de ziekte een volksgezondheidsprobleem
Is er een algemeen aanvaardbare behandelwijze van de ziekte
Zijn er voldoende voorzieningen voor de diagnose en
behandeling van de ziekte beschikbaar
Is er een herkenbaar latent stadium van de ziekte
Wat zijn de eigenschappen van de voorgestelde test of
onderzoeksmethode voor het bevolkingsonderzoek
Hoe aanvaardbaar is de test voor de bevolking
, Wat is er bekend over het natuurlijk beloop van de ziekte.
Voordelen screenen:
Minder ongunstige uitkomst ziekte, daardoor winst in gezonde
levensjaren
Minder behandelingen voor vergevorderde stadia van ziekte
Minder intensieve behandeling ziekte
Efficiëntere diagnostiek
Nadelen:
Bijwerkingen en risico’s van screeningstest
Ongerustheid en onnodige vervolgdiagnostiek bij fout positieven
Nadelige effecten van eerder vinden van ziekte (langer
behandeld worden)
Over diagnose en overbehandeling
Onterechte geruststelling
Hoorcolleges:
Sociaal geneeskundige kijken stroomopwaarts wat oorzaken zijn van
ziektes en problemen voor de gezondheid.
Preventie bestaat uit
Gezondheidsbewaking
Gezondheidsbescherming
Gezondheidsbevordering
Ziektepreventie
Preventie is het behouden van gezondheid.
In de westerse wereld is er een transitie (epidemiologische transitie)
van infectieziekte naar chronische ziekte. Dit leidt tot lage sterfte en
geboortecijfers (typische voor de westerse wereld, demografische
transitie).
,epidemiologische analyse: ‘diagnose’ voor de populatie door middel
van verzamelen van data.
,Determinanten analyse: oorzaak van de diagnose, erg belangrijk.
Model van Lalonde:
Biologische factoren: erfelijkheid en geslacht
Gezondheidszorg: cure, care, preventie
Leefstijl
o Gedrag en intentie (motivatie tot gedragsverandering).
Deze worden allen weer beïnvloed door externe factoren.
Attitude ten aanzien van gezond gedrag (afweging
voor en nadelen)
Sociale invloeden (subjectieve norm,
voorbeeldgedrag, sociale steun)
Persoonlijke norm (in hoeverre past het bij eigen
opvatting van goed en fout)
Ervaren controle (vertrouwen in uitvoerbaarheid)
Omgeving: sociaal en fysiek
Effecten van preventie: verhoging levensverwachting. De grootste
winst is nog te halen met de verandering van ongezond gedrag
(“vierde fase van epidemiologische transitie”/ delayed degenerative
disease (diabetes)). Gezondheidsraad geeft verder voedingsadvies en
over bijvoorbeeld snelheid op snelwegen.
Belangrijke partners
Overheid: wet en regelgeving
o VB: Rookverbod in cafe’s
, o Faciliteren gezond gedrag
o Rijksvaccinatie programma
o Gezondheidsbevorderende instelling (RIVM,
voedingscentrum)
Lokale overheden: GGD (gemeente) wet publieke gezondheid
o Jeugdgezondheidszorg
o Infectie ziekte en bestrijding
o TBC bestrijding
o Medische milieukunde
o Beleid en advies
o Epidemiologie: inzicht volksgezondheid, kijken waar de
focus op moet liggen
o ouderengezondheid
Een indicator: aanwijzing voor een ziekte of risicofactor, zoals HbA1c
bij diabetes. Voor de populatie zijn prevalentie en incidentie nuttige
indicatoren. Functies epidemiologisch onderzoek:
behoefte aan voorzieningen: cure, care, preventie
intra- en internationale vergelijkingen
beleid
vergelijken met verleden
planning voor de toekomst
(punt)prevalentie: aantal gevallen per x aantal personen
Periode prevalentie: prevalentie in een bepaalde periode. Geeft een
beter beeld dan de puntprevalentie.
Prevalentie= incidentie x gemiddelde ziekteduur
Bij hoge prevalentie is er vaak sprake van een chronische aandoening.
Prevalentie is belangrijk voor het plannen van zorgvoorzieningen.
Incidentie: aantal nieuwe gevallen per x aantal persoonsjaren. Vb:
incidentie is 43: per jaar krijgen 43 van de 100.000 mensen de ziekte.
Cumulatieve incidentie: meerjaarskans van de ziekte, soms komt een
ziekte zo weinig voor dat je het niet per jaar wil weten maar per 5 jaar.
De cumulatieve incidentie is ongeveer de incidentie * tijd (5*43=215
mensen/100.000 mensen). Eigenlijk moet je de mensen die al ziek zijn
er elk jaar vanaf trekken. De sterfte is alleen in incidentie.
Den Haag (DH) als patiënt: hoge sterfte DM in DH. 2 mogelijke
verklaringen: registratieartefact (artsen zijn beter het onderliggend
lijden gaan registreren) of er is een toename van Hindostanen in DH,
waarbij DM relatief vaak voorkomt.
DM sterfte in DH is geen registratieartefact, want HVZ zijn niet gedaald
in dezelfde periode (als alle doden door HVZ met onderliggend lijden
DM nu als DM doodsoorzaak werd gerapporteerd, moet er dus een
afname zijn van doden door HVZ).
,Bij DM onderzoek kan de prevalentie gebruikt worden omdat mensen
over het algemeen niet genezen en ook niet heel snel overlijden, dus
met leeftijdsspecifieke prevalentie krijg je ook een beeld van de
incidentie.
Corrigeren voor leeftijdsopbouw
Standaardisatie is een rekenkundig bewerking om twee
populaties vergelijkbaar te maken. Voordeel: er komt 1 getal uit.
Stratificatie: kijken naar afzonderlijke leeftijdsstrata. Voordeel: je
kan uitzoeken in welke leeftijdsgroep het verschil vooral zit.
Indexpopulatie: populatie die je onderzoekt
Referentiepopulatie: populatie waarmee je wil vergelijken. De
referentie pas je toe op de leeftijdsopbouw van de indexpopulatie. Hier
krijg je dan de waarde wat je krijgt als er geen verschil is prevalentie.
SMR is de methode die wordt gebruikt om dit te berekenen.
, 4,1x hogere prevalentie van DM bij vergelijkbare leeftijdsopbouw.
Oplossing 2: stratificatie: leeftijdsspecifieke prevalentie van DM bij
Hindoestanen.
Relatief risico per leeftijdsstratio
De incidentie geeft een beter beeld van het relatief risico, want de
prevalentie (hoeveel mensen ziek zijn) is ook afhankelijk van
bijvoorbeeld hoe goed de zorg is en hoe snel mensen dus beter worden
(ziekteduur).
Vooral op jonge leeftijd hebben Hindoestanen veel groter risico op DM.
Bij Hindoestanen begint DM veel jonger, daarnaast zijn er meer
complicaties en is de sterfte groter.
dankzij stratificatie blijkt dat het risico gevonden bij standaardisatie
ook een onderschatting was.
risico: kans op ongewenste gebeurtenis, beste te meten via de
(cumulatieve) incidentie. Bij blootgestelde R1 of I1 en bij niet
blootgestelde R0 of I0. Hier is dus de risicofactor Hindostaan zijn
Een risicofactor is vaak multicausaal en speelt een rol in het hele
proces.
Analyse van determinanten van blootstelling aan risicofactoren (stap
na epidemiologische analyse)
PAF (populatief attributieve factor): hoe groot deel van de prevalentie
van een ziekte komt door de leefstijl
, PIF: hoe veel invloed heeft een leefstijl campagne op de prevalentie.
Genetica is niet te beïnvloeden, dus inzetten op leefstijl.
PAF: (R-R0)/R. R= risico in totale bevolking R0: risico bij specifieke
groep (zelfs bij ideale levensstijl hebben Hindostanen groter risico op
DM)
PAF is afhankelijk van 2 factoren
Prevalentie van risicofactor (als maar 2% van Hindostanen een
ongezonde levensstijl heeft, heeft het weinig zin om daarvoor
interventies te bedenken)
Sterkte van verband tussen blootstelling en ziekte (relatief
risico). PAF groot bij grote RR.
PAF is het gewogen gemiddelde van de risicofactoren tov het
percentage van de bevolking dat wel/ niet is blootgesteld.
R1: ongezonde levensstijl
R0: perfect gezonde levensstijl
R: risico, gewogen gemiddelde van blootstelling
Risico hele populatie is 6%, het risico zonder blootstelling is 2, dus dat
percentage krijgt sowieso diabetes. 6-2=4%, dat zijn de mensen die je
kan behandelen door de levensstijl factor te behandelen. 4/6=67%
Thema 1: sociale geneeskunde
Artikel: geef commerciële bodyscans geen kans
Total body scans (TBS) geven geen gezondheidswinst, een risico op
overdiagnose, overbehandeling en gemiste diagnoses.
Fout negatief: gemiste diagnose op de prescan
Fout positief: overdiagnose (gevaarlijk vanwege kostbaar en invasief
onderzoek)
Juist positief: lead time bias. Als je niet behandeld kan worden, zoals bij
longkanker (zodra het te zien is op een scan zijn er al uitzaaiing), dan
weet je alleen eerder dat je dood gaat. Iemand had nog jaren ‘gezond’/
zonder klachten kunnen leven.
Juist positief: overbehandeling: kwaadaardige tumor die zo langzaam
groeit dat die nooit levensbedreigend wordt, wat kan leiden tot
overbehandeling. Bij ziektes met een lage prevalentie is de
gezondheidswinst nog kleiner.
Artikel: overdiagnostiek: bedreiging en kostenpost
Door overdiagnostiek gaat er veel geld naar de behandeling van een
ziekte, terwijl de patiënt misschien nooit klachten had gekregen en aan
een andere ziekte zou overlijden.
Artikel: Volkskrant mammagrafie
Alleen bevolkingsonderzoek voor mensen met een verhoogd risico. De
biologie van de tumor is belangrijker voor de kans op genezing dan het
moment van ontdekken. Bij agressieve tumoren, onschuldige tumoren
en langzaam groeiende tumoren heeft de tijd waarop je het ontdenkt
geen zin. Tegen de tijd dat je het zelf voelt is het ofwel te laat, ofwel
ruim op tijd. De gedaalde sterfte van borstkanker komt voor de helft
door betere behandeling en voor de helft door mammografie. Volgens
sommigen wordt het effect van screening overschat en is het maar 5%.
Soms wordt behandeld voor een ongevaarlijke vorm van ziekte. Van
elke 1000 vrouwen gaan er in 10 jaar 5 dood aan borstkanker, door
screening wordt dat er 1 minder.
Criteria van Wilson en Jugner
In welke mate vormt de ziekte een volksgezondheidsprobleem
Is er een algemeen aanvaardbare behandelwijze van de ziekte
Zijn er voldoende voorzieningen voor de diagnose en
behandeling van de ziekte beschikbaar
Is er een herkenbaar latent stadium van de ziekte
Wat zijn de eigenschappen van de voorgestelde test of
onderzoeksmethode voor het bevolkingsonderzoek
Hoe aanvaardbaar is de test voor de bevolking
, Wat is er bekend over het natuurlijk beloop van de ziekte.
Voordelen screenen:
Minder ongunstige uitkomst ziekte, daardoor winst in gezonde
levensjaren
Minder behandelingen voor vergevorderde stadia van ziekte
Minder intensieve behandeling ziekte
Efficiëntere diagnostiek
Nadelen:
Bijwerkingen en risico’s van screeningstest
Ongerustheid en onnodige vervolgdiagnostiek bij fout positieven
Nadelige effecten van eerder vinden van ziekte (langer
behandeld worden)
Over diagnose en overbehandeling
Onterechte geruststelling
Hoorcolleges:
Sociaal geneeskundige kijken stroomopwaarts wat oorzaken zijn van
ziektes en problemen voor de gezondheid.
Preventie bestaat uit
Gezondheidsbewaking
Gezondheidsbescherming
Gezondheidsbevordering
Ziektepreventie
Preventie is het behouden van gezondheid.
In de westerse wereld is er een transitie (epidemiologische transitie)
van infectieziekte naar chronische ziekte. Dit leidt tot lage sterfte en
geboortecijfers (typische voor de westerse wereld, demografische
transitie).
,epidemiologische analyse: ‘diagnose’ voor de populatie door middel
van verzamelen van data.
,Determinanten analyse: oorzaak van de diagnose, erg belangrijk.
Model van Lalonde:
Biologische factoren: erfelijkheid en geslacht
Gezondheidszorg: cure, care, preventie
Leefstijl
o Gedrag en intentie (motivatie tot gedragsverandering).
Deze worden allen weer beïnvloed door externe factoren.
Attitude ten aanzien van gezond gedrag (afweging
voor en nadelen)
Sociale invloeden (subjectieve norm,
voorbeeldgedrag, sociale steun)
Persoonlijke norm (in hoeverre past het bij eigen
opvatting van goed en fout)
Ervaren controle (vertrouwen in uitvoerbaarheid)
Omgeving: sociaal en fysiek
Effecten van preventie: verhoging levensverwachting. De grootste
winst is nog te halen met de verandering van ongezond gedrag
(“vierde fase van epidemiologische transitie”/ delayed degenerative
disease (diabetes)). Gezondheidsraad geeft verder voedingsadvies en
over bijvoorbeeld snelheid op snelwegen.
Belangrijke partners
Overheid: wet en regelgeving
o VB: Rookverbod in cafe’s
, o Faciliteren gezond gedrag
o Rijksvaccinatie programma
o Gezondheidsbevorderende instelling (RIVM,
voedingscentrum)
Lokale overheden: GGD (gemeente) wet publieke gezondheid
o Jeugdgezondheidszorg
o Infectie ziekte en bestrijding
o TBC bestrijding
o Medische milieukunde
o Beleid en advies
o Epidemiologie: inzicht volksgezondheid, kijken waar de
focus op moet liggen
o ouderengezondheid
Een indicator: aanwijzing voor een ziekte of risicofactor, zoals HbA1c
bij diabetes. Voor de populatie zijn prevalentie en incidentie nuttige
indicatoren. Functies epidemiologisch onderzoek:
behoefte aan voorzieningen: cure, care, preventie
intra- en internationale vergelijkingen
beleid
vergelijken met verleden
planning voor de toekomst
(punt)prevalentie: aantal gevallen per x aantal personen
Periode prevalentie: prevalentie in een bepaalde periode. Geeft een
beter beeld dan de puntprevalentie.
Prevalentie= incidentie x gemiddelde ziekteduur
Bij hoge prevalentie is er vaak sprake van een chronische aandoening.
Prevalentie is belangrijk voor het plannen van zorgvoorzieningen.
Incidentie: aantal nieuwe gevallen per x aantal persoonsjaren. Vb:
incidentie is 43: per jaar krijgen 43 van de 100.000 mensen de ziekte.
Cumulatieve incidentie: meerjaarskans van de ziekte, soms komt een
ziekte zo weinig voor dat je het niet per jaar wil weten maar per 5 jaar.
De cumulatieve incidentie is ongeveer de incidentie * tijd (5*43=215
mensen/100.000 mensen). Eigenlijk moet je de mensen die al ziek zijn
er elk jaar vanaf trekken. De sterfte is alleen in incidentie.
Den Haag (DH) als patiënt: hoge sterfte DM in DH. 2 mogelijke
verklaringen: registratieartefact (artsen zijn beter het onderliggend
lijden gaan registreren) of er is een toename van Hindostanen in DH,
waarbij DM relatief vaak voorkomt.
DM sterfte in DH is geen registratieartefact, want HVZ zijn niet gedaald
in dezelfde periode (als alle doden door HVZ met onderliggend lijden
DM nu als DM doodsoorzaak werd gerapporteerd, moet er dus een
afname zijn van doden door HVZ).
,Bij DM onderzoek kan de prevalentie gebruikt worden omdat mensen
over het algemeen niet genezen en ook niet heel snel overlijden, dus
met leeftijdsspecifieke prevalentie krijg je ook een beeld van de
incidentie.
Corrigeren voor leeftijdsopbouw
Standaardisatie is een rekenkundig bewerking om twee
populaties vergelijkbaar te maken. Voordeel: er komt 1 getal uit.
Stratificatie: kijken naar afzonderlijke leeftijdsstrata. Voordeel: je
kan uitzoeken in welke leeftijdsgroep het verschil vooral zit.
Indexpopulatie: populatie die je onderzoekt
Referentiepopulatie: populatie waarmee je wil vergelijken. De
referentie pas je toe op de leeftijdsopbouw van de indexpopulatie. Hier
krijg je dan de waarde wat je krijgt als er geen verschil is prevalentie.
SMR is de methode die wordt gebruikt om dit te berekenen.
, 4,1x hogere prevalentie van DM bij vergelijkbare leeftijdsopbouw.
Oplossing 2: stratificatie: leeftijdsspecifieke prevalentie van DM bij
Hindoestanen.
Relatief risico per leeftijdsstratio
De incidentie geeft een beter beeld van het relatief risico, want de
prevalentie (hoeveel mensen ziek zijn) is ook afhankelijk van
bijvoorbeeld hoe goed de zorg is en hoe snel mensen dus beter worden
(ziekteduur).
Vooral op jonge leeftijd hebben Hindoestanen veel groter risico op DM.
Bij Hindoestanen begint DM veel jonger, daarnaast zijn er meer
complicaties en is de sterfte groter.
dankzij stratificatie blijkt dat het risico gevonden bij standaardisatie
ook een onderschatting was.
risico: kans op ongewenste gebeurtenis, beste te meten via de
(cumulatieve) incidentie. Bij blootgestelde R1 of I1 en bij niet
blootgestelde R0 of I0. Hier is dus de risicofactor Hindostaan zijn
Een risicofactor is vaak multicausaal en speelt een rol in het hele
proces.
Analyse van determinanten van blootstelling aan risicofactoren (stap
na epidemiologische analyse)
PAF (populatief attributieve factor): hoe groot deel van de prevalentie
van een ziekte komt door de leefstijl
, PIF: hoe veel invloed heeft een leefstijl campagne op de prevalentie.
Genetica is niet te beïnvloeden, dus inzetten op leefstijl.
PAF: (R-R0)/R. R= risico in totale bevolking R0: risico bij specifieke
groep (zelfs bij ideale levensstijl hebben Hindostanen groter risico op
DM)
PAF is afhankelijk van 2 factoren
Prevalentie van risicofactor (als maar 2% van Hindostanen een
ongezonde levensstijl heeft, heeft het weinig zin om daarvoor
interventies te bedenken)
Sterkte van verband tussen blootstelling en ziekte (relatief
risico). PAF groot bij grote RR.
PAF is het gewogen gemiddelde van de risicofactoren tov het
percentage van de bevolking dat wel/ niet is blootgesteld.
R1: ongezonde levensstijl
R0: perfect gezonde levensstijl
R: risico, gewogen gemiddelde van blootstelling
Risico hele populatie is 6%, het risico zonder blootstelling is 2, dus dat
percentage krijgt sowieso diabetes. 6-2=4%, dat zijn de mensen die je
kan behandelen door de levensstijl factor te behandelen. 4/6=67%
