Terapia Física
DATOS DEL PX
Nombre: Sexo:
Domicilio: Edad:
Teléfono: E. Civil:
Ocupación: Escolaridad:
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACION FISICA Y SIGNOS VITALES
Peso: T/A:
Talla: Temp:
IMC: FC:
Tx previos: FR:
Observaciones:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y HEREDOFAMILIARES
SI NO SI NO SI NO
Diabetes Enf. Reumaticas Fracturas
Alergias Cardiopatías Especifique: __________________________________
HTA P. Circulación SI NO
Contractura o espasmos
Cáncer Accidentes
Especifique: __________________________________
Transfusiones CX
Otro:
HABITOS DE SALUD
Mujeres:
Tabaquismo
Embarazo_________________________________
Alcoholismo
Cuantos hijos tiene:______
Drogas
Actividad física
Automedicación
Especifique: __________________________________
DATOS DEL PX
Nombre: Sexo:
Domicilio: Edad:
Teléfono: E. Civil:
Ocupación: Escolaridad:
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACION FISICA Y SIGNOS VITALES
Peso: T/A:
Talla: Temp:
IMC: FC:
Tx previos: FR:
Observaciones:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y HEREDOFAMILIARES
SI NO SI NO SI NO
Diabetes Enf. Reumaticas Fracturas
Alergias Cardiopatías Especifique: __________________________________
HTA P. Circulación SI NO
Contractura o espasmos
Cáncer Accidentes
Especifique: __________________________________
Transfusiones CX
Otro:
HABITOS DE SALUD
Mujeres:
Tabaquismo
Embarazo_________________________________
Alcoholismo
Cuantos hijos tiene:______
Drogas
Actividad física
Automedicación
Especifique: __________________________________
