CBP 2.1 DE ROL VAN DE
ZORGVERLENER
‘’De namen die gebruikt worden in dit verslag zijn fictief
om de privacy van de patiënt te waarborgen.
Niets uit dit document mag zonder toestemming overgenomen worden door
derden.’’
,Inhoudsopgave
Inleiding ................................................................................................................................................... 2
Stap 1 Gegevensverzameling .................................................................................................................. 3
De casus (1) ..................................................................................................................................... 3
Werkwijze ........................................................................................................................................ 5
De 11 gezondheidspatronen van Gordon (3) .................................................................................. 5
Stap 2 Analyse van de verzamelde gegevens .......................................................................................... 8
Vaststelling gezondheidstoestand................................................................................................... 8
Gediagnosticeerde patiëntproblemen ............................................................................................ 9
Mate van zelfredzaamheid en zelfmanagement ........................................................................... 10
Stap 3 Opstellen van een zorgplan ........................................................................................................ 11
Verpleegkundige diagnosen .......................................................................................................... 11
Verpleegkundige gezondheidsresultaten ...................................................................................... 11
RUMBA-doelen (15)....................................................................................................................... 14
Verpleegkundige interventies ....................................................................................................... 14
Stap 4 Verantwoording van het zorgplan.............................................................................................. 17
Stap 5 Uitvoeren van het zorgplan ........................................................................................................ 18
Stap 6 Rapportage ................................................................................................................................. 20
Stap 7 Evalueren en bijstellen ............................................................................................................... 21
Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 22
Bijlagen .................................................................................................................................................. 24
Bijlage 1 Complexiteitsscorelijst (1) .............................................................................................. 24
Bijlage 2 Zorgkaart (2) ................................................................................................................... 27
Bijlage 3 Bristol stoelgangskaart (3) .............................................................................................. 28
Bijlage 4 Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (4) ................................................................... 29
Literatuurlijst Bijlagen ........................................................................................................................... 32
1
,Inleiding
Dit schooljaar liep ik 336 uur mee op de revalidatieafdeling … in verpleeghuis …. Tijdens deze
stageperiode heb ik onder andere door de stageopdrachten te maken gewerkt aan mijn ontwikkeling
als toekomstig verpleegkundige. In dit verslag heb ik de casus van één van de patiënten op de
afdeling uitgewerkt.
In dit verslag staat de casus van mevrouw H centraal. Tijdens de uitwerking van deze casus wordt de
rol van de zorgverlener uitgewerkt. Mevrouw H is gekozen in samenspraak met mijn werkbegeleider.
Om de complexiteit van de zorgvrager te bepalen is de complexiteitsscorelijst ingevuld, bijlage 1.
Voor deze rol heb ik ervoor gekozen om een zorgplan te beschrijven en uit te werken aan de hand
van zeven methodische stappen. Deze stappen worden tijdens het verblijf op de revalidatieafdeling
… uitgevoerd.
2
, Stap 1 Gegevensverzameling
In dit verslag wordt de casus van een cliënt van de revalidatieafdeling besproken. De naam van de
cliënt is fictief, om zo de identiteit en privacy van de patiënt te beschermen.
Alle informatie die in dit verslag beschreven wordt is verzameld vanuit het online patiënten systeem.
Daarnaast is informatie verzameld tijdens gesprekken met de mevrouw zelf. De gegevens van tijdens
de opname staan ook beschreven in bijlage 2 Zorgkaart. Alle gegevens worden verder geordend in de
patronen van Gordon omdat dit zorgt voor een volledige en holistische kijk op de situatie. Voor de
andere onderdelen die behandeld worden in dit verslag worden de boeken NIC, NOC en NANDA
gebruikt. Dit zijn boeken die op evidence based practice zijn gebaseerd. De informatie uit die boeken
is actueel en bewezen effectief.
De casus (1)
Mevrouw H is opgenomen op de revalidatieafdeling … op vrijdag 26/03/2021 na een val waarbij zij
trauma capitis met antegraad amnesie en contusiehaard links, contusie ribben, enkel en onderrug
heeft opgelopen.
Mevrouw is onder begeleiding van haar vriendin met de ambulance naar … gekomen. Zij loopt met
een rollator maar doet dit niet altijd veilig waardoor zij een valrisico heeft. Echter ziet mevrouw dit
niet altijd zelf in. Mevrouw heeft een slikprobleem wat qua ernst per dag wat kan veranderen. Zij
vertelt dat medicatie om deze reden ingenomen moet worden met dik vloeibaar. Mevrouw heeft
tremor in haar arm en hand en heeft diabetes als voorgeschiedenis. Mevrouw is goed aanspreekbaar
en heel positief.
Er is verder geen medische voorgeschiedenis bekend van mevrouw.
Lichamelijk:
Mevrouw is lichamelijk door haar val flink achteruit gegaan. Hierdoor heeft zij ondersteuning nodig
met de ADL zorg. Mevrouw is al langere tijd bekend met incontinentie van urine. Mevrouw is
valgevaarlijk en zij loopt om deze reden met een rollator, echter vergeet zij deze regelmatig. Doordat
zij de rollator vergeet is mevrouw al regelmatig gevallen, ongeveer één keer per week. Mevrouw
heeft voor de medicatie een BEM 5 code. Dit houdt in dat de zorg de medicatie bestelt, hulp
aanbiedt bij de medicatie en toeziet op de inname hiervan.
Psychisch:
Mevrouw is alert. Zij weet waar ze is en welke dag van de week het is. De oriëntatie van mevrouw
heeft geen beperkingen. Echter is zij bekend met anterograde amnesie. Dit houdt in dat zij informatie
uit haar kortetermijngeheugen niet kan overzetten naar het langetermijngeheugen. Afspraken
maken met haar is hierdoor erg lastig. Over het algemeen is mevrouw goed gestemd. Wel uit
mevrouw dat zij het lastig vindt dat zij moeite ondervindt met de korte termijn herinneringen.
Sociaal:
Mevrouw is goed bevriend met haar oude overbuurvrouw. Zij waren elkaar een tijdje uit het oog
verloren maar zij hebben elkaar weer terug weten te vinden na de dood van hun echtgenoten.
Mevrouw vertelt dat zij steun haalt uit de hervonden vriendschap.
Samen met haar zoon doet zij geregeld boodschappen en zij onderneemt activiteiten met haar drie
vriendinnen.
3
ZORGVERLENER
‘’De namen die gebruikt worden in dit verslag zijn fictief
om de privacy van de patiënt te waarborgen.
Niets uit dit document mag zonder toestemming overgenomen worden door
derden.’’
,Inhoudsopgave
Inleiding ................................................................................................................................................... 2
Stap 1 Gegevensverzameling .................................................................................................................. 3
De casus (1) ..................................................................................................................................... 3
Werkwijze ........................................................................................................................................ 5
De 11 gezondheidspatronen van Gordon (3) .................................................................................. 5
Stap 2 Analyse van de verzamelde gegevens .......................................................................................... 8
Vaststelling gezondheidstoestand................................................................................................... 8
Gediagnosticeerde patiëntproblemen ............................................................................................ 9
Mate van zelfredzaamheid en zelfmanagement ........................................................................... 10
Stap 3 Opstellen van een zorgplan ........................................................................................................ 11
Verpleegkundige diagnosen .......................................................................................................... 11
Verpleegkundige gezondheidsresultaten ...................................................................................... 11
RUMBA-doelen (15)....................................................................................................................... 14
Verpleegkundige interventies ....................................................................................................... 14
Stap 4 Verantwoording van het zorgplan.............................................................................................. 17
Stap 5 Uitvoeren van het zorgplan ........................................................................................................ 18
Stap 6 Rapportage ................................................................................................................................. 20
Stap 7 Evalueren en bijstellen ............................................................................................................... 21
Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 22
Bijlagen .................................................................................................................................................. 24
Bijlage 1 Complexiteitsscorelijst (1) .............................................................................................. 24
Bijlage 2 Zorgkaart (2) ................................................................................................................... 27
Bijlage 3 Bristol stoelgangskaart (3) .............................................................................................. 28
Bijlage 4 Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (4) ................................................................... 29
Literatuurlijst Bijlagen ........................................................................................................................... 32
1
,Inleiding
Dit schooljaar liep ik 336 uur mee op de revalidatieafdeling … in verpleeghuis …. Tijdens deze
stageperiode heb ik onder andere door de stageopdrachten te maken gewerkt aan mijn ontwikkeling
als toekomstig verpleegkundige. In dit verslag heb ik de casus van één van de patiënten op de
afdeling uitgewerkt.
In dit verslag staat de casus van mevrouw H centraal. Tijdens de uitwerking van deze casus wordt de
rol van de zorgverlener uitgewerkt. Mevrouw H is gekozen in samenspraak met mijn werkbegeleider.
Om de complexiteit van de zorgvrager te bepalen is de complexiteitsscorelijst ingevuld, bijlage 1.
Voor deze rol heb ik ervoor gekozen om een zorgplan te beschrijven en uit te werken aan de hand
van zeven methodische stappen. Deze stappen worden tijdens het verblijf op de revalidatieafdeling
… uitgevoerd.
2
, Stap 1 Gegevensverzameling
In dit verslag wordt de casus van een cliënt van de revalidatieafdeling besproken. De naam van de
cliënt is fictief, om zo de identiteit en privacy van de patiënt te beschermen.
Alle informatie die in dit verslag beschreven wordt is verzameld vanuit het online patiënten systeem.
Daarnaast is informatie verzameld tijdens gesprekken met de mevrouw zelf. De gegevens van tijdens
de opname staan ook beschreven in bijlage 2 Zorgkaart. Alle gegevens worden verder geordend in de
patronen van Gordon omdat dit zorgt voor een volledige en holistische kijk op de situatie. Voor de
andere onderdelen die behandeld worden in dit verslag worden de boeken NIC, NOC en NANDA
gebruikt. Dit zijn boeken die op evidence based practice zijn gebaseerd. De informatie uit die boeken
is actueel en bewezen effectief.
De casus (1)
Mevrouw H is opgenomen op de revalidatieafdeling … op vrijdag 26/03/2021 na een val waarbij zij
trauma capitis met antegraad amnesie en contusiehaard links, contusie ribben, enkel en onderrug
heeft opgelopen.
Mevrouw is onder begeleiding van haar vriendin met de ambulance naar … gekomen. Zij loopt met
een rollator maar doet dit niet altijd veilig waardoor zij een valrisico heeft. Echter ziet mevrouw dit
niet altijd zelf in. Mevrouw heeft een slikprobleem wat qua ernst per dag wat kan veranderen. Zij
vertelt dat medicatie om deze reden ingenomen moet worden met dik vloeibaar. Mevrouw heeft
tremor in haar arm en hand en heeft diabetes als voorgeschiedenis. Mevrouw is goed aanspreekbaar
en heel positief.
Er is verder geen medische voorgeschiedenis bekend van mevrouw.
Lichamelijk:
Mevrouw is lichamelijk door haar val flink achteruit gegaan. Hierdoor heeft zij ondersteuning nodig
met de ADL zorg. Mevrouw is al langere tijd bekend met incontinentie van urine. Mevrouw is
valgevaarlijk en zij loopt om deze reden met een rollator, echter vergeet zij deze regelmatig. Doordat
zij de rollator vergeet is mevrouw al regelmatig gevallen, ongeveer één keer per week. Mevrouw
heeft voor de medicatie een BEM 5 code. Dit houdt in dat de zorg de medicatie bestelt, hulp
aanbiedt bij de medicatie en toeziet op de inname hiervan.
Psychisch:
Mevrouw is alert. Zij weet waar ze is en welke dag van de week het is. De oriëntatie van mevrouw
heeft geen beperkingen. Echter is zij bekend met anterograde amnesie. Dit houdt in dat zij informatie
uit haar kortetermijngeheugen niet kan overzetten naar het langetermijngeheugen. Afspraken
maken met haar is hierdoor erg lastig. Over het algemeen is mevrouw goed gestemd. Wel uit
mevrouw dat zij het lastig vindt dat zij moeite ondervindt met de korte termijn herinneringen.
Sociaal:
Mevrouw is goed bevriend met haar oude overbuurvrouw. Zij waren elkaar een tijdje uit het oog
verloren maar zij hebben elkaar weer terug weten te vinden na de dood van hun echtgenoten.
Mevrouw vertelt dat zij steun haalt uit de hervonden vriendschap.
Samen met haar zoon doet zij geregeld boodschappen en zij onderneemt activiteiten met haar drie
vriendinnen.
3
