Enfoque clínico práctico en el área de nefrología

MANEJO DE LA NEFROLITIASIS:
Es una patología frecuente, varía por regiones dependiendo de las temperaturas y el consumo de líquidos, pero,
de hecho, el 19% de los hombres y el 9% de las mujeres tienen diagnóstico de nefrolitiasis a los 70 años. Su
más frecuente presentación se debe mayormente al cambio de hábitos alimenticios que tienen mayor consumo
de proteínas y sodio. Su presentación es más frecuente entre la tercera y cuarta década de la vida. La recurrencia
a 1 año es del 15%, se le adiciona un 5% adicional en los primeros 5 años, aumenta a 38% luego de los 5 años,
50% luego de 10 años y la probabilidad de que lo vuelva a tener en algún momento de su vida es de 80 años; a
pesar de la recurrencia no es necesario hacer estudios de la presencia de más cálculos posteriormente, debido a
que no es costo-efectivo, pero cuando el paciente tiene cuadro agudo y se le hacen imágenes si es importante
revisar si hay presencia de más cálculos. Los cálculos asintomáticos son frecuentes, teniendo en cuenta que los
pacientes con el primer episodio de nefrolitiasis tienen los mismos factores de riesgo metabólicos y de severidad
de la enfermedad que un paciente con patología recurrente.

PATOGÉNESIS:
Al analizar los procesos que participan en la formación de cristales, es importante considerar la orina como una
solución compleja. Es de utilidad clínica el concepto de supersaturación (el punto en el cual la concentración de
un producto excede su capacidad de solubilidad). Sin embargo, aunque la orina en la mayor parte de los
individuos se encuentra muy saturada respecto a uno o más tipos de cristales, los inhibidores de la cristalización
evitan que se formen cálculos urinarios continuos. Desde el punto de vista clínico, el inhibidor más importante
de los cálculos con calcio es el citrato en orina. Si bien el valor calculado de supersaturación no pronostica con
precisión la formación de cálculos, ya que integra múltiples factores que se miden en la orina recolectada en
24h.
Estudios recientes han cambiado el modelo para el sitio de inicio de formación de los cálculos. Las biopsias
renales de individuos con tendencia a formar cálculos han revelado fosfato de calcio en el intersticio renal. Se
ha pensado que este fosfato de calcio se deposita en la extremidad del asa de Henle y entonces se extiende hacia
la papila y causa erosión a través del epitelio papilar, donde proporciona el sitio para el depósito de oxalato de
calcio y cristales de fosfato de calcio. La mayor parte de los cálculos de oxalato de calcio crece en el fosfato de
calcio en la punta de la papila renal (placa de Randall). Los tapones tubulares de fosfato de calcio pueden ser el
evento que inicia el desarrollo de cálculos. Así, este proceso de formación puede empezar varios años antes de
que el cálculo se detecte clínicamente. Los procesos que involucran el depósito intersticial se encuentran bajo
investigación.


Objetivo diagnóstico: identificar la etiología para establecer la terapia y el pronóstico


El enfoque de cada paciente va a depender de la severidad (si la patología es severa se deben hacer estudios
complementarios), el tipo de la patología, los antecedentes personales (los familiares no son tan relevantes), si
es el primer episodio o es recurrente y demás.
La urolitiasis cálcica es la más común, sus factores de riesgo para presentarla son:
El alto riesgo de recurrencia se presenta en los varones de
edad media con historia familiar de nefrolitiasis, con
antecedentes de diarrea crónica y/o síndrome de malabsorción,
cirugía intestinal o bariátrica, fracturas patológicas, ITU o
gota. También es muy factible la recurrencia en pacientes