Master: Onderzoeksmethoden in de TSP
Hoorcollege 1
Oorspronkelijk E2BP:
- Combinatie van best beschikbare klinische evidentie met eigen klinische expertise
E3BP
- Onderzoeksevidentie
- Klinische ervaring
- Patientbevindingen: systemantische manier achterhalen wat de voorkeur van de patient is
o Gegeven voldoende uitleg over alternatieven
- Systematische manier in kaart brengen van 3 soorten evidenties
o Nauwgezette afwezing van drie componenten = Evidence Based Practice.
Voorwaarden E3BP
- Je begint aan E3BP bij oprechte twijfel zijn waar doe ik goed aan
- Professionele integriteit
- In achtneming ethische principes
o Doe je er goed aan?
o Breng je er geen schade mee toe?
o Respect voor ieders autonomie
- Niet voor-ingenomenheid & academische twijfel als kernwoord
o Academische twijfel: geen bias beste therapie ter wereld: blijven twijfelen, niet
vooringenomen idee voor wat de beste keuze zal zijn
Op waarde schatten
- Evalueren met checklist
- Tabel 1.1: onderzoeksdesign is 1 van de factoren die de kracht/niveau van de evidentie
bepaald
o Onderaan staat opinie expert: laagste trap in hierarchie
o Bovenaan RCT randomised control trial
Veel waarde maar alleen van toepassing in medische wereld (placebo pillen
etc)
Variatie in sterkte van de bewijslast
- Clinical practical guidelines (CPG)
o Verhouding Richtlijnen en Evidence Based Practice
Onderzoeken gebundeld en beoordeeld op kwaliteit.
Gebaseerd op onderzoek met hoge kwaliteit.
Adviezen: soms is er niet hard advies en geven ze een aanbeveling.
o Wat doe ik met deze patiënt: richtlijn is goed/makkelijk maar het is goed om daarvan
af te wijken.
o Met richtlijn wil je iets betekenen voor de klinische praktijk.
o Systematische review is onderliggend aan richtlijn
Opstellen van een onderzoeksvraag
- Formulering van vragen rondom behandelevidentie en diagnose dmv PICO.
- Komen tot een gerichte vraag / concrete vragen. Goede onderzoeksvraag moet alle
componenten hebben
-
o P: Population
, Person, location, karakterestieken
Voorbeeld: oudere personenen, leeftijdsgrens, alleen oudere personen die
zelfstandig wonen. Mate van detail meenemen
o I: Interventie:
Lengte, location, type
Voorbeeld: ouderen die minder mobiel zijn en risico hebben op vallen.
Philips registreert wanneer iemand valt dan wordt familielid gebeld.
Fall prevention programme
Hoe effectief is dit programma
Combinatie van typische revalidatie en ook meedoen in
fallpreventieprogramma
o C: Comparison/ controle vergelijking
Andere interventie, geen interventie, andere locatie
Traditionele + valpreventie
Vergelijken met alleen traditioneel revalidatie
Vergelijking tussen condities of groepen
o O: Uitkomstmaat
Afhankelijke variabele
Iets concluderen: vallen ze minder, zijn ze gelukkiger?
Voorbeeld: Minder ziekenhuisopnames of minder x vallen.
Diagnostiek
- Pico: gericht op interventie of manipulatie:
- Diagnostische vragen: Welke test is meer accuraat?
o Uitkomst is diagnostische accuratesse
o Comparison: diagnostisch instrument A vs B
- Mate van detail in PICO kan variëren
Opstellen van een onderzoeksvraag volgens PICO
- Wat is het effect van een cursus spraakafzien op het aantal keer vragen om herhaling door
slechthorenden tussen de 50 en 70 jaar tijdens een verjaardagsfeest van 20 personen?
o Voormeting nog toevoegen.
o Populatie: slechthorenden 50-70 jaar
o Interventie: Cursus spraakafzien
o Controle: geen spraakafzien
o Outcome: aantal keer vragen om herhaling.
- Voorbeeld:
o Zijn ouderen met een hoortoestel beter in spraakafzien dan ouderen zonder
hoortoestel?
P: ouderen
I: Hoortoestel ja
C: Hoortoestel nee
O: spraakafzien
Klinische ervaring en PICO
- Jeff & Janie: Is therapie A de beste therapie voor Janie? Over 4 weeks of treatement, has
Jeffs rate of spontanous communication attempts increased more rapidly than the increase
that would be expected due to maturation alone?
- Situatie aan patient voorleggen
,Hoofdstuk 3: zoeken naar informatie over interventies
- Klinische richtlijnen
- Guideline.gov & Cochrane.gov
o Onderzoeksevidentie gebundeld
o Cochrane focus op RTC, medische wetenschap
o Systematische reviews: cochrane gebundeld. Instanties van wie het doel is om
aan mensen te laten zien welke evidentie er is gevonden samengevat.
- Systematisch review: beschouwend. Vonden ze een effect: ja /nee. Samenvatting van
vergelijkbaar onderzoek beschouwend
- Meta-analyse: komt naast beschouwing nog statistiek aan te pas. Effectsizes geraporteerd
en daar weer statistische toetsen op loslaten. Gaat verder dan systematische review
- Pubmed
o Medisch georienteerde literatuur samenbrengen
Hoofdstuk 4: evidentie & validiteit
- Subjective bias: Persoonlijke mening, overtuiging of
verwachting die van invloed is op het bewijs.
- Externe evidentie: onderzoeksbewijs
- Interne evidentie: bewijs uit klinische praktijk (of
eigen klinische prakrijk)
- Interne validiteit:
o subjective bias (‘ vooringenomenheid
o kwaliteit van meting/scoring
o onderzoeksdesign
o controle voor vervuilende ’ variabelen
o significantie, power en effectgrootte
o E3BP: De situatie waarin een patient zit van alle kanten bekeken
o KMS:
In hoeverre zijn de conclusies over relaties tussen de afhankelijke en
onafhankelijke variabele geldig? vraag naar interne validiteit: om te
weten of dit intervalide is moet je kijken naar:
Subjective bias
Kwaliteit meting en scoring
Onderzoeksdesign
- Externe validiteit
o Generaliseert naar andere populatie?
Validiteit voor onderzoeksbewijs
- Single-blind vs. Double/triple
o Onmogelijk in therapiesetting/TSP, maar zorg dan tenminste dat metingen zo
objectief mogelijk zijn
o Vermijden bias: design meerdere partijen blind zijn voor de kritieke groepen.
o Single, dubble en triple blind:
Tripel: patient weet niet of hij A of B krijgt, therapeut kan blind zijn en de
analyseerder kan blind zijn voor de groep waar iemand in zit.
Bijna niet haalbaar bij therapie
o Iemand die therapie verleend weet welke mensen in welke
groep zit
o Een patient kan ook niet altijd blind zijn, want diegene weet
waarvoor hij zich heeft aangemeld.
, Opname van voor/na interventie iemand die dat niet weet voor zo objectieve
scoring
- Kwaliteit van meting
o Kwaliteit van het meetinstrument vaak onbekend/niet bedoeld voor herhaald
afnemen
Testen die niet geschikt zijn om binnen zoveel tijd meerdere keren af te
nemen.
o Niet standaard maat: denk na over begripsvaliditeit en face validity
Neem voorzorgsmaatregelen om betrouwbaarheid te bewaken
Zelf kiezen van meetinstrument: uitleggen waarom dat dan valide is
Niet gebiaste beoordelaars
Onderzoeksopzet
- 4 demensies
o Controle ja/nee
Niet altijd aanwezig
o Experimenteel of observationeel
Experimenteel: iets manipuleren, mensen aan groepen toewijzen of enkel
observatief/beschrijvend
o Vooraf/achteraf bedacht.
Prospectief VS retrospectief: achteraf bedacht, data ligt er al.
o Gerandomiseerd of niet
- Niet alle condities zijn mogelijk:
o On-ethisch om patienten random toe te wijzen in all or none studies where people
die.
o Nature of fenomenen under investigation and historical background zorgen voor
keuze design.
- Matching VS gerandomiseerd toewijzen
o Sterkere bewijslast: gerandomiseerd toewijzen
Gerandomiseerd. Want: bij matchen match je altijd op bepaalde variabelen
en je weet niet of je alle variabelen hebt gehad.
Gerandomiseerd: Verschil tussen groepen dan zit daar geen stoorfactor in,
die je wel was vergeten tijdens matchen
We kennen de relevante variabelen vaak niet
o Daarom: random toewijzen aan groepen
- Controle variabelen en significantie
o Controlevariabelen
Kennen we de relevante variabelen allemaal? Nee wss niet
Toewijzen ipv matchen indien mogelijk
- Significantie: Power en effectgrootte
o Type 2 fout: Wanneer de bevinding niet statistisch significant is, moet bewezen zijn
dat het ook daadwerkelijk niet gemeten had kunnen worden. Power moet hoog
genoeg zijn, anders krijg je een type 2 fout.
o Is power 0,9, dan is er een lage kans dat het toch wel gevonden had kunnen
worden. Dus kunnen we 0-hypo aannemen
Evidentie uit klinische ervaring
- Vooringenomenheid
o Observer drift: niet meer in staat zijn iemand objectief te beoordelen doordat je
bekend bent geworden met de persoon en je alle nuances dus meekrijgt. bouw
betrouwbaarheidscontroles in.
Hoorcollege 1
Oorspronkelijk E2BP:
- Combinatie van best beschikbare klinische evidentie met eigen klinische expertise
E3BP
- Onderzoeksevidentie
- Klinische ervaring
- Patientbevindingen: systemantische manier achterhalen wat de voorkeur van de patient is
o Gegeven voldoende uitleg over alternatieven
- Systematische manier in kaart brengen van 3 soorten evidenties
o Nauwgezette afwezing van drie componenten = Evidence Based Practice.
Voorwaarden E3BP
- Je begint aan E3BP bij oprechte twijfel zijn waar doe ik goed aan
- Professionele integriteit
- In achtneming ethische principes
o Doe je er goed aan?
o Breng je er geen schade mee toe?
o Respect voor ieders autonomie
- Niet voor-ingenomenheid & academische twijfel als kernwoord
o Academische twijfel: geen bias beste therapie ter wereld: blijven twijfelen, niet
vooringenomen idee voor wat de beste keuze zal zijn
Op waarde schatten
- Evalueren met checklist
- Tabel 1.1: onderzoeksdesign is 1 van de factoren die de kracht/niveau van de evidentie
bepaald
o Onderaan staat opinie expert: laagste trap in hierarchie
o Bovenaan RCT randomised control trial
Veel waarde maar alleen van toepassing in medische wereld (placebo pillen
etc)
Variatie in sterkte van de bewijslast
- Clinical practical guidelines (CPG)
o Verhouding Richtlijnen en Evidence Based Practice
Onderzoeken gebundeld en beoordeeld op kwaliteit.
Gebaseerd op onderzoek met hoge kwaliteit.
Adviezen: soms is er niet hard advies en geven ze een aanbeveling.
o Wat doe ik met deze patiënt: richtlijn is goed/makkelijk maar het is goed om daarvan
af te wijken.
o Met richtlijn wil je iets betekenen voor de klinische praktijk.
o Systematische review is onderliggend aan richtlijn
Opstellen van een onderzoeksvraag
- Formulering van vragen rondom behandelevidentie en diagnose dmv PICO.
- Komen tot een gerichte vraag / concrete vragen. Goede onderzoeksvraag moet alle
componenten hebben
-
o P: Population
, Person, location, karakterestieken
Voorbeeld: oudere personenen, leeftijdsgrens, alleen oudere personen die
zelfstandig wonen. Mate van detail meenemen
o I: Interventie:
Lengte, location, type
Voorbeeld: ouderen die minder mobiel zijn en risico hebben op vallen.
Philips registreert wanneer iemand valt dan wordt familielid gebeld.
Fall prevention programme
Hoe effectief is dit programma
Combinatie van typische revalidatie en ook meedoen in
fallpreventieprogramma
o C: Comparison/ controle vergelijking
Andere interventie, geen interventie, andere locatie
Traditionele + valpreventie
Vergelijken met alleen traditioneel revalidatie
Vergelijking tussen condities of groepen
o O: Uitkomstmaat
Afhankelijke variabele
Iets concluderen: vallen ze minder, zijn ze gelukkiger?
Voorbeeld: Minder ziekenhuisopnames of minder x vallen.
Diagnostiek
- Pico: gericht op interventie of manipulatie:
- Diagnostische vragen: Welke test is meer accuraat?
o Uitkomst is diagnostische accuratesse
o Comparison: diagnostisch instrument A vs B
- Mate van detail in PICO kan variëren
Opstellen van een onderzoeksvraag volgens PICO
- Wat is het effect van een cursus spraakafzien op het aantal keer vragen om herhaling door
slechthorenden tussen de 50 en 70 jaar tijdens een verjaardagsfeest van 20 personen?
o Voormeting nog toevoegen.
o Populatie: slechthorenden 50-70 jaar
o Interventie: Cursus spraakafzien
o Controle: geen spraakafzien
o Outcome: aantal keer vragen om herhaling.
- Voorbeeld:
o Zijn ouderen met een hoortoestel beter in spraakafzien dan ouderen zonder
hoortoestel?
P: ouderen
I: Hoortoestel ja
C: Hoortoestel nee
O: spraakafzien
Klinische ervaring en PICO
- Jeff & Janie: Is therapie A de beste therapie voor Janie? Over 4 weeks of treatement, has
Jeffs rate of spontanous communication attempts increased more rapidly than the increase
that would be expected due to maturation alone?
- Situatie aan patient voorleggen
,Hoofdstuk 3: zoeken naar informatie over interventies
- Klinische richtlijnen
- Guideline.gov & Cochrane.gov
o Onderzoeksevidentie gebundeld
o Cochrane focus op RTC, medische wetenschap
o Systematische reviews: cochrane gebundeld. Instanties van wie het doel is om
aan mensen te laten zien welke evidentie er is gevonden samengevat.
- Systematisch review: beschouwend. Vonden ze een effect: ja /nee. Samenvatting van
vergelijkbaar onderzoek beschouwend
- Meta-analyse: komt naast beschouwing nog statistiek aan te pas. Effectsizes geraporteerd
en daar weer statistische toetsen op loslaten. Gaat verder dan systematische review
- Pubmed
o Medisch georienteerde literatuur samenbrengen
Hoofdstuk 4: evidentie & validiteit
- Subjective bias: Persoonlijke mening, overtuiging of
verwachting die van invloed is op het bewijs.
- Externe evidentie: onderzoeksbewijs
- Interne evidentie: bewijs uit klinische praktijk (of
eigen klinische prakrijk)
- Interne validiteit:
o subjective bias (‘ vooringenomenheid
o kwaliteit van meting/scoring
o onderzoeksdesign
o controle voor vervuilende ’ variabelen
o significantie, power en effectgrootte
o E3BP: De situatie waarin een patient zit van alle kanten bekeken
o KMS:
In hoeverre zijn de conclusies over relaties tussen de afhankelijke en
onafhankelijke variabele geldig? vraag naar interne validiteit: om te
weten of dit intervalide is moet je kijken naar:
Subjective bias
Kwaliteit meting en scoring
Onderzoeksdesign
- Externe validiteit
o Generaliseert naar andere populatie?
Validiteit voor onderzoeksbewijs
- Single-blind vs. Double/triple
o Onmogelijk in therapiesetting/TSP, maar zorg dan tenminste dat metingen zo
objectief mogelijk zijn
o Vermijden bias: design meerdere partijen blind zijn voor de kritieke groepen.
o Single, dubble en triple blind:
Tripel: patient weet niet of hij A of B krijgt, therapeut kan blind zijn en de
analyseerder kan blind zijn voor de groep waar iemand in zit.
Bijna niet haalbaar bij therapie
o Iemand die therapie verleend weet welke mensen in welke
groep zit
o Een patient kan ook niet altijd blind zijn, want diegene weet
waarvoor hij zich heeft aangemeld.
, Opname van voor/na interventie iemand die dat niet weet voor zo objectieve
scoring
- Kwaliteit van meting
o Kwaliteit van het meetinstrument vaak onbekend/niet bedoeld voor herhaald
afnemen
Testen die niet geschikt zijn om binnen zoveel tijd meerdere keren af te
nemen.
o Niet standaard maat: denk na over begripsvaliditeit en face validity
Neem voorzorgsmaatregelen om betrouwbaarheid te bewaken
Zelf kiezen van meetinstrument: uitleggen waarom dat dan valide is
Niet gebiaste beoordelaars
Onderzoeksopzet
- 4 demensies
o Controle ja/nee
Niet altijd aanwezig
o Experimenteel of observationeel
Experimenteel: iets manipuleren, mensen aan groepen toewijzen of enkel
observatief/beschrijvend
o Vooraf/achteraf bedacht.
Prospectief VS retrospectief: achteraf bedacht, data ligt er al.
o Gerandomiseerd of niet
- Niet alle condities zijn mogelijk:
o On-ethisch om patienten random toe te wijzen in all or none studies where people
die.
o Nature of fenomenen under investigation and historical background zorgen voor
keuze design.
- Matching VS gerandomiseerd toewijzen
o Sterkere bewijslast: gerandomiseerd toewijzen
Gerandomiseerd. Want: bij matchen match je altijd op bepaalde variabelen
en je weet niet of je alle variabelen hebt gehad.
Gerandomiseerd: Verschil tussen groepen dan zit daar geen stoorfactor in,
die je wel was vergeten tijdens matchen
We kennen de relevante variabelen vaak niet
o Daarom: random toewijzen aan groepen
- Controle variabelen en significantie
o Controlevariabelen
Kennen we de relevante variabelen allemaal? Nee wss niet
Toewijzen ipv matchen indien mogelijk
- Significantie: Power en effectgrootte
o Type 2 fout: Wanneer de bevinding niet statistisch significant is, moet bewezen zijn
dat het ook daadwerkelijk niet gemeten had kunnen worden. Power moet hoog
genoeg zijn, anders krijg je een type 2 fout.
o Is power 0,9, dan is er een lage kans dat het toch wel gevonden had kunnen
worden. Dus kunnen we 0-hypo aannemen
Evidentie uit klinische ervaring
- Vooringenomenheid
o Observer drift: niet meer in staat zijn iemand objectief te beoordelen doordat je
bekend bent geworden met de persoon en je alle nuances dus meekrijgt. bouw
betrouwbaarheidscontroles in.
