ZSO Diagnostiek en behandeling thoracale pijn
Iedereen herkent de anamnese van de patiënt met een klassieke presentatie van een
hartaanval. Naast deze typische presentatie bestaan ook klachten van sensaties op de borst
die niet passen bij cardiale ischemie. Hieronder vallen somatische, psychische en
onverklaarde aandoeningen.
Gezien de kans op een potentieel ernstige aandoening gaat bij thoracale klachten veel
aandacht uit naar het diagnostisch proces. Voor de patiënt leidt deze klacht tot grote
ongerustheid, bij de (huis) arts kan dit tot defensief gedrag leiden aangezien ernstige
aandoeningen niet gemist mogen worden. Op basis van welke gegevens maken artsen
keuzes om onderscheid te maken tussen onschuldige en ernstige aandoeningen bij het
diagnostisch proces? Het handelen tussen de eerste en tweede lijn verschilt, de
aankomende artsen dienen inzichtelijk te krijgen dat a priori kansen op aandoeningen in
belangrijke mate meewegen in deze besluitvorming.
Hoofdstuk – Pijn op de borst
28.1 inleiding
Pijn op de borst is een van de meest voorkomende klachten bij HA. Het gaat om het effectief
onderscheid maken tussen (1) ernstige, soms levensbedreigende pathologie, (2) problemen
waarbij rustig de tijd kan worden genomen om tot diagnose te komen en (3) onschuldige en
voorbijgaande klachten. De probleemruimte is groot, zodat het niet altijd mogelijk is om bij
een eerste contact tot een definitieve diagnose te komen, uitsluiten van ernsige pathologie
is vaak voldoende, voor arts en patient. Incidentie van aandoeningen die kan worden
vastgesteld als oorzaak voor pijn is afhankelijk van plaats in zorg waar men zich bevindt.
Binnen verschillende populaties wordt met verschillende diagnostische methoden en criteria
gewerkt zodat de cijfers niet goed te vergelijken zijn. Er kan worden gesteld dat de kans dat
de pijn berust op een ernstige lichamelijke aandoening het laagst is bij HA, intermediair op
SEH en hoogst in gespecialiseerde setting. Sterfte aan infarct is met name door introductie
van verschillende reperfusietechnieken met 50 % afgenomen en vershoven naar hogere
leeftijd.
28.2 Klacht in bevolking
5 % van Nederlanders ouder dan 12 heeft pijn op de borst gehad. Patienten denken bij pijn
op de borst vaak aan cardiale problematiek. Pijn gaat gepaard met angst. Er blijft voor arts
bepaalde mate van onzekerheid bestaan. Iedere arts kent verhaal van collega die een
longembolie of infarct gemist heeft, meest in verband met weinig specifieke presentatie.
We zien een afnemende onzekerheidstolerantie. Vraag blijft wel bij welke kans op
pathologie men verder onderzoek moet doen. het is onmogelijk om op grond van anamnese
en lichamelijk onderzoek met 100 % een infarct of embolie uit te sluiten bij mensen met pijn
op de borst. Percentage gemiste infarcten is omgekeerd evenredig met aantal onterecht
opgenomen patienten. 1-4 % in VS die zich presenteert met infarct op SEH wordt ten
onrechte naar huis gestuurd.
, 28.3 Eerste presentatie
Mensen met pijn op borst raadplegen in 10 % van gevallen de huisarts. Van alle nieuwe
episodes in HA praktijk betreft 4% pijn op de borst. Incidentie van klacht is 9 per 1000 per
jaar en van druk of beklemming op de borst 6 per 1000 per jaar. Angst voor hartziekte is
belangrijke drijf om huisarts te bezoeken. In acute vorm worden huisartsen minder
geconsulteert aangezien campagnes hebben geleid tot inroepen van ambulance of bezoek
aan SEH.
28.4 pathofysiologie
De DD omvat aandoeningen van skelet of borstwandspieren (traumatisch, myalgie,
artralgie), aandoeningen van het hart (infarct, angina pectoris, pericarditis) en psychiatrisch
(angststoornissen), gastro intestinaal (reflux, spasmen), vasculair (dissectie van aorta
thoracalis), huidaandoeningen (herpes zoster), pulmonaal (embolie, pneumothorax,
pneumonie).
Skelet en spierstelsel
Meest voorkomende oorzaken voor pijn op borst zijn klachten van skelet en spieren. Het
kent verschillende benaming, contusie na trauma, myalgie, neuralgie, intersotaal syndroom
van tietze ( = onbegrepen pijn). Soms is contusie van rib een duidelijke oorzaak. kortdurende
steken wijzen op zenuwprikkeling van zenuwen in thoraxwand, intercostale neuralgie.
Goede verklaring is vaak niet te geven.
Hartaandoeningen
Het is een kenmerkende klacht van aantal aandoeningen, maar we moeten ons realiseren
dat het zich ook kan presenteren zonder pijn. ACS kan zich presenteren met pijn in rug, kaak
of nek, misselijkheid en braken, dyspneu, indigestie, hartkloppingen, duizeligheid, syncope
en gebrek aan eetlust. Van patienten > 75 jaar heeft slechts de helft pijn. Vrouwen
presenteren zich vaker met aspecifieke klachten dan mannen en hebben mindr vaak pijn op
de borst, maar het sekseverschil is minder belangrijk dan de leeftijd. Ook patienten met
diabetes presenteren zich minder vaak met pijnklachten.
Angina pectoris (AP) | Pijn wordt veroorzaakt door O2 gebrek in gedeelte van de hartspier,
meestal als gevolg van vernauwing van betrokken kransslagader. Bv toename zuurstof
behoefte bij tachycardie en hyperthyreoidie kan leiden tot AP, maar er is meestal sprake van
artherosclerose. Minder O2 aanvoer kan klachten veroorzaken bij anemie en bij
aortaklepstenose is er sprake van onvoldoende perfusie door wanverhouding tussen druk in
coronaire systeem en druk in hypertrofische ventrikel. Dit komt vooral bij ouderen voor. Pijn
wordt dan meestal beschreven als druk en het treedt op bij inspanning, emotie of kou. Na
enige tijd in rust verdwijnt de pijn weer. De pijn straalt soms uit naar beide armen, hals, rug,
kaak en soms naar epigastrium.
Incidentie van AP in huisartspraktijk is 3 per 1000 patienten, prevalentie is 15 %. Getallen
zijn leeftijdsafhankelijk en regionaal verschillend. Man en vrouw worden even vaak
getroffen, vrouw echter gemiddeld 10 jaar later dan de man.
Acuut coronair syndroom (ACS) | Als aanvallen in frequentie toenemen of optreden bij
geringe inspanning of in rust dan spreekt men van instabiele angina pectoris. Er is geen
Iedereen herkent de anamnese van de patiënt met een klassieke presentatie van een
hartaanval. Naast deze typische presentatie bestaan ook klachten van sensaties op de borst
die niet passen bij cardiale ischemie. Hieronder vallen somatische, psychische en
onverklaarde aandoeningen.
Gezien de kans op een potentieel ernstige aandoening gaat bij thoracale klachten veel
aandacht uit naar het diagnostisch proces. Voor de patiënt leidt deze klacht tot grote
ongerustheid, bij de (huis) arts kan dit tot defensief gedrag leiden aangezien ernstige
aandoeningen niet gemist mogen worden. Op basis van welke gegevens maken artsen
keuzes om onderscheid te maken tussen onschuldige en ernstige aandoeningen bij het
diagnostisch proces? Het handelen tussen de eerste en tweede lijn verschilt, de
aankomende artsen dienen inzichtelijk te krijgen dat a priori kansen op aandoeningen in
belangrijke mate meewegen in deze besluitvorming.
Hoofdstuk – Pijn op de borst
28.1 inleiding
Pijn op de borst is een van de meest voorkomende klachten bij HA. Het gaat om het effectief
onderscheid maken tussen (1) ernstige, soms levensbedreigende pathologie, (2) problemen
waarbij rustig de tijd kan worden genomen om tot diagnose te komen en (3) onschuldige en
voorbijgaande klachten. De probleemruimte is groot, zodat het niet altijd mogelijk is om bij
een eerste contact tot een definitieve diagnose te komen, uitsluiten van ernsige pathologie
is vaak voldoende, voor arts en patient. Incidentie van aandoeningen die kan worden
vastgesteld als oorzaak voor pijn is afhankelijk van plaats in zorg waar men zich bevindt.
Binnen verschillende populaties wordt met verschillende diagnostische methoden en criteria
gewerkt zodat de cijfers niet goed te vergelijken zijn. Er kan worden gesteld dat de kans dat
de pijn berust op een ernstige lichamelijke aandoening het laagst is bij HA, intermediair op
SEH en hoogst in gespecialiseerde setting. Sterfte aan infarct is met name door introductie
van verschillende reperfusietechnieken met 50 % afgenomen en vershoven naar hogere
leeftijd.
28.2 Klacht in bevolking
5 % van Nederlanders ouder dan 12 heeft pijn op de borst gehad. Patienten denken bij pijn
op de borst vaak aan cardiale problematiek. Pijn gaat gepaard met angst. Er blijft voor arts
bepaalde mate van onzekerheid bestaan. Iedere arts kent verhaal van collega die een
longembolie of infarct gemist heeft, meest in verband met weinig specifieke presentatie.
We zien een afnemende onzekerheidstolerantie. Vraag blijft wel bij welke kans op
pathologie men verder onderzoek moet doen. het is onmogelijk om op grond van anamnese
en lichamelijk onderzoek met 100 % een infarct of embolie uit te sluiten bij mensen met pijn
op de borst. Percentage gemiste infarcten is omgekeerd evenredig met aantal onterecht
opgenomen patienten. 1-4 % in VS die zich presenteert met infarct op SEH wordt ten
onrechte naar huis gestuurd.
, 28.3 Eerste presentatie
Mensen met pijn op borst raadplegen in 10 % van gevallen de huisarts. Van alle nieuwe
episodes in HA praktijk betreft 4% pijn op de borst. Incidentie van klacht is 9 per 1000 per
jaar en van druk of beklemming op de borst 6 per 1000 per jaar. Angst voor hartziekte is
belangrijke drijf om huisarts te bezoeken. In acute vorm worden huisartsen minder
geconsulteert aangezien campagnes hebben geleid tot inroepen van ambulance of bezoek
aan SEH.
28.4 pathofysiologie
De DD omvat aandoeningen van skelet of borstwandspieren (traumatisch, myalgie,
artralgie), aandoeningen van het hart (infarct, angina pectoris, pericarditis) en psychiatrisch
(angststoornissen), gastro intestinaal (reflux, spasmen), vasculair (dissectie van aorta
thoracalis), huidaandoeningen (herpes zoster), pulmonaal (embolie, pneumothorax,
pneumonie).
Skelet en spierstelsel
Meest voorkomende oorzaken voor pijn op borst zijn klachten van skelet en spieren. Het
kent verschillende benaming, contusie na trauma, myalgie, neuralgie, intersotaal syndroom
van tietze ( = onbegrepen pijn). Soms is contusie van rib een duidelijke oorzaak. kortdurende
steken wijzen op zenuwprikkeling van zenuwen in thoraxwand, intercostale neuralgie.
Goede verklaring is vaak niet te geven.
Hartaandoeningen
Het is een kenmerkende klacht van aantal aandoeningen, maar we moeten ons realiseren
dat het zich ook kan presenteren zonder pijn. ACS kan zich presenteren met pijn in rug, kaak
of nek, misselijkheid en braken, dyspneu, indigestie, hartkloppingen, duizeligheid, syncope
en gebrek aan eetlust. Van patienten > 75 jaar heeft slechts de helft pijn. Vrouwen
presenteren zich vaker met aspecifieke klachten dan mannen en hebben mindr vaak pijn op
de borst, maar het sekseverschil is minder belangrijk dan de leeftijd. Ook patienten met
diabetes presenteren zich minder vaak met pijnklachten.
Angina pectoris (AP) | Pijn wordt veroorzaakt door O2 gebrek in gedeelte van de hartspier,
meestal als gevolg van vernauwing van betrokken kransslagader. Bv toename zuurstof
behoefte bij tachycardie en hyperthyreoidie kan leiden tot AP, maar er is meestal sprake van
artherosclerose. Minder O2 aanvoer kan klachten veroorzaken bij anemie en bij
aortaklepstenose is er sprake van onvoldoende perfusie door wanverhouding tussen druk in
coronaire systeem en druk in hypertrofische ventrikel. Dit komt vooral bij ouderen voor. Pijn
wordt dan meestal beschreven als druk en het treedt op bij inspanning, emotie of kou. Na
enige tijd in rust verdwijnt de pijn weer. De pijn straalt soms uit naar beide armen, hals, rug,
kaak en soms naar epigastrium.
Incidentie van AP in huisartspraktijk is 3 per 1000 patienten, prevalentie is 15 %. Getallen
zijn leeftijdsafhankelijk en regionaal verschillend. Man en vrouw worden even vaak
getroffen, vrouw echter gemiddeld 10 jaar later dan de man.
Acuut coronair syndroom (ACS) | Als aanvallen in frequentie toenemen of optreden bij
geringe inspanning of in rust dan spreekt men van instabiele angina pectoris. Er is geen
