Week 2
Structuur en organisatie
H10 Praktisch Gezondheidszorg
Op de overheid rust de plicht om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid
(art. 22 Gw). De overheid is dan ook mede verantwoordelijk voor de beschikbaarheid,
bereikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. Deze wetgeving, gericht op het reguleren
van het zorgaanbod, bleek echter ingewikkeld en de uitvoering kostbaar. Hedendaags kennen we een
nieuw beheersmodel dat in beperkte mate plaats zou moeten bieden aan de vrije markt. Dit model
zo moet de leiden tot meer doelmatigheid, flexibiliteit, keuzevrijheid voor de patiënt en kostenbesef.
Daarbij moet de overheid een stimulerende functie vervullen en de beginselen van solidariteit en
rechtvaardigheid bewaken sturingsconcept. Dit is een markt waarin zorgaanbieders en
zorgverzekeraars gestimuleerd worden om hun patiënten zo goed mogelijk te bedienen tegen een zo
laag mogelijke prijs gereguleerde marktwerking.
Er bevinden zich 3 partijen op de markt:
1. Zorgaanbieders;
2. zorgverzekeraars en;
3. patiënten.
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten met elkaar concurreren op het gebied van kwaliteit en
prijs. De markt wordt niet geheel aan partijen overgelaten, maar de overheid reguleert de markt
door het stellen van voorwaarden aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars en te zorgen voor toezicht
en handhaving.
De overheid heeft gekozen voor een systeem waarbij iedereen recht heeft op een gelijke
basisverzekering (zie Zorgverzekeringswet (Zvw)). Doel: alle burgers de toegang verlenen tot
noodzakelijke curatieve zorg tegen acceptabele voorwaarden. In de wet wordt de inhoud van de zorg
omschreven zonder daarbij voor te schrijven welke zorgverlener die zorg moet verlenen (=
functiegerichte omschrijving). Dit laat ruimte voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om zelf te
bepalen wie de zorg uiteindelijk levert.
Dbc-zorgproducten: zorgaanbieders moeten op grond van de diagnose-behandelcombinatie de zorg
die zij leveren aan een patiënt op transparante wijze declareren.
Op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) hebben grotere zorginstellingen, waar
patiënten ook ’s nachts kunnen verblijven, een toelating (vergunning) nodig wanneer zij op basis van
een contract met zorgverzekeraars en regionale zorgkantoren zorg willen aanbieden die voor
vergoeding in aanmerking komt op grond van de Zvw of Wlz (Wet langdurige zorg). Op grond van de
Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) geldt voor zorgaanbieders een meldplicht, en voor een grote
groep zorginstellingen, een vergunningsplicht.
De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) moet zorgen dat de gereguleerde marktwerking op
gang wordt gebracht. Ook om ervoor te zorgen dat de overheid zo nodig invloed heeft op de tarieven
en de zorgprestaties. Dit geheel moet ertoe leiden dat het zorgstelsel doelmatig en doeltreffend
blijft, terwijl de zorgkosten in de hand worden gehouden. Daarnaast moeten zorgaanbieders en
zorgverzekeraars de juiste informatie geven aan patiënten zodat zij kunnen kiezen waar zij het beste
terechtkunnen en welke polis voor hen het meest geschikt is. Er wordt toezicht gehouden door de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), zie art. 3, 4 en 16 Wmg.
Markttoezicht betekent dat gekeken wordt of een partij geen Aanmerkelijke Marktmacht (AMM)
heeft. Van AMM is sprake als een zorgverzekeraar of een zorgaanbieder geen rekening hoeft te
4
, houden met zijn concurrenten (zie art. 47 Wmg). Ook moet er voldoende transparante
informatieverstrekking zijn door marktpartijen. De NZa is gericht op het voorkomen van misstanden
op de zorgmarkt. Marktwerking wordt ook bemoeilijkt als nieuwe partijen niet tot de markt kunnen
toetreden. Bij sprake van misbruik van de machtspositie treedt de Autoriteit Consument en Markt
(ACM) op. De ACM heeft namelijk de taak om toe te zien op naleving van de Mededingingswet. Er is
een wetsvoorstel om de markttoezicht over te hevelen naar de ACM.
Het zorgstelsel in Nederland wordt geregeld met 4 wetten: de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet
langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo) en de Jeugdwet.
Wet langdurige zorg
Mensen zijn van rechtswege verzekerd en de verzekering vloeit niet voort uit een overeenkomst
tussen de verzekerde en de verzekeraar (publiekrechtelijke sociale verzekering). Iedereen die in NL
woont is op grond van de Wlz verzekerd, ongeacht of ze in loondienst zijn of als zelfstandige werken.
- Een patiënt heeft recht op zorg op grond van de Wlz als hij vanwege een somatische of
psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke,
lichamelijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag
zorg in de nabijheid nodig heeft (art. 3.2.1 Wlz).
Het gaat om mensen die naar verwachting de rest van hun leven zijn aangewezen op langdurige zorg.
Er moet zelf een aanvraag worden ingediend, waarna de CIZ (Centrum indicatie zorg) een
indicatieonderzoek doet. Zie ook art. 9.1.2 lid 2 Wlz.
De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de Wlz ligt bij zorgverzekeraars voor hun eigen
zorgverzekerden. Zij hebben een zorgplicht. De zorgverzekeraar wordt dus ook Wlz-uitvoerder en
moet zorgen voor een doelmatige en kwalitatief verantwoorde uitvoering van de Wlz. De
zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het opstellen van een zorgplan met de cliënt en levert de
zorg.
Zorgverzekeringswet
De wet biedt een verplichte basisverzekering die toegankelijk is voor iedereen die rechtmatig in NL
verblijft, met uitzondering van militairen. Een zorgverzekering komt tot stand door het sluiten van
een verzekeringsovereenkomst tussen een verzekeringsnemer en een zorgverzekeraar. Alle
verzekeraars zijn verplicht om iedereen voor het basispakket van deze verzekering te accepteren
zonder acht te slaan op leeftijd, gezondheid en inkomen.
Elke zorgverzekeraar is verplicht hetzelfde pakket aan te bieden. Die inhoud van dit basispakket volgt
uit de Zvw (art. 10 Zvw). Dit pakket is nader uitgewerkt in lagere regelgeving en wordt periodiek
aangepast. Het Zorginstituut Nederland adviseert over de inhoud van het basispakket; de minister
van VWS beslist uiteindelijk. De verzekerden hebben recht op zorg (naturaverzekering) of op
restitutie van de kosten daarvoor (art. 11 lid 1 sub a en b Zvw). Het is aan de zorgverzekeraar om
afspraken te maken met zorgaanbieders over wie de zorg verleent en waar dat gebeurt.
Verzekerden zijn vrij om aanvullende verzekeringen af te sluiten. Hiervoor geldt niet dat de
zorgverzekeraar verplicht is iedereen te accepteren (;acceptatieplicht geldt wel bij het basispakket).
Wet maatschappelijke ondersteuning 2015
Doel: iedereen zo veel mogelijk aan de samenleving te laten deelnemen. De gemeenten zijn ervoor
verantwoordelijk om de zelfredzaamheid en participatie van mensen met een beperking, chronische
psychische of psychosociale problemen te ondersteunen in de vorm van het bieden van
compensatie.
5
Structuur en organisatie
H10 Praktisch Gezondheidszorg
Op de overheid rust de plicht om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid
(art. 22 Gw). De overheid is dan ook mede verantwoordelijk voor de beschikbaarheid,
bereikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. Deze wetgeving, gericht op het reguleren
van het zorgaanbod, bleek echter ingewikkeld en de uitvoering kostbaar. Hedendaags kennen we een
nieuw beheersmodel dat in beperkte mate plaats zou moeten bieden aan de vrije markt. Dit model
zo moet de leiden tot meer doelmatigheid, flexibiliteit, keuzevrijheid voor de patiënt en kostenbesef.
Daarbij moet de overheid een stimulerende functie vervullen en de beginselen van solidariteit en
rechtvaardigheid bewaken sturingsconcept. Dit is een markt waarin zorgaanbieders en
zorgverzekeraars gestimuleerd worden om hun patiënten zo goed mogelijk te bedienen tegen een zo
laag mogelijke prijs gereguleerde marktwerking.
Er bevinden zich 3 partijen op de markt:
1. Zorgaanbieders;
2. zorgverzekeraars en;
3. patiënten.
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten met elkaar concurreren op het gebied van kwaliteit en
prijs. De markt wordt niet geheel aan partijen overgelaten, maar de overheid reguleert de markt
door het stellen van voorwaarden aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars en te zorgen voor toezicht
en handhaving.
De overheid heeft gekozen voor een systeem waarbij iedereen recht heeft op een gelijke
basisverzekering (zie Zorgverzekeringswet (Zvw)). Doel: alle burgers de toegang verlenen tot
noodzakelijke curatieve zorg tegen acceptabele voorwaarden. In de wet wordt de inhoud van de zorg
omschreven zonder daarbij voor te schrijven welke zorgverlener die zorg moet verlenen (=
functiegerichte omschrijving). Dit laat ruimte voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om zelf te
bepalen wie de zorg uiteindelijk levert.
Dbc-zorgproducten: zorgaanbieders moeten op grond van de diagnose-behandelcombinatie de zorg
die zij leveren aan een patiënt op transparante wijze declareren.
Op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) hebben grotere zorginstellingen, waar
patiënten ook ’s nachts kunnen verblijven, een toelating (vergunning) nodig wanneer zij op basis van
een contract met zorgverzekeraars en regionale zorgkantoren zorg willen aanbieden die voor
vergoeding in aanmerking komt op grond van de Zvw of Wlz (Wet langdurige zorg). Op grond van de
Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) geldt voor zorgaanbieders een meldplicht, en voor een grote
groep zorginstellingen, een vergunningsplicht.
De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) moet zorgen dat de gereguleerde marktwerking op
gang wordt gebracht. Ook om ervoor te zorgen dat de overheid zo nodig invloed heeft op de tarieven
en de zorgprestaties. Dit geheel moet ertoe leiden dat het zorgstelsel doelmatig en doeltreffend
blijft, terwijl de zorgkosten in de hand worden gehouden. Daarnaast moeten zorgaanbieders en
zorgverzekeraars de juiste informatie geven aan patiënten zodat zij kunnen kiezen waar zij het beste
terechtkunnen en welke polis voor hen het meest geschikt is. Er wordt toezicht gehouden door de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), zie art. 3, 4 en 16 Wmg.
Markttoezicht betekent dat gekeken wordt of een partij geen Aanmerkelijke Marktmacht (AMM)
heeft. Van AMM is sprake als een zorgverzekeraar of een zorgaanbieder geen rekening hoeft te
4
, houden met zijn concurrenten (zie art. 47 Wmg). Ook moet er voldoende transparante
informatieverstrekking zijn door marktpartijen. De NZa is gericht op het voorkomen van misstanden
op de zorgmarkt. Marktwerking wordt ook bemoeilijkt als nieuwe partijen niet tot de markt kunnen
toetreden. Bij sprake van misbruik van de machtspositie treedt de Autoriteit Consument en Markt
(ACM) op. De ACM heeft namelijk de taak om toe te zien op naleving van de Mededingingswet. Er is
een wetsvoorstel om de markttoezicht over te hevelen naar de ACM.
Het zorgstelsel in Nederland wordt geregeld met 4 wetten: de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet
langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo) en de Jeugdwet.
Wet langdurige zorg
Mensen zijn van rechtswege verzekerd en de verzekering vloeit niet voort uit een overeenkomst
tussen de verzekerde en de verzekeraar (publiekrechtelijke sociale verzekering). Iedereen die in NL
woont is op grond van de Wlz verzekerd, ongeacht of ze in loondienst zijn of als zelfstandige werken.
- Een patiënt heeft recht op zorg op grond van de Wlz als hij vanwege een somatische of
psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke,
lichamelijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag
zorg in de nabijheid nodig heeft (art. 3.2.1 Wlz).
Het gaat om mensen die naar verwachting de rest van hun leven zijn aangewezen op langdurige zorg.
Er moet zelf een aanvraag worden ingediend, waarna de CIZ (Centrum indicatie zorg) een
indicatieonderzoek doet. Zie ook art. 9.1.2 lid 2 Wlz.
De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de Wlz ligt bij zorgverzekeraars voor hun eigen
zorgverzekerden. Zij hebben een zorgplicht. De zorgverzekeraar wordt dus ook Wlz-uitvoerder en
moet zorgen voor een doelmatige en kwalitatief verantwoorde uitvoering van de Wlz. De
zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het opstellen van een zorgplan met de cliënt en levert de
zorg.
Zorgverzekeringswet
De wet biedt een verplichte basisverzekering die toegankelijk is voor iedereen die rechtmatig in NL
verblijft, met uitzondering van militairen. Een zorgverzekering komt tot stand door het sluiten van
een verzekeringsovereenkomst tussen een verzekeringsnemer en een zorgverzekeraar. Alle
verzekeraars zijn verplicht om iedereen voor het basispakket van deze verzekering te accepteren
zonder acht te slaan op leeftijd, gezondheid en inkomen.
Elke zorgverzekeraar is verplicht hetzelfde pakket aan te bieden. Die inhoud van dit basispakket volgt
uit de Zvw (art. 10 Zvw). Dit pakket is nader uitgewerkt in lagere regelgeving en wordt periodiek
aangepast. Het Zorginstituut Nederland adviseert over de inhoud van het basispakket; de minister
van VWS beslist uiteindelijk. De verzekerden hebben recht op zorg (naturaverzekering) of op
restitutie van de kosten daarvoor (art. 11 lid 1 sub a en b Zvw). Het is aan de zorgverzekeraar om
afspraken te maken met zorgaanbieders over wie de zorg verleent en waar dat gebeurt.
Verzekerden zijn vrij om aanvullende verzekeringen af te sluiten. Hiervoor geldt niet dat de
zorgverzekeraar verplicht is iedereen te accepteren (;acceptatieplicht geldt wel bij het basispakket).
Wet maatschappelijke ondersteuning 2015
Doel: iedereen zo veel mogelijk aan de samenleving te laten deelnemen. De gemeenten zijn ervoor
verantwoordelijk om de zelfredzaamheid en participatie van mensen met een beperking, chronische
psychische of psychosociale problemen te ondersteunen in de vorm van het bieden van
compensatie.
5
