FA-MA202 KLINISCHE FARMACIE 2022/2023
Inhoud
Thema 1: Bioanalyse en medicatiebewaking .................................................................................... 2
HC: Clinical rules .............................................................................................................................. 2
HC: Antistolling ................................................................................................................................ 8
HC: Farmacogenetica......................................................................................................................... 24
Thema 2: TDM & Toxicologie ........................................................................................................... 30
HC: TDM......................................................................................................................................... 30
HC: Toxicologie & toxicokinetiek ................................................................................................... 44
Thema 3: Medicatieoverdracht in de keten .................................................................................... 57
HC: Medicatieoverdracht .................................................................................................................. 57
Thema 4: Infectieziekten .................................................................................................................. 61
HC: Inleiding antibiotica ................................................................................................................ 61
HC: Resistentie tegen antimicrobiële middelen ............................................................................ 70
Thema 5: Radiofarmacie & cytostatica ............................................................................................ 76
HC: Nucleaire geneeskunde .......................................................................................................... 76
HC: Radiochemie en -farmacie ...................................................................................................... 84
HC: Molecular imaging in the future ............................................................................................. 89
Thema 6: voeding en geneesmiddelen ............................................................................................ 98
HC: Geneesmiddelen en sondevoeding ........................................................................................ 98
HC: TPV en lijnen ............................................................................................................................. 103
Thema 7: Klinisch Geneesmiddelenonderzoek .............................................................................. 113
HC: Ethiek van medische experimenten en toetsing hiervan door een METC ........................... 113
HC: Klinisch geneesmiddelenonderzoek en de apotheek ........................................................... 118
1
, Thema 1: Bioanalyse en medicatiebewaking
HC: Clinical rules
Klassieke medicatiebewaking
Geautomatiseerde systemen
➢ Dubbelmedicatie
➢ Interacties
➢ Dosis controle
➢ Contra-indicaties (allergie, zwangerschap)
Nadelen:
-Je mist signaal interpretatie in de context v.d. patiënt: leeftijd, lab waarden, co-morbiditeit
-Klinisch relevant problemen ontbreken: bijv. nierfunctiestoornis, laxans + opiaat
-Alleen meldingen op het moment van voorschrijven: bijv. oplopende kaliumspiegel ontbreekt
-Geen differentiatie naar type patiënt/voorschrijver: bijv. intensive care (vaak ander beleid)
-Aanbevelingen zijn niet concreet
Verschil ziekenhuis vs. eerste lijn
In ziekenhuis:
-Toegang tot dossier
-Lab gegevens beschikbaar
-Meerdere specialismen beschikbaar
-Interacties niet altijd relevant (bijv. diuretica + ACE-remmer -> patiënt immobiel)
Echter: keuzes 1e lijn niet bekend
Clinical rules = medicatiebewaking 2.0
-Algoritme waarin patiënt kenmerken gekoppeld worden, met als doel patiënt specifieke
beoordelingen of adviezen te genereren en zo de patiënt veiligheid te bevorderen
→ onderdrukt irrelevante signalen
Voorbeeld irrelevant signaal
Levothyroxine 1dd 75 mcg om 8 uur + calciumcarbonaat 1dd 500 mg om 22 uur
➔ Kennisbank: levothyroxine minimaal 2 uur voor calcium.
-Is in dit geval worden levothyroxine en calcium al minstens twee uur van elkaar af ingenomen
(s’ochtends en s’avonds). Dit wil je dus alleen als melding wanneer ze binnen 2 uur van elkaar
genomen worden.
Clinical rules voorbeelden
• Fenytoïne en hypoalbuminemie / nierfunctiestoornis
• Trombocytendaling bij SSRI-gebruik
• Geneesmiddelen en leukopenie
• Geneesmiddelen en leverfunctiestoornissen
• Paracetamol > 28 dagen -> leverfunctiestoornissen
• MGA of MSR + sonde (bijv. Adalat OROS)
• Continu methotrexaat, epoëtine, darbepoëtine en alendroninezuur 70 mg
• ACE-remmer en codeïne-gebruik (i.v.m. bijwerking kriebelhoest)
• START en STOPP criteria
• TDM bij bijv. aminoglycosiden, vancomycine
Randvoorwaarden
2
,-Data: beschikbaar en in gestructureerde vorm (leeftijd, gewicht, medicatiegebruik, lab)
-Relevante signalen + zinvolle interventie mogelijk
Praktijkvoorbeelden: klinisch redereneren
Casus 1
Mevrouw van 78 jaar
Binnengekomen met een pneunomie
Krijgt Augmentin 4dd 1200 mg iv
Clinical rule melding: GFR 26 ml/min/1,73 m2
Wat ga je de arts adviseren?
Achtergrondinformatie
Bij augmentin volgens kennisbank:
Wat geeft een creatinineklaring eigenlijk weer?
Het volume (ml) creatinine dat de nieren per minuut wordt uitscheiden → maat voor glomerulaire
filtratiesnelheid
Creatinine = afvalproduct van stofwisseling in de spieren, hoofdzakelijk passief gefiltreerd door de
nier.
Meer spier = meer creatinine in bloed. Meer creatinine in bloed = lagere GFR
Rol dehydratie bij verminderde nierfunctie
- Patiënten die met dehydratie het ziekenhuis in komen vertonen vaak een hogere creat in het
bloed = lagere eGFR. Er is minder volume in het bloed, maar de hoeveelheid creatinine blijft
gelijk. Hierdoor is de concentratie creatinine hoger.
- Verminderde doorstroming nieren → creatinine gehalte lijkt hoog
- Voornamelijk ouderen hebben snel te maken met dehydratie.
- Dehydratie kan veroorzaakt worden door diarree, overgeven, minder eten/drinken hitte etc.
- Kan daarbij ook verlies van elektrolyten geven
Oplossing: In plaats van de dosering antibiotica aanpassen, wil je de patiënt eerst met fysiologisch
zout behandelen om het vocht aan te vullen. Het kan zijn dat de nierfunctie de volgende dag
daardoor een stuk gestegen is (in dit geval boven de 30) en aanpassing dus niet nodig is.
Casus 1b: intensieve care
Patiënt ligt al enkele weken op de IC
GFR: 40 ml/min/1,73 m2
Wat kun je zeggen over de nierfunctie?
Achtergrondinformatie
Spiermassa en creatinine
3
, Patiënt is bedlegerig → afname spiermassa → verminderde creatinine afscheiding → minder
creatinine in bloed = hogere GFR
Je overschat dus waarschijnlijk de nierfunctie.
Bij bodybuilders is er bijvoorbeeld juist een onderschatting van de GFR. Die hebben erg veel spier en
dus ook erg veel creatinine afbraak → veel creat in bloed = lagere GFR.
Casus 1c: intensieve care 2
Andere patiënt op de IC
GFR is al 3 dagen rond de 27 ml/min/1,73 m2
Moeten we dosis augmentin aanpassen?
Achtergrondinformatie
Cave type infectie: ernst
Hoe erg is een hoge spiegel? Toxiciteit?
Hoge dosis furosemide pomp die morgen stopt? → Je ‘knijpt’ de nieren om er vocht uit te krijgen. Als
er steeds minder vocht is en je blijft diuretica geven moet je nier dus steeds meer knijpen →
nierfunctie gaat achteruit.
Dialyse? → wordt het geneesmiddel uitgedialyseerd? (grote geneesmiddelen vaak niet, kleinere gnm
vaak wel). eGFR gaat dan omhoog omdat het apparaat het effect v.d. nieren nabootst
Casus 1d: naar huis
Stel patiënt gaat met ontslag. GFR is 23 ml/min en patiënt is bekend met nierfuncties <50 ml/min.
Patiënt moet thuis antibiotica gebruiken. Gebruikt verder diuretica en ACE remmer.
Waar moet je op bedacht zijn?
Achtergrondinformatie
Antibiotica heeft diarree als bekende bijwerking → dehydratie → kan leiden tot acute
nierinsufficiëntie door diuretica/ACE
Stel er vindt ernstige diarree/braken plaats:
Diuretica tijdelijk staken (behalve bij hartfalen, dan dosis halveren)
ACE-remmer halveren (ook bij hartfalen)
Casus 2
Patiënt 81 jaar, bekend met o.a. hartfalen
Gebruikt volgende medicatie (GFR 52 ml/min)
ASA 1dd 80 mg
Pantoprazol 1 dd 20 mg
Furosemide 1dd 40 mg
Losartan 1dd 50 mg
Metoprolol mga 1dd 50 mg
Spironolacton 1dd 25 mg
Temazapam 10 mg zn
Simvastatine 1dd 40 mg
Clinical rule melding: kalium 5,6 mmol/L (ref 3,5-5,0 mmol/L)
4
Inhoud
Thema 1: Bioanalyse en medicatiebewaking .................................................................................... 2
HC: Clinical rules .............................................................................................................................. 2
HC: Antistolling ................................................................................................................................ 8
HC: Farmacogenetica......................................................................................................................... 24
Thema 2: TDM & Toxicologie ........................................................................................................... 30
HC: TDM......................................................................................................................................... 30
HC: Toxicologie & toxicokinetiek ................................................................................................... 44
Thema 3: Medicatieoverdracht in de keten .................................................................................... 57
HC: Medicatieoverdracht .................................................................................................................. 57
Thema 4: Infectieziekten .................................................................................................................. 61
HC: Inleiding antibiotica ................................................................................................................ 61
HC: Resistentie tegen antimicrobiële middelen ............................................................................ 70
Thema 5: Radiofarmacie & cytostatica ............................................................................................ 76
HC: Nucleaire geneeskunde .......................................................................................................... 76
HC: Radiochemie en -farmacie ...................................................................................................... 84
HC: Molecular imaging in the future ............................................................................................. 89
Thema 6: voeding en geneesmiddelen ............................................................................................ 98
HC: Geneesmiddelen en sondevoeding ........................................................................................ 98
HC: TPV en lijnen ............................................................................................................................. 103
Thema 7: Klinisch Geneesmiddelenonderzoek .............................................................................. 113
HC: Ethiek van medische experimenten en toetsing hiervan door een METC ........................... 113
HC: Klinisch geneesmiddelenonderzoek en de apotheek ........................................................... 118
1
, Thema 1: Bioanalyse en medicatiebewaking
HC: Clinical rules
Klassieke medicatiebewaking
Geautomatiseerde systemen
➢ Dubbelmedicatie
➢ Interacties
➢ Dosis controle
➢ Contra-indicaties (allergie, zwangerschap)
Nadelen:
-Je mist signaal interpretatie in de context v.d. patiënt: leeftijd, lab waarden, co-morbiditeit
-Klinisch relevant problemen ontbreken: bijv. nierfunctiestoornis, laxans + opiaat
-Alleen meldingen op het moment van voorschrijven: bijv. oplopende kaliumspiegel ontbreekt
-Geen differentiatie naar type patiënt/voorschrijver: bijv. intensive care (vaak ander beleid)
-Aanbevelingen zijn niet concreet
Verschil ziekenhuis vs. eerste lijn
In ziekenhuis:
-Toegang tot dossier
-Lab gegevens beschikbaar
-Meerdere specialismen beschikbaar
-Interacties niet altijd relevant (bijv. diuretica + ACE-remmer -> patiënt immobiel)
Echter: keuzes 1e lijn niet bekend
Clinical rules = medicatiebewaking 2.0
-Algoritme waarin patiënt kenmerken gekoppeld worden, met als doel patiënt specifieke
beoordelingen of adviezen te genereren en zo de patiënt veiligheid te bevorderen
→ onderdrukt irrelevante signalen
Voorbeeld irrelevant signaal
Levothyroxine 1dd 75 mcg om 8 uur + calciumcarbonaat 1dd 500 mg om 22 uur
➔ Kennisbank: levothyroxine minimaal 2 uur voor calcium.
-Is in dit geval worden levothyroxine en calcium al minstens twee uur van elkaar af ingenomen
(s’ochtends en s’avonds). Dit wil je dus alleen als melding wanneer ze binnen 2 uur van elkaar
genomen worden.
Clinical rules voorbeelden
• Fenytoïne en hypoalbuminemie / nierfunctiestoornis
• Trombocytendaling bij SSRI-gebruik
• Geneesmiddelen en leukopenie
• Geneesmiddelen en leverfunctiestoornissen
• Paracetamol > 28 dagen -> leverfunctiestoornissen
• MGA of MSR + sonde (bijv. Adalat OROS)
• Continu methotrexaat, epoëtine, darbepoëtine en alendroninezuur 70 mg
• ACE-remmer en codeïne-gebruik (i.v.m. bijwerking kriebelhoest)
• START en STOPP criteria
• TDM bij bijv. aminoglycosiden, vancomycine
Randvoorwaarden
2
,-Data: beschikbaar en in gestructureerde vorm (leeftijd, gewicht, medicatiegebruik, lab)
-Relevante signalen + zinvolle interventie mogelijk
Praktijkvoorbeelden: klinisch redereneren
Casus 1
Mevrouw van 78 jaar
Binnengekomen met een pneunomie
Krijgt Augmentin 4dd 1200 mg iv
Clinical rule melding: GFR 26 ml/min/1,73 m2
Wat ga je de arts adviseren?
Achtergrondinformatie
Bij augmentin volgens kennisbank:
Wat geeft een creatinineklaring eigenlijk weer?
Het volume (ml) creatinine dat de nieren per minuut wordt uitscheiden → maat voor glomerulaire
filtratiesnelheid
Creatinine = afvalproduct van stofwisseling in de spieren, hoofdzakelijk passief gefiltreerd door de
nier.
Meer spier = meer creatinine in bloed. Meer creatinine in bloed = lagere GFR
Rol dehydratie bij verminderde nierfunctie
- Patiënten die met dehydratie het ziekenhuis in komen vertonen vaak een hogere creat in het
bloed = lagere eGFR. Er is minder volume in het bloed, maar de hoeveelheid creatinine blijft
gelijk. Hierdoor is de concentratie creatinine hoger.
- Verminderde doorstroming nieren → creatinine gehalte lijkt hoog
- Voornamelijk ouderen hebben snel te maken met dehydratie.
- Dehydratie kan veroorzaakt worden door diarree, overgeven, minder eten/drinken hitte etc.
- Kan daarbij ook verlies van elektrolyten geven
Oplossing: In plaats van de dosering antibiotica aanpassen, wil je de patiënt eerst met fysiologisch
zout behandelen om het vocht aan te vullen. Het kan zijn dat de nierfunctie de volgende dag
daardoor een stuk gestegen is (in dit geval boven de 30) en aanpassing dus niet nodig is.
Casus 1b: intensieve care
Patiënt ligt al enkele weken op de IC
GFR: 40 ml/min/1,73 m2
Wat kun je zeggen over de nierfunctie?
Achtergrondinformatie
Spiermassa en creatinine
3
, Patiënt is bedlegerig → afname spiermassa → verminderde creatinine afscheiding → minder
creatinine in bloed = hogere GFR
Je overschat dus waarschijnlijk de nierfunctie.
Bij bodybuilders is er bijvoorbeeld juist een onderschatting van de GFR. Die hebben erg veel spier en
dus ook erg veel creatinine afbraak → veel creat in bloed = lagere GFR.
Casus 1c: intensieve care 2
Andere patiënt op de IC
GFR is al 3 dagen rond de 27 ml/min/1,73 m2
Moeten we dosis augmentin aanpassen?
Achtergrondinformatie
Cave type infectie: ernst
Hoe erg is een hoge spiegel? Toxiciteit?
Hoge dosis furosemide pomp die morgen stopt? → Je ‘knijpt’ de nieren om er vocht uit te krijgen. Als
er steeds minder vocht is en je blijft diuretica geven moet je nier dus steeds meer knijpen →
nierfunctie gaat achteruit.
Dialyse? → wordt het geneesmiddel uitgedialyseerd? (grote geneesmiddelen vaak niet, kleinere gnm
vaak wel). eGFR gaat dan omhoog omdat het apparaat het effect v.d. nieren nabootst
Casus 1d: naar huis
Stel patiënt gaat met ontslag. GFR is 23 ml/min en patiënt is bekend met nierfuncties <50 ml/min.
Patiënt moet thuis antibiotica gebruiken. Gebruikt verder diuretica en ACE remmer.
Waar moet je op bedacht zijn?
Achtergrondinformatie
Antibiotica heeft diarree als bekende bijwerking → dehydratie → kan leiden tot acute
nierinsufficiëntie door diuretica/ACE
Stel er vindt ernstige diarree/braken plaats:
Diuretica tijdelijk staken (behalve bij hartfalen, dan dosis halveren)
ACE-remmer halveren (ook bij hartfalen)
Casus 2
Patiënt 81 jaar, bekend met o.a. hartfalen
Gebruikt volgende medicatie (GFR 52 ml/min)
ASA 1dd 80 mg
Pantoprazol 1 dd 20 mg
Furosemide 1dd 40 mg
Losartan 1dd 50 mg
Metoprolol mga 1dd 50 mg
Spironolacton 1dd 25 mg
Temazapam 10 mg zn
Simvastatine 1dd 40 mg
Clinical rule melding: kalium 5,6 mmol/L (ref 3,5-5,0 mmol/L)
4
