Blok 2.3 Longziekten en gaswisselingsstoornissen
Werkcolleges thema 1
04-02-2015 Differentiaal diagnostiek en behandeling van astma
Methoden van toedienen inhalatiemedicatie:
- 0 t/m 3 jaar: dosisaerosol met voorzetkamer met masker
- 4 t/m 6 jaar: dosisaerosol met voorzetkamer en mondstuk
- > 7 jaar: droogpoeder inhalator
- > 7 jaar: ademgestuurde inhalator
Episodisch piepen:
- Treedt meestal alleen op rondom luchtweginfectie
- Sommigen ook op atypische/allergische prikkels. Deze hebben ook een grotere
kans op ontwikkeling astma
Bronchiale hyperactiviteit:
- Verhoogde reactiviteit van de luchtwegen voor allergische en niet allergische
prikkels
- Treedt op bij verschillende ziektes
- Omschrijving pathofysiologie, geen ziekte diagnose
Astma: expiratoire stridor doordat er bij astma sprake is van een obstructie laag in de
luchtwegen.
Een inspiratoire stridor wordt veroorzaakt door een obstructie hoog in de luchtwegen.
Aanvullend onderzoek om de diagnose astma te bevestigen: longfunctie met FEV1 en
reversibiliteit.
FEV1: forced experatory volume in 1 seconde. De maximale hoeveelheid lucht die je
in één seconde kunt uitademen.
Reversibiliteit: opnieuw FEV1 na salbutamol.
Meten van expiratoire stroombelemmering bij astma:
- Spirometer + pneumotachograaf
o FEV1: forced expiratory volume in 1 seconde expiratoire luchtstroom
(flow)
- Piekstroom meter
o Peak expiratory flow (PEF)
- Body box
o Luchtwegweerstand
Behandeling astma: 3 opties:
1. Een kortwerkend beta-2-mimeticum op zonodig basis
2. Een kortwerkend beta-2-mimeticum op zonodig basis en een
inhalatiecorticosteroid op zonodig basis
3. Een kortwerkend beta-2-mimeticum op zonodig basis en een
inhalatiecorticosteroid als onderhoudsbehandeling
Waarschijnlijkheid diagnose astma bij kinderen wordt groter:
- Meer dan een van de volgende symptomen:
o Piepen (kernsymptoom)
o Hoesten
o Kortademigheid/benauwdheid
- Vooral als deze symptomen:
o Vaak voorkomen en terugkeren
, o Het ergst zijn in de nacht
o Optreden in reactie op inspanning, allergenen, rook, koude/vochtige
lucht, emoties
- Voorgeschiedenis met atopische aandoening (eczeem bijvoorbeeld)
- Familie anamnese van atopische aandoening en/of astma
- Piepend verlengd expirium bij auscultatie
- Anamnese van duidelijke verbetering van symptomen of longfunctie in reactie
op adequate therapie
Waarschijnlijkheid diagnose astma minder:
- Alleen symptomen ten tijde van verkoudheid/bovenste luchtweginfectie
- Alleen hoesten; piepen of kortademigheid afwezig
- Langer durende productieve hoest in anamnese
- Klachten van duizeligheid, lichtheid in hoofd, tintelingen in handen of voeten
rond de mond
- Bij herhaling normaal lichamelijk onderzoek ten tijde van symptomen
- Geen respons op proefbehandeling
- Klinische verschijnselen die passen bij een andere diagnose
Hoge waarschijnlijkheid diagnose astma bij kinderen, behandeling:
- Start proefbehandeling: zonodig SABA (kortwerkend preparaat) of dagelijks ICS
(inhalatiecorticosteroiden) met zonodig SABA, afhankelijk van ernst en
symptoomfrequentie
- Evalueer het effect
- Bewaar verdere diagnostiek voor kinderen met een niet overtuigende respons
Doelbehandeling: volledige ziektecontrole, dit wordt gedefinieerd als:
- Geen symptomen overdag
- Niet ontwaken door astma ’s nachts
- Geen noodzaak voor ‘zo nodig’ medicatie (SABA)
- Geen exacerbaties
- Geen beperking in activiteiten, inclusief inspanning
- Normale longfunctie (in de praktijk FEV1 >80% van voorspeld of van personal
best)
- Minimale bijwerkingen van medicatie
Monotherapie met langwerkende preparaten is AFGERADEN.
Astma blijft niet onder controle:
- Verkeerde inhalatietechniek
- Therapie-ontrouw
- Omgevingsfactoren:
o Roken
o Allergenen
- Co-morbiditeit
- Andere ziekte (diagnose verkeerd)
- Astma + andere ziekte
Effecten inhalatiecorticosteroiden op groei:
- Afname lineaire groei: met name in eerste 6 maanden tot een jaar na starten
ICS
- Dit is niet progressief
- Correleert niet met volwassen eindlengte
- Volwassen eindlengte ligt binnen de normale target range:
o Inhaalgroei na afbouwen of stoppen ICS
o Verlate puberteit
, Heesheid en orale candidiasis bij ICS:
- Mechanismen
o Myopathie van larynxspieren, incompleet sluiten van stembanden bij
adductie
o Irritatie mucosa
o Candidiasis larynx
- Candidiasis:
o Voorzetkamer beschermt
o Mond en keel spoelen na gebruik
04-02-2015 Fysiologische aspecten van de ademhaling
pCO2 stimuleert de ademhaling.
Vernauwing (bijvoorbeeld bij astma) zorgt voor een verhoogde weerstand. De
ventilatie moet constant blijven, waardoor de druk omhoog moet. Hierdoor is er meer
arbeid nodig om te kunnen ademen (door middel van de ademhalingsspieren).
Longfunctie problemen:
- Toename longvolumes
- Gaswisselingsstoornissen
- Vermindering volumestroom
- Verhoogde luchtwegweerstand
De luchtwegweerstand is het grootst in de neus, omdat daar het kleinste oppervlakte
is. De alveoli hebben het grootste totale oppervlakte (parallelle weerstanden bij elkaar
optellen: 1/Rv = 1/R1 + 1/R2 …
Kleinste oppervlak grootste weerstand
Generatie 0 – 3:
- Oppervlakte wordt kleiner van generatie 0 (trachea) 3 (segmentsbronchi)
- Hierdoor is de weerstand in de segmentsbronchi hoger dan in de trachea
Turbulentie: hierdoor gaat de weerstand omhoog, waardoor er meer kracht nodig is
voor dezelfde flow. Dit treedt op in delen van de luchtwegen waarbij de
luchtstroomsnelheid hoog is (in de grote luchtwegen).
Poissueille:
- Bij laminaire stroom is het drukverval evenredig met de volumestroom
- Bij turbulente stroming is het drukverval met het kwadraat van de
volumestroom
Tuinslang effect: halveren van de diameter, terwijl dezelfde druk en aanbod van water
is. Hierdoor neemt de snelheid toe.
Hoeveelheid lucht in de luchtwegen:
- Conductieve zone (trachea, bronchus, bronchiole, terminale bronchiole): 150 ml
- Respiratieve zone (respiratoire bronchiole, alveoli): 2500 ml
Per ademhaling:
- Inspiratie: 500 ml
Luchtwegweerstand:
- 0 – 3 generatie: stijgt
- Daarna daling luchtwegweerstand, doordat het oppervlak toeneemt
Werkcolleges thema 1
04-02-2015 Differentiaal diagnostiek en behandeling van astma
Methoden van toedienen inhalatiemedicatie:
- 0 t/m 3 jaar: dosisaerosol met voorzetkamer met masker
- 4 t/m 6 jaar: dosisaerosol met voorzetkamer en mondstuk
- > 7 jaar: droogpoeder inhalator
- > 7 jaar: ademgestuurde inhalator
Episodisch piepen:
- Treedt meestal alleen op rondom luchtweginfectie
- Sommigen ook op atypische/allergische prikkels. Deze hebben ook een grotere
kans op ontwikkeling astma
Bronchiale hyperactiviteit:
- Verhoogde reactiviteit van de luchtwegen voor allergische en niet allergische
prikkels
- Treedt op bij verschillende ziektes
- Omschrijving pathofysiologie, geen ziekte diagnose
Astma: expiratoire stridor doordat er bij astma sprake is van een obstructie laag in de
luchtwegen.
Een inspiratoire stridor wordt veroorzaakt door een obstructie hoog in de luchtwegen.
Aanvullend onderzoek om de diagnose astma te bevestigen: longfunctie met FEV1 en
reversibiliteit.
FEV1: forced experatory volume in 1 seconde. De maximale hoeveelheid lucht die je
in één seconde kunt uitademen.
Reversibiliteit: opnieuw FEV1 na salbutamol.
Meten van expiratoire stroombelemmering bij astma:
- Spirometer + pneumotachograaf
o FEV1: forced expiratory volume in 1 seconde expiratoire luchtstroom
(flow)
- Piekstroom meter
o Peak expiratory flow (PEF)
- Body box
o Luchtwegweerstand
Behandeling astma: 3 opties:
1. Een kortwerkend beta-2-mimeticum op zonodig basis
2. Een kortwerkend beta-2-mimeticum op zonodig basis en een
inhalatiecorticosteroid op zonodig basis
3. Een kortwerkend beta-2-mimeticum op zonodig basis en een
inhalatiecorticosteroid als onderhoudsbehandeling
Waarschijnlijkheid diagnose astma bij kinderen wordt groter:
- Meer dan een van de volgende symptomen:
o Piepen (kernsymptoom)
o Hoesten
o Kortademigheid/benauwdheid
- Vooral als deze symptomen:
o Vaak voorkomen en terugkeren
, o Het ergst zijn in de nacht
o Optreden in reactie op inspanning, allergenen, rook, koude/vochtige
lucht, emoties
- Voorgeschiedenis met atopische aandoening (eczeem bijvoorbeeld)
- Familie anamnese van atopische aandoening en/of astma
- Piepend verlengd expirium bij auscultatie
- Anamnese van duidelijke verbetering van symptomen of longfunctie in reactie
op adequate therapie
Waarschijnlijkheid diagnose astma minder:
- Alleen symptomen ten tijde van verkoudheid/bovenste luchtweginfectie
- Alleen hoesten; piepen of kortademigheid afwezig
- Langer durende productieve hoest in anamnese
- Klachten van duizeligheid, lichtheid in hoofd, tintelingen in handen of voeten
rond de mond
- Bij herhaling normaal lichamelijk onderzoek ten tijde van symptomen
- Geen respons op proefbehandeling
- Klinische verschijnselen die passen bij een andere diagnose
Hoge waarschijnlijkheid diagnose astma bij kinderen, behandeling:
- Start proefbehandeling: zonodig SABA (kortwerkend preparaat) of dagelijks ICS
(inhalatiecorticosteroiden) met zonodig SABA, afhankelijk van ernst en
symptoomfrequentie
- Evalueer het effect
- Bewaar verdere diagnostiek voor kinderen met een niet overtuigende respons
Doelbehandeling: volledige ziektecontrole, dit wordt gedefinieerd als:
- Geen symptomen overdag
- Niet ontwaken door astma ’s nachts
- Geen noodzaak voor ‘zo nodig’ medicatie (SABA)
- Geen exacerbaties
- Geen beperking in activiteiten, inclusief inspanning
- Normale longfunctie (in de praktijk FEV1 >80% van voorspeld of van personal
best)
- Minimale bijwerkingen van medicatie
Monotherapie met langwerkende preparaten is AFGERADEN.
Astma blijft niet onder controle:
- Verkeerde inhalatietechniek
- Therapie-ontrouw
- Omgevingsfactoren:
o Roken
o Allergenen
- Co-morbiditeit
- Andere ziekte (diagnose verkeerd)
- Astma + andere ziekte
Effecten inhalatiecorticosteroiden op groei:
- Afname lineaire groei: met name in eerste 6 maanden tot een jaar na starten
ICS
- Dit is niet progressief
- Correleert niet met volwassen eindlengte
- Volwassen eindlengte ligt binnen de normale target range:
o Inhaalgroei na afbouwen of stoppen ICS
o Verlate puberteit
, Heesheid en orale candidiasis bij ICS:
- Mechanismen
o Myopathie van larynxspieren, incompleet sluiten van stembanden bij
adductie
o Irritatie mucosa
o Candidiasis larynx
- Candidiasis:
o Voorzetkamer beschermt
o Mond en keel spoelen na gebruik
04-02-2015 Fysiologische aspecten van de ademhaling
pCO2 stimuleert de ademhaling.
Vernauwing (bijvoorbeeld bij astma) zorgt voor een verhoogde weerstand. De
ventilatie moet constant blijven, waardoor de druk omhoog moet. Hierdoor is er meer
arbeid nodig om te kunnen ademen (door middel van de ademhalingsspieren).
Longfunctie problemen:
- Toename longvolumes
- Gaswisselingsstoornissen
- Vermindering volumestroom
- Verhoogde luchtwegweerstand
De luchtwegweerstand is het grootst in de neus, omdat daar het kleinste oppervlakte
is. De alveoli hebben het grootste totale oppervlakte (parallelle weerstanden bij elkaar
optellen: 1/Rv = 1/R1 + 1/R2 …
Kleinste oppervlak grootste weerstand
Generatie 0 – 3:
- Oppervlakte wordt kleiner van generatie 0 (trachea) 3 (segmentsbronchi)
- Hierdoor is de weerstand in de segmentsbronchi hoger dan in de trachea
Turbulentie: hierdoor gaat de weerstand omhoog, waardoor er meer kracht nodig is
voor dezelfde flow. Dit treedt op in delen van de luchtwegen waarbij de
luchtstroomsnelheid hoog is (in de grote luchtwegen).
Poissueille:
- Bij laminaire stroom is het drukverval evenredig met de volumestroom
- Bij turbulente stroming is het drukverval met het kwadraat van de
volumestroom
Tuinslang effect: halveren van de diameter, terwijl dezelfde druk en aanbod van water
is. Hierdoor neemt de snelheid toe.
Hoeveelheid lucht in de luchtwegen:
- Conductieve zone (trachea, bronchus, bronchiole, terminale bronchiole): 150 ml
- Respiratieve zone (respiratoire bronchiole, alveoli): 2500 ml
Per ademhaling:
- Inspiratie: 500 ml
Luchtwegweerstand:
- 0 – 3 generatie: stijgt
- Daarna daling luchtwegweerstand, doordat het oppervlak toeneemt
