KLINISCH REDENEREN BIJ
MULTIMORBIDITEIT
OPDRACHT PL2: KLINISCH REDEREN & ONDERZOEKEND VERMOGEN
Naam x
GVE-1DUVF-C-21
Cursus: GVE-2.PL2-16 klinisch redeneren & onderzoekend vermogen
Docent: x
Beoordelaar: x
Aantal woorden: 4954
Inleverdatum: 4 april 2022
* In dit verslag zijn de gegevens van de patiënt geanonimiseerd.
, VOORWOORD
Mijn naam is -----. In november 2018 ben ik afgestudeerd als MBO-verpleegkundige, waarna ik eerst
ben gaan werken binnen de thuiszorg, maar per februari 2020 ben ik begonnen in het
Diakonessenhuis te Utrecht. Hier ben ik gestart op de longafdeling, maar door de eerste coronagolf
werd ik overgeplaatst naar de afdeling Neurologie/Neurochirurgie. In februari 2022 ben ik gestart
met de HBO-verpleegkunde opleiding.
Deze opdracht zal gaan over klinisch redeneren bij multimorbiditeit. Hierin beschrijf ik het
verpleegkundig proces en het advies aan de patiënt.
Deze casus heb ik gekozen, omdat bij ons op de afdeling veel patiënten met een herseninfarct
worden opgenomen. Ook wel een ischemisch cerebrovasculair accident (iCVA) genoemd.
Deze patiënt heeft toestemming gegeven voor het gebruiken van zijn casus. De gegevens zijn
geanonimiseerd.
Inhoudsopgave
1
,Voorwoord..................................................................................................... 1
Casusbeschrijving..........................................................................................2
Anamnese...................................................................................................... 3
1. De elf gezondheidspatronen van Gordon.................................................................4
2. Screeningsinstrumenten.......................................................................................... 5
3. Shared decision making........................................................................................... 7
Diagnose....................................................................................................... 8
1. Anatomie en functies............................................................................................... 9
2. Externe en persoonlijke factoren...........................................................................10
3. Copingstijl.............................................................................................................. 11
4. Activiteiten en participatie.....................................................................................12
5. SF-12 vragenlijst.................................................................................................... 13
4. Gezondheidsproblemen......................................................................................... 14
5. Verpleegkundige diagnoses...................................................................................14
Resultaat..................................................................................................... 16
Interventie................................................................................................... 17
Evaluatie..................................................................................................... 19
1. Ontslag.................................................................................................................. 19
Bibliografie.................................................................................................. 21
Bijlage......................................................................................................... 24
Bijlage 1: Volledig uitgewerkte anamnese.................................................................24
Bijlage 2: Slikscreening protocol................................................................................27
Bijlage 3: Bartel Index score......................................................................................29
Bijlage 4: SF-12.......................................................................................................... 31
CASUSBESCHRIJVING
2
, Meneer M. is een 84-jarige heer, die samen met zijn partner in een vrijstaand huis woont. Meneer is
hertrouwd, nadat zijn ex-vrouw is overleden. Zelf heeft meneer geen kinderen, maar zijn huidige
vrouw heeft twee dochters en een zoon. Oudste dochter woont in de buurt. Met de kinderen heeft
meneer goed contact. Daarnaast doet meneer één keer in de week aan bridgen, nordic walking,
fietsen en is hij bezig in de tuin. Meneer was pastor van beroep.
Meneer drinkt dagelijks een tot twee glazen wijn en is 45 jaar geleden gestopt met roken.
Op twaalf februari werd meneer op de afdeling Neurologie opgenomen, nadat hij in de ochtend
acuut ontstane klachten kreeg als haperende spraak, moeite met articuleren (alsof dhr. met een
dubbele tong sprak) en een afhangende mondhoek links. Daarbij ook verminderde kracht en
coördinatie van zijn linkerarm, gestoord evenwicht, zwakte in beide benen en een valneiging naar
links. De werkdiagnose is: cerebraal infarct.
Uit de voorgeschiedenis blijkt dat meneer hypertensie en chronische nierinsufficiëntie heeft. Verder
zijn er geen allergieën bekend.
In verband met zijn herseninfarct is er bij opname gestart met een oplaaddosis acetylsalicylzuur 320
mg en clopidogrel 300 mg. Vanaf de volgende dag: acetylsalicylzuur (drie weken) en clopidogrel
(levenslang). De pantoprazol, een maagbeschermer, werd gestart bij acetylsalicylzuur. Amlodipine
heeft meneer voorgeschreven gekregen vanwege een systolische bloeddruk boven de 170 mm Hg.
Paracetamol en fraxiparine profylaxe krijgen patiënten standaard voorgeschreven. Movicolon kreeg
meneer bij het uitblijven van defecatie.
Vanuit huis kreeg meneer citalopram, wat zijn stemming verbeterd. Verder gebruikt meneer
cholecalciferol (vitamine D) en losartan. Losartan verlaagt de bloeddruk en is een medicijn dat schade
aan de nieren voorkomt. In tabel 1 staat het actuele medicatie overzicht.
Tabel 1: Medicatieoverzicht.
Orale medicatie: 8:00 12:00 17:00 22:00
Acetylsalicylzuur 80 mg 1 stuk
Amlodipine 5 mg 1 stuk
Citalopram 10 mg 1 stuk
Clopidogrel 75 mg 1 stuk
Colecalciferol 800IE 1 stuk
Losartan 50 mg 1 stuk
Movicolon 13,8 g Zo nodig Zo nodig
1 stuk 1 stuk
Pantoprazol 40 mg 1 stuk
Paracetamol 500 mg Zo nodig Zo nodig Zo nodig Zo nodig
2 stuks 2 stuks 2 stuks 2 stuks
Subcutane medicatie: 8:00 12:00 17:00 22:00
Fraxiparine 2850IE/0,3 ml 1 stuk
ANAMNESE
3
MULTIMORBIDITEIT
OPDRACHT PL2: KLINISCH REDEREN & ONDERZOEKEND VERMOGEN
Naam x
GVE-1DUVF-C-21
Cursus: GVE-2.PL2-16 klinisch redeneren & onderzoekend vermogen
Docent: x
Beoordelaar: x
Aantal woorden: 4954
Inleverdatum: 4 april 2022
* In dit verslag zijn de gegevens van de patiënt geanonimiseerd.
, VOORWOORD
Mijn naam is -----. In november 2018 ben ik afgestudeerd als MBO-verpleegkundige, waarna ik eerst
ben gaan werken binnen de thuiszorg, maar per februari 2020 ben ik begonnen in het
Diakonessenhuis te Utrecht. Hier ben ik gestart op de longafdeling, maar door de eerste coronagolf
werd ik overgeplaatst naar de afdeling Neurologie/Neurochirurgie. In februari 2022 ben ik gestart
met de HBO-verpleegkunde opleiding.
Deze opdracht zal gaan over klinisch redeneren bij multimorbiditeit. Hierin beschrijf ik het
verpleegkundig proces en het advies aan de patiënt.
Deze casus heb ik gekozen, omdat bij ons op de afdeling veel patiënten met een herseninfarct
worden opgenomen. Ook wel een ischemisch cerebrovasculair accident (iCVA) genoemd.
Deze patiënt heeft toestemming gegeven voor het gebruiken van zijn casus. De gegevens zijn
geanonimiseerd.
Inhoudsopgave
1
,Voorwoord..................................................................................................... 1
Casusbeschrijving..........................................................................................2
Anamnese...................................................................................................... 3
1. De elf gezondheidspatronen van Gordon.................................................................4
2. Screeningsinstrumenten.......................................................................................... 5
3. Shared decision making........................................................................................... 7
Diagnose....................................................................................................... 8
1. Anatomie en functies............................................................................................... 9
2. Externe en persoonlijke factoren...........................................................................10
3. Copingstijl.............................................................................................................. 11
4. Activiteiten en participatie.....................................................................................12
5. SF-12 vragenlijst.................................................................................................... 13
4. Gezondheidsproblemen......................................................................................... 14
5. Verpleegkundige diagnoses...................................................................................14
Resultaat..................................................................................................... 16
Interventie................................................................................................... 17
Evaluatie..................................................................................................... 19
1. Ontslag.................................................................................................................. 19
Bibliografie.................................................................................................. 21
Bijlage......................................................................................................... 24
Bijlage 1: Volledig uitgewerkte anamnese.................................................................24
Bijlage 2: Slikscreening protocol................................................................................27
Bijlage 3: Bartel Index score......................................................................................29
Bijlage 4: SF-12.......................................................................................................... 31
CASUSBESCHRIJVING
2
, Meneer M. is een 84-jarige heer, die samen met zijn partner in een vrijstaand huis woont. Meneer is
hertrouwd, nadat zijn ex-vrouw is overleden. Zelf heeft meneer geen kinderen, maar zijn huidige
vrouw heeft twee dochters en een zoon. Oudste dochter woont in de buurt. Met de kinderen heeft
meneer goed contact. Daarnaast doet meneer één keer in de week aan bridgen, nordic walking,
fietsen en is hij bezig in de tuin. Meneer was pastor van beroep.
Meneer drinkt dagelijks een tot twee glazen wijn en is 45 jaar geleden gestopt met roken.
Op twaalf februari werd meneer op de afdeling Neurologie opgenomen, nadat hij in de ochtend
acuut ontstane klachten kreeg als haperende spraak, moeite met articuleren (alsof dhr. met een
dubbele tong sprak) en een afhangende mondhoek links. Daarbij ook verminderde kracht en
coördinatie van zijn linkerarm, gestoord evenwicht, zwakte in beide benen en een valneiging naar
links. De werkdiagnose is: cerebraal infarct.
Uit de voorgeschiedenis blijkt dat meneer hypertensie en chronische nierinsufficiëntie heeft. Verder
zijn er geen allergieën bekend.
In verband met zijn herseninfarct is er bij opname gestart met een oplaaddosis acetylsalicylzuur 320
mg en clopidogrel 300 mg. Vanaf de volgende dag: acetylsalicylzuur (drie weken) en clopidogrel
(levenslang). De pantoprazol, een maagbeschermer, werd gestart bij acetylsalicylzuur. Amlodipine
heeft meneer voorgeschreven gekregen vanwege een systolische bloeddruk boven de 170 mm Hg.
Paracetamol en fraxiparine profylaxe krijgen patiënten standaard voorgeschreven. Movicolon kreeg
meneer bij het uitblijven van defecatie.
Vanuit huis kreeg meneer citalopram, wat zijn stemming verbeterd. Verder gebruikt meneer
cholecalciferol (vitamine D) en losartan. Losartan verlaagt de bloeddruk en is een medicijn dat schade
aan de nieren voorkomt. In tabel 1 staat het actuele medicatie overzicht.
Tabel 1: Medicatieoverzicht.
Orale medicatie: 8:00 12:00 17:00 22:00
Acetylsalicylzuur 80 mg 1 stuk
Amlodipine 5 mg 1 stuk
Citalopram 10 mg 1 stuk
Clopidogrel 75 mg 1 stuk
Colecalciferol 800IE 1 stuk
Losartan 50 mg 1 stuk
Movicolon 13,8 g Zo nodig Zo nodig
1 stuk 1 stuk
Pantoprazol 40 mg 1 stuk
Paracetamol 500 mg Zo nodig Zo nodig Zo nodig Zo nodig
2 stuks 2 stuks 2 stuks 2 stuks
Subcutane medicatie: 8:00 12:00 17:00 22:00
Fraxiparine 2850IE/0,3 ml 1 stuk
ANAMNESE
3
