Diabetische nefropathie
Richtlijn Diabetische nefropathie 2006
Korte samenvatting van belangrijkste adviezen en
veranderingen
Ten opzichte van de vorige consensus zijn er een aantal veranderingen.
Wat betreft de diagnostiek wordt voorgesteld om in de monitoring fase gebruik te
maken van spot urines (met een voorkeur voor de eerste ochtendurine), met
jaarlijkse meting van de albumine / kreatinine ratio (A/C ratio). Bij tenminste twee
uit drie afwijkende waarden wordt de classificatie vastgesteld als micro-
albuminurie dan wel macro-albuminurie.
Daarnaast wordt voorgesteld om bij alle patiënten ieder jaar een berekening van
de klaring uit te voeren middels de Cockcroft en Gault formule dan wel de MDRD
(zie voor de formules Hoofdstuk 2).
Naarmate de ernst van de nierfunctiestoornis toeneemt, is het bij een berekende
klaring van minder dan 60 ml/min/1,73 m2 aan te raden om 24-uurs urine te
verzamelen om ook de uitscheiding in de urine van natrium, ureum en totaal eiwit
te bepalen.
Ook bij de behandeling kan de A/C ratio worden gebruikt om de verandering in de
mate van albumineverlies te controleren.
Hypertensie wordt gedefinieerd als een waarde van > 140/90 mmHg in de
spreekkamer. Dit is ook direct het afkappunt voor behandeling.
Bij de behandeling dient niet alleen aandacht te zijn voor de glucoseregulatie,
maar voor alle klassieke risicofactoren met betrekking tot hart- en vaatziekten
(roken, bloeddruk, vetspectrum, gewichtsbeheersing, goede voeding, en
voldoende bewegen). Veel van deze aspecten komen in andere consensus en
standaarden aan de orde; hierop wordt behoudens op de hypertensiebehandeling
en de voedingsadviezen binnen de consensus nefropathie niet verder ingegaan.
De adviezen voor de behandeling van hypertensie verschillen tussen type 1
diabetes mellitus (T1DM) en type 2 diabetes mellitus (T2DM):
Algemeen behandeladvies:
Primair behandeladvies:
Bij T1DM
Bij T1DM en hypertensie is de eerste keuze altijd een ACE-remmer, en bij
bijwerkingen een angiotensine II-antagonist (AIIA).
Bij T1DM, normotensie en micro- of macro-albuminurie is behandeling met een
ACE-remmer geïndiceerd.
Bij T2DM
Bij T2DM, hypertensie en normo-albuminurie is een thiazidediureticum een
acceptabele eerste keuze vanwege de bewezen positieve effecten op
cardiovasculaire eindpunten. Bij T2DM, hypertensie en micro- of macro-
albuminurie is RAAS-remming de eerste keuze.
Hierbij gaat de voorkeur uit naar het starten met een ACE-remmer, en bij
bijwerkingen overstappen op een angiotensine II-antagonist.
Bij T2DM, micro- of macro-albuminurie en normotensie is RAAS-remming
geïndiceerd, zeker bij een levensverwachting van > 10 jaar. Ook hierbij gaat de
, Richtlijn Diabetische Nefropathie 2006
voorkeur uit naar het starten met een ACE-remmer, en bij bijwerkingen
overstappen op een angiotensine II-antagonist.
Vervolgstappen
Zowel bij T1DM als T2DM is de combinatie van een thiazidediureticum en een
RAAS-remmer de volgende stap bij de behandeling van hypertensie. Hierna wordt
een betablokker of een calciumantagonist aangeraden. Bij de te maken keuze(n)
kan het al dan niet bestaan van comorbiditeit een rol spelen.
Van veel antihypertensiva bestaan onderzoeken waarbij statistisch significante
effecten zijn vastgesteld op harde (klinische) eindpunten. Het overzicht van de
erop betrekking hebbende studies kan worden gevonden in Hoofdstuk 6. Voor de
volgende combinaties van afwijkingen bestaan bewijzen:
Bij T1DM:
Met vaatlijden: ACE-remmer, betablokker
Met micro-albuminurie: ACE-remmer
Bij manifeste nefropathie: ACE-remmer, betablokker
Bij T2DM:
Zonder vaatlijden: thiazidediureticum, ACE-remmer, betablokker, Ca-antagonist,
angiotensine IIantagonist
Met vaatlijden: ACE-remmer, betablokker, thiazide, Ca-antagonist
Bij geïsoleerde systolische hypertensie: thiazidediureticum, calciumantagonist,
angiotensine II antagonist
met micro-albuminurie: ACE-remmer, angiotensine II-antagonist
Bij manifeste nefropathie: angiotensine II-antagonist
Bij bekende LVH: angiotensine II-antagonist
Ongeacht het soort DM is het bij de behandeling van hypertensie uiteindelijk het
doel de bloeddruk zo goed mogelijk te verlagen. Daarbij lijkt het bij progressief
nierfalen van belang om de bloeddruk zo laag mogelijk te krijgen, ook onder de
aangegeven 140/90 mmHg. Hierbij kan als maat gelden het verlagen van de
bloeddruk tot een niveau, waarbij de albuminurie zover mogelijk is
teruggedrongen. Hierbij is de belangrijkste afweging de balans tussen
bloeddrukverlaging en de daardoor / daarbij optredende bijwerkingen.
De keuze van de medicamenten heeft daarbij waarschijnlijk een minder
doorslaggevend effect dan de mate van bereikte bloeddrukverlaging. Bij recente
meta-analyses blijkt dit het geval zowel voor cardiovasculaire eindpunten als voor
renale eindpunten.
Een deel van de discussie aangaande het kiezen van specifieke middelen als
eerste stap dan wel vervolgstap is haast semantisch te noemen: vrijwel iedere
patiënt met DM en hypertensie heeft méér dan één antihypertensivum nodig,
zeker als er sprake is van T2DM.
2
Richtlijn Diabetische nefropathie 2006
Korte samenvatting van belangrijkste adviezen en
veranderingen
Ten opzichte van de vorige consensus zijn er een aantal veranderingen.
Wat betreft de diagnostiek wordt voorgesteld om in de monitoring fase gebruik te
maken van spot urines (met een voorkeur voor de eerste ochtendurine), met
jaarlijkse meting van de albumine / kreatinine ratio (A/C ratio). Bij tenminste twee
uit drie afwijkende waarden wordt de classificatie vastgesteld als micro-
albuminurie dan wel macro-albuminurie.
Daarnaast wordt voorgesteld om bij alle patiënten ieder jaar een berekening van
de klaring uit te voeren middels de Cockcroft en Gault formule dan wel de MDRD
(zie voor de formules Hoofdstuk 2).
Naarmate de ernst van de nierfunctiestoornis toeneemt, is het bij een berekende
klaring van minder dan 60 ml/min/1,73 m2 aan te raden om 24-uurs urine te
verzamelen om ook de uitscheiding in de urine van natrium, ureum en totaal eiwit
te bepalen.
Ook bij de behandeling kan de A/C ratio worden gebruikt om de verandering in de
mate van albumineverlies te controleren.
Hypertensie wordt gedefinieerd als een waarde van > 140/90 mmHg in de
spreekkamer. Dit is ook direct het afkappunt voor behandeling.
Bij de behandeling dient niet alleen aandacht te zijn voor de glucoseregulatie,
maar voor alle klassieke risicofactoren met betrekking tot hart- en vaatziekten
(roken, bloeddruk, vetspectrum, gewichtsbeheersing, goede voeding, en
voldoende bewegen). Veel van deze aspecten komen in andere consensus en
standaarden aan de orde; hierop wordt behoudens op de hypertensiebehandeling
en de voedingsadviezen binnen de consensus nefropathie niet verder ingegaan.
De adviezen voor de behandeling van hypertensie verschillen tussen type 1
diabetes mellitus (T1DM) en type 2 diabetes mellitus (T2DM):
Algemeen behandeladvies:
Primair behandeladvies:
Bij T1DM
Bij T1DM en hypertensie is de eerste keuze altijd een ACE-remmer, en bij
bijwerkingen een angiotensine II-antagonist (AIIA).
Bij T1DM, normotensie en micro- of macro-albuminurie is behandeling met een
ACE-remmer geïndiceerd.
Bij T2DM
Bij T2DM, hypertensie en normo-albuminurie is een thiazidediureticum een
acceptabele eerste keuze vanwege de bewezen positieve effecten op
cardiovasculaire eindpunten. Bij T2DM, hypertensie en micro- of macro-
albuminurie is RAAS-remming de eerste keuze.
Hierbij gaat de voorkeur uit naar het starten met een ACE-remmer, en bij
bijwerkingen overstappen op een angiotensine II-antagonist.
Bij T2DM, micro- of macro-albuminurie en normotensie is RAAS-remming
geïndiceerd, zeker bij een levensverwachting van > 10 jaar. Ook hierbij gaat de
, Richtlijn Diabetische Nefropathie 2006
voorkeur uit naar het starten met een ACE-remmer, en bij bijwerkingen
overstappen op een angiotensine II-antagonist.
Vervolgstappen
Zowel bij T1DM als T2DM is de combinatie van een thiazidediureticum en een
RAAS-remmer de volgende stap bij de behandeling van hypertensie. Hierna wordt
een betablokker of een calciumantagonist aangeraden. Bij de te maken keuze(n)
kan het al dan niet bestaan van comorbiditeit een rol spelen.
Van veel antihypertensiva bestaan onderzoeken waarbij statistisch significante
effecten zijn vastgesteld op harde (klinische) eindpunten. Het overzicht van de
erop betrekking hebbende studies kan worden gevonden in Hoofdstuk 6. Voor de
volgende combinaties van afwijkingen bestaan bewijzen:
Bij T1DM:
Met vaatlijden: ACE-remmer, betablokker
Met micro-albuminurie: ACE-remmer
Bij manifeste nefropathie: ACE-remmer, betablokker
Bij T2DM:
Zonder vaatlijden: thiazidediureticum, ACE-remmer, betablokker, Ca-antagonist,
angiotensine IIantagonist
Met vaatlijden: ACE-remmer, betablokker, thiazide, Ca-antagonist
Bij geïsoleerde systolische hypertensie: thiazidediureticum, calciumantagonist,
angiotensine II antagonist
met micro-albuminurie: ACE-remmer, angiotensine II-antagonist
Bij manifeste nefropathie: angiotensine II-antagonist
Bij bekende LVH: angiotensine II-antagonist
Ongeacht het soort DM is het bij de behandeling van hypertensie uiteindelijk het
doel de bloeddruk zo goed mogelijk te verlagen. Daarbij lijkt het bij progressief
nierfalen van belang om de bloeddruk zo laag mogelijk te krijgen, ook onder de
aangegeven 140/90 mmHg. Hierbij kan als maat gelden het verlagen van de
bloeddruk tot een niveau, waarbij de albuminurie zover mogelijk is
teruggedrongen. Hierbij is de belangrijkste afweging de balans tussen
bloeddrukverlaging en de daardoor / daarbij optredende bijwerkingen.
De keuze van de medicamenten heeft daarbij waarschijnlijk een minder
doorslaggevend effect dan de mate van bereikte bloeddrukverlaging. Bij recente
meta-analyses blijkt dit het geval zowel voor cardiovasculaire eindpunten als voor
renale eindpunten.
Een deel van de discussie aangaande het kiezen van specifieke middelen als
eerste stap dan wel vervolgstap is haast semantisch te noemen: vrijwel iedere
patiënt met DM en hypertensie heeft méér dan één antihypertensivum nodig,
zeker als er sprake is van T2DM.
2
