Samenvatting de mens semester 2, periode 4

De Mens

Week 1 en 2: Levercirrose en pancreasziekten

Levercirrose De lever is een belangrijk orgaan voor de stofwisseling van koolhydraten, eiwitten en
vetten. Bovendien zorgt de lever voor afbraak van schadelijke stoffen zoals alcohol en medicatie. Veel
leverziekten kunnen uiteindelijk leiden tot levercirrose, waarbij het normale leverweefsel vervangen
wordt door littekenweefsel en gebieden met herstellende levercellen. De functies van de lever moeten
door steeds minder cellen vervuld worden en hierdoor is de lever niet meer in staat om
afbraakproducten op de juiste manier af te voeren, waardoor klachten en complicaties kunnen
optreden.
Pancreasziekten Het pancreas (de alvleesklier) speelt een belangrijke rol bij de spijsvertering en bij
de regulatie van de bloedglucosespiegel. Het pancreas produceert verschillende enzymen die nodig
zijn voor de vertering van koolhydraten, eiwitten en vetten. De hormonen glucagon en insuline spelen
een essentiële rol bij het reguleren van de bloedglucosespiegel. Ontsteking(acuut of chronisch ) van
het pancreas veroorzaakt veel klachten/complicaties (pijn, steatorroe, diabetes mellitus)

Dieetleer:
De DIO:
- Weet wat onder “dieetkenmerk” verstaan wordt
- Kan een verantwoording van het dieetadvies opstellen (zie formulier)
- Heeft kennis over de behandeling van een patiënt met levercirrose en pancreasziekten en kan
deze kennis toepassen
- Kan de betreffende kennis uit pathofysiologie, voedingsleer en sociale wetenschappen
toepassen in de dieetbehandeling van patiënten met levercirrose en pancreasziekten
- Kan de betreffende kennis uit productleer en voedselbereiding toepassen in de
dieetbehandeling van patiënten met levercirrose en pancreasziekten
- Weet welke hulpverleners betrokken zijn bij de behandeling van levercirrose en
pancreasziekten en wat hun taken zijn.
- Stemt in de samenwerking met andere disciplines de eigen taken af op de taken van de
andere hulpverleners en sluit hierbij aan bij de wensen en verantwoordelijkheden van de
patiënt.
- Kan een behandeling evalueren, zowel qua product als proces.
- Kan op basis van de evaluatie de diëtistische diagnose bijstellen.
De galblaas is een opslagplaats voor de galvloeistof die in de lever wordt gemaakt. Galstenen komen
vaker voor bij mensen met overgewicht. Bij galsteenlijden zonder klachten is geen dieet nodig. Als er
klachten zijn, draagt het dieetadvies bij aan het voorkomen van een recidief van stenen en aan het
verminderen van klachten.
De lever is een belangrijk orgaan voor de stofwisseling van koolhydraten, eiwitten en vetten.
Bovendien zorgt de lever voor afbraak van schadelijke stoffen zoals alcohol en medicatie. Veel
leverziekten kunnen uiteindelijk leiden tot levercirrose. Levercirrose geeft aanvankelijk vaak weinig
klachten. Hoe verder de leverfunctie achteruitgaat, hoe meer klachten er ontstaan. Medicatie kan de
leverziekte meestal niet genezen, maar wel de klachten verminderen. Bij het eindstadium van
levercirrose is levertransplantatie soms de enige behandeling.
Dieetmaatregelen hebben als doel het behouden of verbeteren van de voedingstoestand, voorkomen
van complicaties, ondersteunen van de werking van de medicatie en verminderen van klachten bij
complicaties. Vaak is suppletie van bepaalde vitaminen of mineralen nodig.

- Samenvatting dieetbehandelingsrichtlijn 26 Leveraandoeningen en 30 Acute en chronische
pancreatitis
Richtlijn 26 Leveraandoeningen
Incidentie In 2010 200.000 patiënten, merendeel chronisch.

Stijgend door:
 Toenemende aantal patiënten met Hepatitis C
 Toename overgewicht, obesitas, DM 2, en metabool syndroom  Steatose
(levervetting)
 Stofwisselingsziekten Hemachromatose en Ziekte van Wilson

,Verloop Ontwikkeld zich vaak sluipend en wordt meestal bij complicaties pas ontdekt.
Wanneer de lever ernstig beschadigd raakt, wordt het normale leverweefsel
vervangen door littekenweefsel en gebieden met herstellende cellen.
De lever wordt eerst groter en later bij verdere verlittekening kleiner en functies van
de lever moeten dan door steeds minder cellen worden vervuld.
Er treedt stuwing op en de bloedstroom maakt een omweg om de lever. De lever is
niet meer in staat om afbraakproducten op de juiste manier af te voeren en wordt de
concentratie hiervan in het bloed steeds hoger.
 Klachten en complicaties

Gecompenseerde levercirrose
In beginstadium, geen/vage klachten en de lever heeft nog voldoende capaciteit om
zijn taken te kunnen vervullen. Wel kan er ongewenst gewichtsverlies optreden en is
de eiwitbehoefte verhoogd.

Gedecompenseerde levercirrose
Wanneer er een verslechtering optreed en de lever niet meer voldoende capaciteit
heeft om zijn taken te vervullen. De klachten en de kans op het optreden van
complicaties nemen toe.
Diagnose Op grond van de symptomen en vroegere risicofactoren.
 Lichamelijk onderzoek: Kleine, stevige lever, knobbeltjes op het oppervlak.
 Feces en urine
 Echografie/Computertomografie (CT): Geslonken of afwijkend patroon.
Radioactieve isotopen: Afbeelding functionerende delen en littekenweefsel
 Diagnose kan worden bevestigd met een leverbiopsie of punctie

De ernst van de levercirrose wordt vastgesteld met behulp van Child Pugh-score en
de MELD score
Klachten  Jeuk
 Vermoeidheid
 Verminderde spiersterkte (atrofie)
 Misselijkheid en braken
 Gastroparese (vertraagde maaglediging)
 Gewichtsverlies (smaakverandering, verminderde eetlust, vol gevoel)
 Concentratieproblemen
 Icterus (geelzucht) en steatorroe
Risicoprofiel Acute Hepatitis
 Medicatie of virussen

Eindstadium van leveraandoeningen
 Alcoholmisbruik
 Medicatie
 Virussen en auto-immuunreacties
 Cholestatische leverziekten (PBC en PSC)
 Erfelijke aandoeningen (DM, Leververvetting door obesitas)

Ten gevolge van een levercirrose
 Hepatocellulair carcinoom (HCC)
Complicaties Onvoldoende inname door ascites (waterbuik)
 Energie- en eiwitondervoeding

Malabsorptie of maldigestie
 Tekort aan micronutriënten of een veranderd metabolisme.

Verminderde glucosetolerantie
Verstoring vet- en eiwitmetabolisme
Osteoporose (door jeukmedicatie)

Portale Hypertensie

,  Ascites en oedeem
 Encefalopathie
 Coma hepaticum
 Hepatorenaal syndroom
Behandeldoelen Voorkomen/verminderen van voedingsdeficiënties en ondervoeding, waardoor:
 Spiermassa en spierkracht worden verbeterd.
 Positieve stikstofbalans wordt gehandhaafd/bereikt.
Kennisvergroting/inzicht omtrent voedings- en dieetadviezen
Levertransplantatie
 Bevorderen spoedig herstel
Verminderen/voorkomen van klachten en complicaties.
Ondersteunen van de werking van de medicatie
 Bij diureticagebruik bereiken natriuminname < 2.000 mg/dag.
Leversteatose
 Verminderen van leversteatose
 Verminderen van insulineresistentie
Behandeling Encefalopathie Eiwitverrijkt 1,2-1,5 gr/kg
(geestelijke Lactovegetarisch, synbiotica of BCAA
achteruitgang
ammoniak):
Ascites Maximaal 2.000 mg natrium/dag
Bij sondevoeding
Geconcentreerde voedingsvezelrijke,
zodat vochtinname niet te hoog wordt.
Hyponatriëmie Vochtbeperking van 1-1,5 L
Osteoporose
Leversteatose Energiebeperkt:
KH: 40-45 en%
Eiwit: 15-20 en%
Vet: 35-45 en%
 Beperken verzadigd vet
 Optimaliseren inname N-3-N-6 vetzuren
 Verminderen suiker en fructose
Hemachromatose  Afraden rood- en orgaanvlees
 Fruit en (vit C) rijke dranken zonder ijzer
 Vermijden ijzer verrijkte voeding
 Vermijden alcoholconsumptie
 Vermijden Fe- en Vit C bevattende
supplementen
Ziekte van Wilson  Beperken Koperrijke voedingsmiddelen
Kenmerken
Energie Afhankelijk van toestand en gewicht
H&B + toeslagen
Eiwit Verrijkt 1,2-1,5 gr/kg
Maaltijden Frequent en klein, een maaltijd kort voor
slapen en een goed ontbijt zo snel
mogelijk na het opstaan, waarin met
name KH voorkomen
Eetpauze minder dan 8-10 uur.
Natrium Na aanleggen TIPS
 Soms geen na-beperkt dieet
Medicijnwerking Furosemide
Remt de terugresorptie van natrium– en chloorionen in het opstijgende deel van de
Lis van Henle. De uitscheiding van kalium, calcium en magnesium wordt bevorderd.

- Verantwoording dieetadvies
MOTIVATIE TOEPASSING EN
MOTIVATIE

, Specifieke dieeteisen wetenschappelijke onderbouwing Motivatie van het dieetadvies
waaraan het dieet moet van het dieetvoorschrift.
voldoen, aangegeven in
Richtlijn 30 Acute Pancreatitis Chronische pancreatitis
Incidentie Epidemiologie Epidemiologie
Vooral in leeftijdscategorie van 40-60 25-30 patiënten per 100.000 inwoners
jaar Prevalentie
Prevalentie: Toename door alcoholconsumptie
10 a 20 per 100.000 inwoners Voorkomen
60% In Westerse landen door Vooral in categorie 35-55 jaar.
galstenen Incidentie
20% Door overmatig alcoholgebruik Ongeveer 6 per 100.000 per jaar
10% Andere oorzaken (virale infectie,
medicatie, ERCP)
10% Onbekend
Incidentie
Toegenomen, toename galstenen door
toename obesitas en ouder worden
van mensen
Patho Acute pancreatitis Chronische pancreatitis (permanent)
Normaal worden Sprake van een steeds terugkerende of
spijverteringsenzymen in de dunne langdurige ontsteking van de pancreas,
darm actief, waar ze het voedsel hierdoor kan de functie steeds verder
helpen te verteren. Bij een achteruitgaan en ontstaat er blijvende
pancreasontsteking gaan de schade. Hierdoor ontstaat er
spijsverteringsenzymen al in de littekenweefsel, hierdoor kan de
pancreas zelf aan het werk en afvoergang (ductus pancreas) vernauwd
veroorzaken schade aan het weefsel. raken en pijn veroorzaken. Deze schade
Hierdoor worden meer enzymen leidt uiteindelijk tot het verlies van exo- en
afgescheiden en verteert de pancreas endocriene functies.
zichzelf en ontsteekt. Pancreasinsufficiëntie: 80-90%
 80% mild en geneest spontaan onwerkzaam.
binnen 5-10 dagen
 20% Ontwikkelen ernstige  Idiopathische pancreatitis: Oorzaak is
pancreatitis (8-39% sterfte) onbekend
 Chronische recidiverende vorm:
Milde: Minimale orgaandisfunctie en Tussen exacerbaties klachten- en pijnvrij.
herstel zonder lokale/regionale of
systemische complicaties
Ernstig acuut: Orgaan falen en/of
lokale complicaties, als necrose of
abces.
Diagnose Acute pancreatitis (wanneer 2 van Chronische pancreatitis
de 3) Klinische verschijnselen, symptomatisch
 Bovenbuikpijn lijden (pijn en stearorrie), functionele
 Serum amylase of serum afwijkingen in vetbalans en elastase en
lipase meer dan 3x verhoogd  Symptomatisch lijden (pijn en
Amylase: 107 U/L steatorroe)
Lipase: 13-60 U/l Steatorroe: < 6 gram vet/etmaal in
CRP: < 10 mg/1 feces.
 Middels beeldvorming, tekenen  Functionele afwijkingen (vetbalans
van pancreatitis op CT of MRI- en elastase)
scan  Beeldvorming, verkalking op
 CT scan met intraveneus echogram of buikoverzichtsfoto
contrast om necrose aan te
tonen (> 3 dagen)
 Overgewicht doet kans op ernstig
beloop toenemen.

, Ernst van de pancreatitis : SIRS,
APACHE II
Onderzoeken CRP = Indicator voor acute Echografie: Vorm,
ontstekingsprocessen weefselstructuur,
die samenhangen grootte en
met de ernst ervan aanwezigheid van
Milde : < 150 mg/L cyste, abnormaal
binnen 48 uur weefsel of
Ernstige: > 150 mg/L concrementen in
binnen 48 uur ductus pancreaticus
Leukocyten = Verhoging verwijst en weefsel.
op ontsteking, CT-scan: Kalk in
infecties zoals pancreasweefsel,
abcessen en necrose ook necrose,
van pancreas of pseudocysten en
rondom. abcesvorming.
Bilirubine Verhoging wordt MRCP: Afwijkingen aantonen
veroorzaakt door een in vorm en structuur
galweg obstructie. van pancreas in
Echografie Door geluidsbeelden vroeg stadium.
een goed beeld ERCP: Endoscopie met
verkrijgen van de contrastvloeistof om
diameter van de ductus pancreaticus
galgang, eventuele en zijtakken te zien
galstenen en (vernauw/verwijd).
vochtcollectie van Bloedonderzoek
weefsels rondom de Serumamylse Verlaagd omdat de
pancreas. en/of lipase: cellen niet goed in
CT-scan Door röntgenbeelden staat zijn voldoende
met contrast worden enzymen te
afwijkingen en produceren
complicaties Bloedglucose om endocriene
vastgesteld, zoals spiegel pancreasinsufficiëntie
necrose, abcessen, uit te sluiten of vast
vochtcollectie en te stellen.
verkalking
MRCP Op niet-invasieve
methode met
magnetische
resonantie eventuele
afwijkingen van de
galwegen afbeelden,
zoals dilatatie bij
galsteen.
Albumine Ondervoeding (<32
gr/L)
Klachten Acute pancreatitis Chronische pancreatitis
 Heftige en acute buikpijn  Pijn, continu of in aanvallen
 Misselijkheid en braken  Pijn vaak gerelateerd aan
 Koorts maaltijden
 Versnelde ademhaling  Weinig eetlust
 Misselijkheid en braken
Risicoprofiel  Overmatig alcoholgebruik  Herhaaldelijke acute pancreatitis
 Hypertriglyceridemie  Stofwisselingsziekten
 Galstenen  Overmatig alcoholgebruik
 Buiktrauma’s en buikoperaties  Medicatie
 Virale infecties  Galstenen
 Medicatie  Erfelijke aanleg
 Hypercalciëmie  Sluiting Ductus Pancreaticus

,  Verhoogde druk sfincter Oddi
 Afsluiting Ductus Pancreaticus
 ERCP
Oorzaken  Galstenen (Bilaire pancreatitis)  Alcoholgebruik (70%)
Kunnen een obstructie veroorzaken  Pancreastumor
in de galgang (ductus choledochus),  Afsluiting ductus Pancreaticus
waardoor de afvloed van pancreas  Medicatie
sap wordt belemmerd. Hierdoor  Hypertriglyceridemie
worden proteolytische (afsluitingen)
pancreasenzymen te vroeg  Hypercalciëmie en
geactiveerd. hyperparathyreoïdie
 Alcoholmisbruik (80%)  Roken
 Post- ERCP panceatitis  Cystic Fibrose
 Medicatie  Ideopatisch
 Hypertriglyceridemie
 Tumor in of nabij de pancreas
 Virale infecties (10%)
 Idiopatisch (10%)
Complicaties - Ontstoken weefsel(Necrose) Gezwollen pancreaskop of fibriotisch
- Vorming pseudocystes weefsel
- Icterus, - Ductus choledochus dichtdrukken 
- Pancreasverkalking Icterus
- Ileus(darmobstructie) - Obstructie  Passageproblemen
- exocriene pancreasinsufficiëntie Pseudocysten
- Orgaanuitval - Bloeding, ruptuur of infectie
- DM en chronische buikpijn. Pancreascarcinoom (4% na 20 jaar)
- Sepsis, koorts, misselijkheid en
braken Exocriene pancreasinsufficiëntie
Malabsorptie: 10-15% weefsel
Onvoldoende aanmaak lipase
 Malabsorptie vet en vitaminen, leidt tot
steatorroe
Onvoldoende aanmaak trypsine
 Malabsorptie eiwit, leit tot azotorroe (N
in ontlasting)
Hierdoor kunnen gewichtsverlies en
ondervoeding ontstaan

Vetbalans: inname 80-100 gr/24 uur
Uitscheiding van >6 gram per 24 uur
Elastase: Uitscheiding van <100mcg/
gram feces

Endocriene pancreasinsufficiëntie
Treedt laat in de ziekte op en uit zich als
DM, omdat insuline producerende cellen
verloren gaan.
Behandeldoel  Handhaven/verbeteren van de  Handhaven/verbeteren van de
voedingsinname in relatie tot voedingsinname in relatie tot berekende
berekende behoefte. behoefte.
 Handhaven/verbeteren van het  Handhaven/verbeteren van het gewicht,
gewicht, op individueel niveau wordt op individueel niveau wordt samen met
samen met de patiënt een concreet de patiënt een concreet gewicht/BMI
gewicht/BMI bepaald. bepaald.
 Verminderen/niet toe laten nemen  Verminderen/niet toe laten nemen van
van symptomen zoals pijn en symptomen zoals pijn en steatorroe.
steatorroe.  Normaliseren bloedglucosewaarden
 Normaliseren bloedglucosewaarden naar nuchtere waarde (4,5-8 mmol/L)
naar nuchtere waarde (4,5-8 mmol/L) veneus bloed en postprandiaal (> 9

, veneus bloed en postprandiaal (> 9 mmol/L) bij endocriene
mmol/L) bij endocriene pancreasinsufficiëntie (DM).
pancreasinsufficiëntie (DM).  Het leren toepassen van
 Het leren toepassen van pancreasenzymsuppletie bij exocriene
pancreasenzymsuppletie bij insufficiëntie.
exocriene insufficiëntie. Verbeteren van de voedingsgewoonten:
 Verbeteren van de TGV, bij pancreatitis op basis van
voedingsgewoonten: TGV, bij alcoholmisbruik een alcoholverbod.
pancreatitis op basis van
alcoholmisbruik een alcoholverbod.
Behandeling Acute pancreatitis Exacerbatie van chronische pancreatitis
Gericht op het voorkomen van wordt hetzelfde behandeld als een acute
complicaties en behandeling van de pancreatitis.
klachten
Ontsteking tot rust laten komen met Chronische pancreatitis zonder
conservatief beleid. exacerbaties
Ernst is bepalend voor behandeling - Pijnbestrijding (medicatie of
 Toedienen vocht (>3 L/24 uur) zenuwblokkade)
 Adequate pijnbestrijding met - Suppletie exocriene pancreasenzymen.
medicatie - Suppletie ADEK en calcium bij
 Nuchterbeleid steatorroe.
 Antibiotica bij geïnfecteerde - Suppletie thiamine, foliumzuur,
pancreasnecrose Magnesium en Zink in geval van
 ERCP: Kijk onderzoek galwegen en alcoholmisbruik.
afvoergang van pancreas, sludge - Stoppen met roken en alcohol, alcohol
(galmodder) verwijderen en/of stimuleert pancreassecretie en toxisch
galstenen en pallitomie (wijder effect op pancreascellen.
maken van de opening afvoergang - Drainage ductus pancreaticus en
en galwegen) pseudocysten.
 Draineren van vochtcollecties en - Stent duodenum bij passagestoornissen
abcessen. - Chirurgie
 Geïnfecteerd necrotisch weefsel
verwijderen of een cholecystectomie
(galblaas verwijderen)


Voedingsbeleid Milde acute pancreatitis Doel van chronische pancreatitis zonder
- Binnen 2-3 dagen inschatting van exacerbaties is het behouden dan wel
beloop verbeteren van de voedingstoestand en
- Verwacht na 5-7 dagen weer het bestrijden van klachten van
algemene voeding te gebruiken (geen malabsorptie, zoals diarree, steatorroe,
indicatie sonde) diarree, buikklachten en het reguleren van
- Orale voeding overwegen wanneer een eventueel ontstane diabetes.
pijn afneemt en eetlust terugkeert Merendeel zal een exocriene en/of
- Starten met een voeding rijk aan KH endocriene pancreasinsufficiëntie
en eiwitten en max 50% vet. ontwikkelen, voor dit gebeurd wordt
Bij ondervoeding/onvoldoende inname geadviseerd om een voeding volgens RGV
> 5 dagen. te gebruiken.
- Sondevoeding dient gestart te
worden tot voorbij Ligament van Treitz.

Ernstige acute pancreatitis
- Voeding in een zo vroeg mogelijk
stadium starten nadat hij respiratoir
stabiel is.
- Streven binnen 72 uur starten met
klinische voeding.

Fase 1 (acute fase)

, Geen orale voeding gebruiken, starten
met proximale sondevoeding voorbij
het ligament van Treitz in het jejunum.
Hier heeft de sondevoeding een
minimale stimulatie van de pancreas.
Sonde leidt in vergelijking met
parentale voeding tot minder infecties,
chirurgische ingrepen en kortere
opnameduur.
Sonde is niet altijd mogelijk, vanwege
contra-indicaties, zoals een ileus. Dan
kan er een beperkte hoeveelheid
sonde worden gegeven en tekorten
aanvullen met parentale voeding.

Fase 2 (herstelfase)
De ontsteking van de pancreas neemt
af en kan orale voeding worden hervat.
Parameter voor een herstellende
pancreas zijn:
- Daling CRP
- Duidelijke afname van pijn
- Afwezigheid misselijkheid en braken
en terugkeer van de eetlust.
Overstap van sonde naar oraal dient
geleidelijk te gebeuren, waarbij wordt
gekeken naar wat de patiënt kan
verdragen qua pijn. Maximaal
hoeveelheid vet van 30% wordt
aangehouden, verspreid over
maaltijden over de dag.

Fase 3 (na herstel)
Geen specifieke adviezen, voor wie het
nog niet helemaal haalbaar is om met
een algemene voeding te voldoen aan
de voedingsbehoefte kan een eiwit- en
energie verrijkte voeding en drink- of
sondevoeding worden geïndiceerd.
Voedingsbeleid chronische
pancreatitis
Kenmerken
Ziekte Energie Eiwit
Ziekte Energie Eiwit
Milde acuut EN- 1,2-1,5
Chronisch H&B + 1,2-1,5
verrijkt gr/dag
tussen toeslag
HB+ (1-1,5)
exacerbaties
toeslag
(20-50)
Ernstig HB+ 1,2-1,5
acuut toeslag gr/dag
(20-50) (1,5-1,7)
Na acuut HB+ 1,2-1,5
herstel toeslag gr/dag
Medicijnwerking Inname pancreasenzymen Inname pancreasenzymen (pancreatine
(pancreatine met amylase, lipase en met amylase, lipase en protease)
protease)  Wanneer pancreas niet meer
 Wanneer pancreas niet meer optimaal functioneert en er
optimaal functioneert en er geen/onvoldoende enzymen
geen/onvoldoende enzymen beschikbaar komen in de dunne
darm voor de vertering.