22 februari 2022
Geachte redacteur/redactrice van het British Medical Journal,
In 2000 werd een onderzoek gepubliceerd dat uitgevoerd was door Ines Kristensen, Peter Aaby en
Henrik Jensen. Deze studie onderzocht het verband tussen routinematige kindervaccinaties en
overlevingsgraad bij kinderen uit landelijk Guinea-Bissau1. Middels een prospectief cohortonderzoek
werden 15.351 vrouwen en hun kinderen geboren tussen 1990 en 1996 gevolgd tot het moment van
migratie, overlijden van het kind, of tot een leeftijd van 5 jaar. De moeders en kinderen werden
meestal elke 5 tot 7 maanden bezocht, waarbij de vaccinatiestatus van de kinderen werd vastgesteld
aan de hand van inspectie van hun immunisatiekaart, en mortaliteit werd vastgesteld. De
mortaliteitsratio voor gevaccineerde en ongevaccineerde kinderen werd bepaald middels een Cox
Proportional-Hazards Model. Uit de resultaten bleek dat kinderen die gevaccineerd waren met het
mazelen- en/of BCG-vaccin een significant lagere mortaliteit hadden, mogelijk vanwege non-
specifieke effecten. Daarentegen hadden kinderen die een dosis van het kinkhoest- en DTP-vaccin
hadden gekregen een significant hogere mortaliteit dan kinderen die die vaccins niet hadden
ontvangen.
Het onderzoek heeft behoorlijk wat commotie veroorzaakt. In een commentary beschrijft Fine zijn
twijfels over de validiteit en interpretatie van de resultaten2. In reactie hierop geven Aaby en Jensen
een uitgebreidere uitleg over de interpretatie van hun resultaten3. Een commentary van Mulholland
en Barreto onderschrijft de correcte uitvoering van de methoden van het onderzoek en benadrukt net
als het commentary van Shann de noodzaak voor verder onderzoek naar het probleem4,5. De WHO
reageert daarentegen afwijzend op het onderzoek, meerdere zwakheden binnen de methoden en
resultaten en het bestaan van mogelijke vormen van bias benadrukkend6.
Het studiedesign van het onderzoek betrof een prospectief cohortonderzoek. De gouden standaard
voor het aantonen van oorzaak-gevolgrelaties is het gerandomiseerde experiment (RCT)7. Idealiter
zou een onderzoek deze opzet hebben om een dergelijk verband aan te kunnen tonen. Echter zou
deze opzet in de betreffende omstandigheden niet ethisch verantwoord zijn. In een situatie als deze is
het prospectieve cohortonderzoek dus het best mogelijke alternatief7. Een cohortonderzoek kan een
redelijke mate aan causatie laten zien door aan te tonen dat de blootstelling voor de uitkomst kwam8.
Daarnaast is de kans op selectiebias en recall bias bij dit type onderzoek laag7. Toch kent een
prospectief cohortonderzoek ook enkele zwaktes. Bij dit type design is de kans op confounding
behoorlijk hoog7. Hier kan voor worden gecorrigeerd, wat de onderzoekers in hun studie ook gedaan
hebben, maar toch blijft altijd de kans bestaan dat de uitkomst door determinanten die mogelijk niet
gemeten zijn beïnvloed is. Cohortonderzoeken kunnen pas worden opgezet als er onderbouwde
hypotheses zijn opgesteld7. Een duidelijke onderbouwde hypothese heb ik in het onderzoek niet
kunnen aantreffen, wat ook wordt aangekaart in de commentary van Folb6.
De dataverzameling verliep onder gecompliceerde omstandigheden. Vaak kwam het voor dat moeder
niet thuis was, het vaccinatiekaartje kwijt was, of de informatie op het kaartje onvolledig was1.
Mogelijk zou dit kunnen hebben geleid tot enige informatiebias doordat kinderen niet zijn
meegenomen in de analyses die mogelijk wel gevaccineerd waren, met als gevolg een onderschatting
van het aantal gevaccineerde kinderen en een mogelijke overschatting van het overlevingseffect door
de determinant. De problematiek rondom de complexe omstandigheden waarin de dataverzameling
geschiedde wordt ook aangekaart in de commentaries van Fine en Shann2,5. Fine wijst terecht op het
feit dat gezien de complexe omstandigheden het lastig te bepalen is hoe vergelijkbaar de vergeleken
groepen in werkelijkheid precies waren2. Daarnaast doen de onderzoekers enkele assumpties,
bijvoorbeeld ‘er lijkt geen reden te zijn om een valse datum op de vaccinatiekaart te schrijven’,
zonder een redelijke onderbouwing hiervoor1. Zelfs als deze assumpties waar ‘lijken’ te zijn, hoort
Geachte redacteur/redactrice van het British Medical Journal,
In 2000 werd een onderzoek gepubliceerd dat uitgevoerd was door Ines Kristensen, Peter Aaby en
Henrik Jensen. Deze studie onderzocht het verband tussen routinematige kindervaccinaties en
overlevingsgraad bij kinderen uit landelijk Guinea-Bissau1. Middels een prospectief cohortonderzoek
werden 15.351 vrouwen en hun kinderen geboren tussen 1990 en 1996 gevolgd tot het moment van
migratie, overlijden van het kind, of tot een leeftijd van 5 jaar. De moeders en kinderen werden
meestal elke 5 tot 7 maanden bezocht, waarbij de vaccinatiestatus van de kinderen werd vastgesteld
aan de hand van inspectie van hun immunisatiekaart, en mortaliteit werd vastgesteld. De
mortaliteitsratio voor gevaccineerde en ongevaccineerde kinderen werd bepaald middels een Cox
Proportional-Hazards Model. Uit de resultaten bleek dat kinderen die gevaccineerd waren met het
mazelen- en/of BCG-vaccin een significant lagere mortaliteit hadden, mogelijk vanwege non-
specifieke effecten. Daarentegen hadden kinderen die een dosis van het kinkhoest- en DTP-vaccin
hadden gekregen een significant hogere mortaliteit dan kinderen die die vaccins niet hadden
ontvangen.
Het onderzoek heeft behoorlijk wat commotie veroorzaakt. In een commentary beschrijft Fine zijn
twijfels over de validiteit en interpretatie van de resultaten2. In reactie hierop geven Aaby en Jensen
een uitgebreidere uitleg over de interpretatie van hun resultaten3. Een commentary van Mulholland
en Barreto onderschrijft de correcte uitvoering van de methoden van het onderzoek en benadrukt net
als het commentary van Shann de noodzaak voor verder onderzoek naar het probleem4,5. De WHO
reageert daarentegen afwijzend op het onderzoek, meerdere zwakheden binnen de methoden en
resultaten en het bestaan van mogelijke vormen van bias benadrukkend6.
Het studiedesign van het onderzoek betrof een prospectief cohortonderzoek. De gouden standaard
voor het aantonen van oorzaak-gevolgrelaties is het gerandomiseerde experiment (RCT)7. Idealiter
zou een onderzoek deze opzet hebben om een dergelijk verband aan te kunnen tonen. Echter zou
deze opzet in de betreffende omstandigheden niet ethisch verantwoord zijn. In een situatie als deze is
het prospectieve cohortonderzoek dus het best mogelijke alternatief7. Een cohortonderzoek kan een
redelijke mate aan causatie laten zien door aan te tonen dat de blootstelling voor de uitkomst kwam8.
Daarnaast is de kans op selectiebias en recall bias bij dit type onderzoek laag7. Toch kent een
prospectief cohortonderzoek ook enkele zwaktes. Bij dit type design is de kans op confounding
behoorlijk hoog7. Hier kan voor worden gecorrigeerd, wat de onderzoekers in hun studie ook gedaan
hebben, maar toch blijft altijd de kans bestaan dat de uitkomst door determinanten die mogelijk niet
gemeten zijn beïnvloed is. Cohortonderzoeken kunnen pas worden opgezet als er onderbouwde
hypotheses zijn opgesteld7. Een duidelijke onderbouwde hypothese heb ik in het onderzoek niet
kunnen aantreffen, wat ook wordt aangekaart in de commentary van Folb6.
De dataverzameling verliep onder gecompliceerde omstandigheden. Vaak kwam het voor dat moeder
niet thuis was, het vaccinatiekaartje kwijt was, of de informatie op het kaartje onvolledig was1.
Mogelijk zou dit kunnen hebben geleid tot enige informatiebias doordat kinderen niet zijn
meegenomen in de analyses die mogelijk wel gevaccineerd waren, met als gevolg een onderschatting
van het aantal gevaccineerde kinderen en een mogelijke overschatting van het overlevingseffect door
de determinant. De problematiek rondom de complexe omstandigheden waarin de dataverzameling
geschiedde wordt ook aangekaart in de commentaries van Fine en Shann2,5. Fine wijst terecht op het
feit dat gezien de complexe omstandigheden het lastig te bepalen is hoe vergelijkbaar de vergeleken
groepen in werkelijkheid precies waren2. Daarnaast doen de onderzoekers enkele assumpties,
bijvoorbeeld ‘er lijkt geen reden te zijn om een valse datum op de vaccinatiekaart te schrijven’,
zonder een redelijke onderbouwing hiervoor1. Zelfs als deze assumpties waar ‘lijken’ te zijn, hoort
