Een zorgvuldig
medicatieproces
Onderzoek naar kwaliteitsverbetering van medicati eveiligheid voor
Amerpoort Vosseveld
Kim Roubos
Studentnummer: 1736633
Groepscode: GVE-AIB-VOL-08, 21-22
Naam cursus: GVE-4.AIB-17
Inleverdatum: 28-08-2022
Docent: Gilbert Koelewijn
Opdrachtgever: Carla de Vet
Contactgegevens opdrachtgever:
Organisatie: Amerpoort Vosseveld
Aantal woorden: 3894
, Afstudeeropdracht HBO-V 2022
Inhoudsopgave
Samenvatting..........................................................................................................................................4
Inleiding..................................................................................................................................................4
Aanleiding en relevantie.....................................................................................................................4
Doel- en vraagstelling.........................................................................................................................5
Methoden...............................................................................................................................................6
Onderzoeksdesign..............................................................................................................................6
Doelgroep...........................................................................................................................................6
Literatuuronderzoek...........................................................................................................................6
Data verzameling............................................................................................................................6
Data analyse...................................................................................................................................6
Interviews...........................................................................................................................................6
Setting en populatie........................................................................................................................6
Data verzameling............................................................................................................................7
Data-analyse...................................................................................................................................7
Betrouwbaarheid en validiteit........................................................................................................7
Ethische overwegingen.......................................................................................................................7
Informed consent...........................................................................................................................7
Omgang data in kader van privacy..................................................................................................7
Toetsing METC................................................................................................................................8
Belangenverstrengeling..................................................................................................................8
Resultaten..............................................................................................................................................8
Niet digitaal aftekenen.......................................................................................................................9
Hoge werkdruk...................................................................................................................................9
Communicatie..................................................................................................................................10
Literatuurstudie................................................................................................................................10
Discussie...............................................................................................................................................13
Betekenis van de resultaten.............................................................................................................13
Kritische beschouwing......................................................................................................................13
Belangrijkste implicaties...................................................................................................................14
Conclusie..............................................................................................................................................14
Het Advies............................................................................................................................................14
Literatuurlijst........................................................................................................................................16
2
,Bijlagen.................................................................................................................................................20
Bijlage 1: Topic list............................................................................................................................20
Bijlage 2: Coderen.............................................................................................................................21
Bijlage 3: ingevulde checklist persoonsgebonden data....................................................................23
Bijlage 4: Informed consent..............................................................................................................24
Bijlage 5: Zoekstrategie wetenschappelijke artikelen.......................................................................26
Bijlage 6: Beoordeling wetenschappelijke artikelen.........................................................................29
Bijlage 7: Takenomschrijving voor Amerpoort Vosseveld.................................................................33
Bijlage 8: Reflectie verslag................................................................................................................34
Bijlage 9: Aanwezigheidsbewijs themaweken..................................................................................37
3
, Samenvatting
Wereldwijd worden er veel fouten gemaakt met betrekking tot medicatie. Medicatiefouten kunnen
grote consequenties hebben voor de client en de medewerkers. Daarnaast kosten medicatiefouten
ook enorm veel geld. In dit onderzoek wordt er gekeken welke factoren bijdragen aan het maken van
medicatiefouten en hoe dit verbeterd kan worden. Voor het verzamelen van de data zijn er
interviews afgenomen met in totaal zes respondenten. Alle respondenten zijn werkzaam op
Amerpoort Vosseveld. Daarnaast zijn de databanken Pubmed, CINAHL PLUS en Leiden catalogue
doorzocht voor literatuur. Uit de literatuurstudie en de respondenten zijn een aantal factoren naar
voren gekomen die invloed hebben op het maken van medicatiefouten. De drie voornaamste
factoren zijn het niet digitaal aftekenen, de hoge werkdruk en de communicatie tussen de
regioverpleegkundige en de medewerkers. Door digitaal af te gaan tekenen kan het zijn dat er
minder medicatiefouten gemaakt worden. De hoge werkdruk kan verlaagd worden door vaste flexers
in te zetten van een interne flexpoel. Als laatste zouden er afspraken gemaakt moeten worden met
de regioverpleegkundige en de medewerkers op de woning over wie wat doet. Zo ontstaat er minder
spanning op de werkvloer en blijven er geen dingen liggen omdat niemand weet wie zijn taak het is.
Er zijn wetenschappelijke artikelen gebruikt die ouder zijn dan 10 jaar. Dit vermindert de
betrouwbaarheid van het onderzoek. Daarnaast werkt de onderzoeker zelf bij Amerpoort woning B,
wat een negatieve invloed kan hebben op de uitkomsten van het onderzoek. Er moet rekening
gehouden worden met het feit dat dit onderzoek gericht is op Amerpoort Vosseveld. Mocht dit
onderzoek opnieuw uitgevoerd worden op een andere plek zouden er andere resultaten uit het
onderzoek kunnen komen.
Inleiding
Aanleiding en relevantie
In Nederland worden er per jaar bijna 50.000 ziekenhuisopnames gedaan ten gevolge van verkeerd
medicatie gebruik, waarvan er jaarlijks ongeveer 1.000 mensen overlijden (Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2019b). Incidenten met medicatie komen vooral voor bij
kwetsbare mensen die vanwege meerdere aandoeningen bij verschillende zorgverleners onder
behandeling zijn. Het probleem groeit mee met toenemend gebruik van medicijnen en de vergrijzing.
Naast het feit dat medicatiefouten de gezondheid van patiënten kan schaden, kost het de
ziekenhuizen ook veel geld. Per jaar worden er 1.400 schadeclaims ingediend bij Medrisk waarvan
circa 5 procent het gevolg is van een medicatiefout. Deze 5 procent zorgt jaarlijks voor maar liefst 1,8
miljoen euro aan schadeclaims.
In medicatiefouten kan er onderscheid gemaakt worden in verschillende oorzaken. Ten eerste zorgen
de vele verschillende soorten medicatie op de markt op een verhoogde kans dat er verkeerde
medicatie wordt voorgeschreven of afgeleverd (Rayhan et al., 2021). Verder is de hoge werkdruk die
verpleegkundigen en artsen ervaren in de praktijk door een tekort aan verplegend personeel een
grote veroorzakende factor van medicatiefouten (Kang et al., 2016; Hassell et al., 2011). Dit kan
onder andere leiden tot onduidelijkheid tussen zorgmedewerkers wie er verantwoordelijk is voor het
contact met de apotheek en het oplossen van fouten op de medicatielijsten (Aeilkema, 2018, p. 21).
Deze slechte communicatie tussen de huisarts, de regioverpleegkundige en de zorgmedewerkers is
ook tevens een van de grootste oorzaken van medicatiefouten. Uit onderzoek van Foronda et al.
(2016) is gebleken dat verpleegkundigen en artsen een verschillende communicatiestijlen hebben
door het verschil in opleidingen. Verpleegkundigen zijn opgeleid om zeer beschrijvend te zijn en
artsen worden opgeleid om beknopt te zijn wat kan lijden tot frustraties en misinterpretaties in de
communicatie. Ook ego’s, gebrek aan vertrouwen, gebrek aan organisatie en structurele
4
medicatieproces
Onderzoek naar kwaliteitsverbetering van medicati eveiligheid voor
Amerpoort Vosseveld
Kim Roubos
Studentnummer: 1736633
Groepscode: GVE-AIB-VOL-08, 21-22
Naam cursus: GVE-4.AIB-17
Inleverdatum: 28-08-2022
Docent: Gilbert Koelewijn
Opdrachtgever: Carla de Vet
Contactgegevens opdrachtgever:
Organisatie: Amerpoort Vosseveld
Aantal woorden: 3894
, Afstudeeropdracht HBO-V 2022
Inhoudsopgave
Samenvatting..........................................................................................................................................4
Inleiding..................................................................................................................................................4
Aanleiding en relevantie.....................................................................................................................4
Doel- en vraagstelling.........................................................................................................................5
Methoden...............................................................................................................................................6
Onderzoeksdesign..............................................................................................................................6
Doelgroep...........................................................................................................................................6
Literatuuronderzoek...........................................................................................................................6
Data verzameling............................................................................................................................6
Data analyse...................................................................................................................................6
Interviews...........................................................................................................................................6
Setting en populatie........................................................................................................................6
Data verzameling............................................................................................................................7
Data-analyse...................................................................................................................................7
Betrouwbaarheid en validiteit........................................................................................................7
Ethische overwegingen.......................................................................................................................7
Informed consent...........................................................................................................................7
Omgang data in kader van privacy..................................................................................................7
Toetsing METC................................................................................................................................8
Belangenverstrengeling..................................................................................................................8
Resultaten..............................................................................................................................................8
Niet digitaal aftekenen.......................................................................................................................9
Hoge werkdruk...................................................................................................................................9
Communicatie..................................................................................................................................10
Literatuurstudie................................................................................................................................10
Discussie...............................................................................................................................................13
Betekenis van de resultaten.............................................................................................................13
Kritische beschouwing......................................................................................................................13
Belangrijkste implicaties...................................................................................................................14
Conclusie..............................................................................................................................................14
Het Advies............................................................................................................................................14
Literatuurlijst........................................................................................................................................16
2
,Bijlagen.................................................................................................................................................20
Bijlage 1: Topic list............................................................................................................................20
Bijlage 2: Coderen.............................................................................................................................21
Bijlage 3: ingevulde checklist persoonsgebonden data....................................................................23
Bijlage 4: Informed consent..............................................................................................................24
Bijlage 5: Zoekstrategie wetenschappelijke artikelen.......................................................................26
Bijlage 6: Beoordeling wetenschappelijke artikelen.........................................................................29
Bijlage 7: Takenomschrijving voor Amerpoort Vosseveld.................................................................33
Bijlage 8: Reflectie verslag................................................................................................................34
Bijlage 9: Aanwezigheidsbewijs themaweken..................................................................................37
3
, Samenvatting
Wereldwijd worden er veel fouten gemaakt met betrekking tot medicatie. Medicatiefouten kunnen
grote consequenties hebben voor de client en de medewerkers. Daarnaast kosten medicatiefouten
ook enorm veel geld. In dit onderzoek wordt er gekeken welke factoren bijdragen aan het maken van
medicatiefouten en hoe dit verbeterd kan worden. Voor het verzamelen van de data zijn er
interviews afgenomen met in totaal zes respondenten. Alle respondenten zijn werkzaam op
Amerpoort Vosseveld. Daarnaast zijn de databanken Pubmed, CINAHL PLUS en Leiden catalogue
doorzocht voor literatuur. Uit de literatuurstudie en de respondenten zijn een aantal factoren naar
voren gekomen die invloed hebben op het maken van medicatiefouten. De drie voornaamste
factoren zijn het niet digitaal aftekenen, de hoge werkdruk en de communicatie tussen de
regioverpleegkundige en de medewerkers. Door digitaal af te gaan tekenen kan het zijn dat er
minder medicatiefouten gemaakt worden. De hoge werkdruk kan verlaagd worden door vaste flexers
in te zetten van een interne flexpoel. Als laatste zouden er afspraken gemaakt moeten worden met
de regioverpleegkundige en de medewerkers op de woning over wie wat doet. Zo ontstaat er minder
spanning op de werkvloer en blijven er geen dingen liggen omdat niemand weet wie zijn taak het is.
Er zijn wetenschappelijke artikelen gebruikt die ouder zijn dan 10 jaar. Dit vermindert de
betrouwbaarheid van het onderzoek. Daarnaast werkt de onderzoeker zelf bij Amerpoort woning B,
wat een negatieve invloed kan hebben op de uitkomsten van het onderzoek. Er moet rekening
gehouden worden met het feit dat dit onderzoek gericht is op Amerpoort Vosseveld. Mocht dit
onderzoek opnieuw uitgevoerd worden op een andere plek zouden er andere resultaten uit het
onderzoek kunnen komen.
Inleiding
Aanleiding en relevantie
In Nederland worden er per jaar bijna 50.000 ziekenhuisopnames gedaan ten gevolge van verkeerd
medicatie gebruik, waarvan er jaarlijks ongeveer 1.000 mensen overlijden (Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2019b). Incidenten met medicatie komen vooral voor bij
kwetsbare mensen die vanwege meerdere aandoeningen bij verschillende zorgverleners onder
behandeling zijn. Het probleem groeit mee met toenemend gebruik van medicijnen en de vergrijzing.
Naast het feit dat medicatiefouten de gezondheid van patiënten kan schaden, kost het de
ziekenhuizen ook veel geld. Per jaar worden er 1.400 schadeclaims ingediend bij Medrisk waarvan
circa 5 procent het gevolg is van een medicatiefout. Deze 5 procent zorgt jaarlijks voor maar liefst 1,8
miljoen euro aan schadeclaims.
In medicatiefouten kan er onderscheid gemaakt worden in verschillende oorzaken. Ten eerste zorgen
de vele verschillende soorten medicatie op de markt op een verhoogde kans dat er verkeerde
medicatie wordt voorgeschreven of afgeleverd (Rayhan et al., 2021). Verder is de hoge werkdruk die
verpleegkundigen en artsen ervaren in de praktijk door een tekort aan verplegend personeel een
grote veroorzakende factor van medicatiefouten (Kang et al., 2016; Hassell et al., 2011). Dit kan
onder andere leiden tot onduidelijkheid tussen zorgmedewerkers wie er verantwoordelijk is voor het
contact met de apotheek en het oplossen van fouten op de medicatielijsten (Aeilkema, 2018, p. 21).
Deze slechte communicatie tussen de huisarts, de regioverpleegkundige en de zorgmedewerkers is
ook tevens een van de grootste oorzaken van medicatiefouten. Uit onderzoek van Foronda et al.
(2016) is gebleken dat verpleegkundigen en artsen een verschillende communicatiestijlen hebben
door het verschil in opleidingen. Verpleegkundigen zijn opgeleid om zeer beschrijvend te zijn en
artsen worden opgeleid om beknopt te zijn wat kan lijden tot frustraties en misinterpretaties in de
communicatie. Ook ego’s, gebrek aan vertrouwen, gebrek aan organisatie en structurele
4
