Abdomen - Globoso, Blando, depresible, cordón umbilical con 3 elementos vasculares: 2 arterias y 1 vena. La
HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO hematometría (de hacerla) tiende a ser normal hasta dos o tres centímetros por debajo del reborde
costal, en el RNAT es de 6cm en la LMC derecha. Los polos renales se pueden palpar sin mucha
dificultad.
BR. SARA CASTILLO
Genitales: - Femeninos: configuración y aspecto normal o no, labios mayores deben cubrir los mayores, no
debe haber adherencias (coalescencia de ninfas) debe verse el himen y clítoris.
Condiciones - Nombre, sexo, SV, EG (por Capurro), peso , talla - Separación de 1-2cm vagina y periné
generales - RN en estables/regulares, buenas/malas condiciones generales, eupneico o no, activo o
- Masculinos: configuración y aspecto normal, fimosis fisiológica, puede haber hidrocele transitoria
estado general de actividad, vigoroso o no.
en RNAT.
Piel - Rosada o rubicunda, cianosis distal en palmas y plantas o peribucal discreta (que puede - Testículos en las bolsas (si están en el conducto inguinal, pueden descenderse con maniobras
suaves o con calor.)
persistir durante los primeros días).
- Suave, presencia de vérnix caseoso/ unto sebáceo.
Tronco y raquis - indemnes o describir la alteración.
- Puede haber descamación en plantas y palmas (especialmente en los postérmino).
- Palpar las prominencias vertebrales para descartar defectos óseos o asimetrías
- Piel seca y requebrada indica sufrimiento fetal crónico. Presencia de lanugo
Recto y ano - deben ser permeables.
- Perímetro cefálico mide 35 cm -/+ 2,5 cm. Tomar en cuenta alteraciones del tamaño, la
Cabeza. forma y presencia de traumatismo obstétrico o cabalgamiento óseo.
Extremidades - simétricas, móviles, todos sus dedos (describir polidactilia o sindactilia) Maniobra de Ortolani
positiva o negativa (positivo en displasia congénita de cadera con o sin luxación). Ver si hay
Fontanelas. Generalmente anterior se encuentra abierta y la posterior cerrada al momento de
fracturas o traumatismos obstétricos en miembros superiores.
nacer o lo hace en los primeros días de vida extrauterina
- Coloración , evaluar si hay fractura de humero o fémur
▪ Fontanela anterior tensa o hipertensa orienta a hipertensión endocraneana.
▪ Fontanela anterior puntiforme orienta a craneosinostosis.
Neurológico. - Activo (hipoactivo, agitado), vigil, vigoroso, reflejos arcaicos presentes (colocar cada uno y si es
▪ Fontanela anterior amplia plantear trastornos de la osificación, hipotiroidismo.
positivo o no)
▪ Fontanela anterior hipotensa o hundida sugiere deshidratación.
Ojos. - Simetría, parpados, oblicuidad, epicanto, presencia de secreciones, hemorragia
R N
subconjuntival (por trabajo de parto), verificar la transparencia de medios ópticos
(cornea, cristalino, humor vítreo), glaucoma, cataratas, toxoplasmosis congénita. ASPECTOS NORMALES DEL EXAMEN FÍSICO
D E L
- Respuesta de las pupilas es difícil evaluar
- Apreciar el reflejo rojo: comprueba la transparencia normal del humor vitreo, Cabalgamiento Óseo. - Superposición de uno de los huesos
permitiendo visualizar un fondo rojizo. del cráneo a su contiguo que se
- Apertura ocular, movimientos oculares conservados o alterados. palpa como un relieve a nivel de la
F I S I C O
sutura. Desaparece antes de los 10 SIGNOS VITALES EN NEONATOLOGÍA.
Oido. - Implantación del pabellón auricular, forma, tamaño, CAE permeable o no, tímpano dias.
(membrana timpánica oblicua, no vertical como en los adultos) , quiste o fistulas
Millium - Puntos blanquecinos en la nariz y en FRECUENCIA - 120 – 160 lpm.
preauriculares, malformaciones que sugieren enfermedades genéticas y/o alteraciones
urinarias. el mentón. Desaparecen en 15 a 30 CARDIACA - 1era semana de
- Simétricos (en cuanto a forma y posición). dias. 100-160 lpm.
E X Á M E N
Nariz - Implantación, simetría, permeabilidad, tabique central, rinorrea o secreciones Perlas de Bohan y - Nódulos de color blanco nacarado FRECUENCIA - 40 – 60 rpm.
- Respiración del RN es exclusivamente nasal, por lo cual en las primeras horas puede Epstein presentes en la cavidad oral de los RESPIRATORIA
haber aleteo fisiológico recién nacidos
TEMPERATURA - Rectal: 36 – 37,5 C.
Boca. - Labios, simetría, con o sin hendiduras, integridad del paladar (evaluar desde el fondo Lanugo - Vello fino que recubre la piel del - Diferencia de 0,5
hasta el exterior), mucosa oral, salivación (si es continua indica atresia esofágica), recién nacido. Tiene función aislante entre axilar y rectal.
presencia de dientes embrionarios.
- Evaluar reflejo de succión Hemangioma plano o - Maculas rojo-violáceas localizadas TENSIÓN Niño de 3 Kg en las
- Puede haber discreta cianosis peribucal (normal) nevus telangiectásico en la línea media (rinofrontal, ARTERIAL primeras 12 horas:
parpados, r. occipital) - TAS: 50 a 70 mmHg.
Cuello - movilidad, simetría, presencia de tumores o quistes, bocio, palpación de clavícula para - TAD: 30 a 50 mmHg.
descartar traumatismo obstétrico. Vérnix Caseoso - Material grasoso de textura similar al
queso que reviste la piel del neonato
Torax: - simétrico, normoelastico, normoexpansible.
- su forma es cilíndrica Eritema Toxico - Maculas eritematosas de límites no
- 2 cm menor al perímetro cefálico, cilíndrico. Investigar si hay signos de dificultad precisos y generalizadas
respiratoria y se puede reportar el test de Silverman. Revisar el nódulo mamario.
Hemorragia - Se relacionan con periodo de
Respiratorio. - Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, con o sin agregados (de haberlos
subconjuntival y expulsión prolongado
describir, y recordar que alguno agregados son fisiológicos durante las primeras
mascara equimótica
horas de vida). Frecuencia respiratoria.
Mancha mongoloide - Máculas en la región sacro-glúteas
Corazón - ruidos cardiacos normofoneticos, con o sin soplos, frecuencia cardiaca (recordar que
(pigmentación normal de las capas
hay un soplo transitorio debido al cierre funcional del ductus arterioso), tensión arterial.
mas profundas de la piel)
HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO hematometría (de hacerla) tiende a ser normal hasta dos o tres centímetros por debajo del reborde
costal, en el RNAT es de 6cm en la LMC derecha. Los polos renales se pueden palpar sin mucha
dificultad.
BR. SARA CASTILLO
Genitales: - Femeninos: configuración y aspecto normal o no, labios mayores deben cubrir los mayores, no
debe haber adherencias (coalescencia de ninfas) debe verse el himen y clítoris.
Condiciones - Nombre, sexo, SV, EG (por Capurro), peso , talla - Separación de 1-2cm vagina y periné
generales - RN en estables/regulares, buenas/malas condiciones generales, eupneico o no, activo o
- Masculinos: configuración y aspecto normal, fimosis fisiológica, puede haber hidrocele transitoria
estado general de actividad, vigoroso o no.
en RNAT.
Piel - Rosada o rubicunda, cianosis distal en palmas y plantas o peribucal discreta (que puede - Testículos en las bolsas (si están en el conducto inguinal, pueden descenderse con maniobras
suaves o con calor.)
persistir durante los primeros días).
- Suave, presencia de vérnix caseoso/ unto sebáceo.
Tronco y raquis - indemnes o describir la alteración.
- Puede haber descamación en plantas y palmas (especialmente en los postérmino).
- Palpar las prominencias vertebrales para descartar defectos óseos o asimetrías
- Piel seca y requebrada indica sufrimiento fetal crónico. Presencia de lanugo
Recto y ano - deben ser permeables.
- Perímetro cefálico mide 35 cm -/+ 2,5 cm. Tomar en cuenta alteraciones del tamaño, la
Cabeza. forma y presencia de traumatismo obstétrico o cabalgamiento óseo.
Extremidades - simétricas, móviles, todos sus dedos (describir polidactilia o sindactilia) Maniobra de Ortolani
positiva o negativa (positivo en displasia congénita de cadera con o sin luxación). Ver si hay
Fontanelas. Generalmente anterior se encuentra abierta y la posterior cerrada al momento de
fracturas o traumatismos obstétricos en miembros superiores.
nacer o lo hace en los primeros días de vida extrauterina
- Coloración , evaluar si hay fractura de humero o fémur
▪ Fontanela anterior tensa o hipertensa orienta a hipertensión endocraneana.
▪ Fontanela anterior puntiforme orienta a craneosinostosis.
Neurológico. - Activo (hipoactivo, agitado), vigil, vigoroso, reflejos arcaicos presentes (colocar cada uno y si es
▪ Fontanela anterior amplia plantear trastornos de la osificación, hipotiroidismo.
positivo o no)
▪ Fontanela anterior hipotensa o hundida sugiere deshidratación.
Ojos. - Simetría, parpados, oblicuidad, epicanto, presencia de secreciones, hemorragia
R N
subconjuntival (por trabajo de parto), verificar la transparencia de medios ópticos
(cornea, cristalino, humor vítreo), glaucoma, cataratas, toxoplasmosis congénita. ASPECTOS NORMALES DEL EXAMEN FÍSICO
D E L
- Respuesta de las pupilas es difícil evaluar
- Apreciar el reflejo rojo: comprueba la transparencia normal del humor vitreo, Cabalgamiento Óseo. - Superposición de uno de los huesos
permitiendo visualizar un fondo rojizo. del cráneo a su contiguo que se
- Apertura ocular, movimientos oculares conservados o alterados. palpa como un relieve a nivel de la
F I S I C O
sutura. Desaparece antes de los 10 SIGNOS VITALES EN NEONATOLOGÍA.
Oido. - Implantación del pabellón auricular, forma, tamaño, CAE permeable o no, tímpano dias.
(membrana timpánica oblicua, no vertical como en los adultos) , quiste o fistulas
Millium - Puntos blanquecinos en la nariz y en FRECUENCIA - 120 – 160 lpm.
preauriculares, malformaciones que sugieren enfermedades genéticas y/o alteraciones
urinarias. el mentón. Desaparecen en 15 a 30 CARDIACA - 1era semana de
- Simétricos (en cuanto a forma y posición). dias. 100-160 lpm.
E X Á M E N
Nariz - Implantación, simetría, permeabilidad, tabique central, rinorrea o secreciones Perlas de Bohan y - Nódulos de color blanco nacarado FRECUENCIA - 40 – 60 rpm.
- Respiración del RN es exclusivamente nasal, por lo cual en las primeras horas puede Epstein presentes en la cavidad oral de los RESPIRATORIA
haber aleteo fisiológico recién nacidos
TEMPERATURA - Rectal: 36 – 37,5 C.
Boca. - Labios, simetría, con o sin hendiduras, integridad del paladar (evaluar desde el fondo Lanugo - Vello fino que recubre la piel del - Diferencia de 0,5
hasta el exterior), mucosa oral, salivación (si es continua indica atresia esofágica), recién nacido. Tiene función aislante entre axilar y rectal.
presencia de dientes embrionarios.
- Evaluar reflejo de succión Hemangioma plano o - Maculas rojo-violáceas localizadas TENSIÓN Niño de 3 Kg en las
- Puede haber discreta cianosis peribucal (normal) nevus telangiectásico en la línea media (rinofrontal, ARTERIAL primeras 12 horas:
parpados, r. occipital) - TAS: 50 a 70 mmHg.
Cuello - movilidad, simetría, presencia de tumores o quistes, bocio, palpación de clavícula para - TAD: 30 a 50 mmHg.
descartar traumatismo obstétrico. Vérnix Caseoso - Material grasoso de textura similar al
queso que reviste la piel del neonato
Torax: - simétrico, normoelastico, normoexpansible.
- su forma es cilíndrica Eritema Toxico - Maculas eritematosas de límites no
- 2 cm menor al perímetro cefálico, cilíndrico. Investigar si hay signos de dificultad precisos y generalizadas
respiratoria y se puede reportar el test de Silverman. Revisar el nódulo mamario.
Hemorragia - Se relacionan con periodo de
Respiratorio. - Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, con o sin agregados (de haberlos
subconjuntival y expulsión prolongado
describir, y recordar que alguno agregados son fisiológicos durante las primeras
mascara equimótica
horas de vida). Frecuencia respiratoria.
Mancha mongoloide - Máculas en la región sacro-glúteas
Corazón - ruidos cardiacos normofoneticos, con o sin soplos, frecuencia cardiaca (recordar que
(pigmentación normal de las capas
hay un soplo transitorio debido al cierre funcional del ductus arterioso), tensión arterial.
mas profundas de la piel)
