CBL4: Alternatieve geneeswijzen & Moderne oncologie
Casus 1, voorbereidende opdracht
Neem het artikel “Vitamin C Antagonizes the Cytotoxic Effects of Antineoplastic Drugs” aandachtig door (Cancer Res
2008;68:8031): https://cancerres.aacrjournals.org/content/68/19/8031.full-text.pdf
Mevrouw C heeft methotrexaat in gebruik vanwege een lymfoom en wil daarnaast haar vitamine C-tabletten
doorgebruiken (1x daags 5000mg). Ze hecht veel waarde aan het gebruik van haar vitamine C-tabletten en is niet
voornemens het gebruik hiervan tijdens de kuur te staken.
A) Kan een hoge dosis vitamine C een aanvulling zijn op de kankerbehandeling van mevrouw?
>> Bij methotrexaat wordt na 24 uur rescue medicatie gegeven om de effecten van MTX te stoppen. Misschien
vitamine C ook worden gegeven om de cellen te beschermen van de effecten van MTX. Alleen moet ze de vitamine C
juist niet innemen op de dag dat ze MTX krijgt toegediend.
Echter is er kans dat MTX slechter wordt uitgescheiden doordat ascorbinezuur de urine kan verzuren.
B) Maak een schatting van wat haar vitamine-C-plasmaspiegels (en verwante metabolieten indien relevant) zullen
zijn bij bovenstaand gebruik. Maak hiertoe een tijd-plasma-curve voor deze mevrouw.
>> Bij doseringen vanaf 1 g per dag daalt de biologische beschikbaarheid tot 50% of minder. T 1/2= 16 dagen (3.4
hours in people who have excess (?) levels of vitamine C)
C) Verwacht je op basis van bovenstaande curve wel / geen effect van vitamine C op de effectiviteit / toxiciteit van
methotrexaat? Geef duidelijk aan waarom je dat wel / niet denkt en of je op basis van bovenstaande curve alleen
voldoende informatie hebt.
>> Geen effect, de hoeveelheid die wordt opgenomen is niet de volledige 5 gram. Hierna is de klaring ook snel doordat
er een teveel aan vitamine C is. De vitamine C die elke dag wordt ingenomen zal voor het grootste deel weer
uitgeplast worden.
Verder is de studie gebaseerd op in vitro experimenten.
D) Maak voor deze mevrouw een schatting van wat haar intracellulaire concentraties aan vitamine C zullen zijn bij
haar aangegeven gebruik. Gebruik hiertoe de curve die je bij vraag B hebt getekend.
>> Niet veel hoger dan normaal. In Nederland zit in bijna alles wat we eten en drinken al vitamine C.
E) Verwacht je op basis van de curve uit vraag D dat vitamine C een klinisch relevant effect heeft op de effectiviteit
/ toxiciteit van methotrexaat? Wat is je advies aan de patiënt?
Geen klinisch relevant effect op de effectiviteit. Het kan misschien de toxiciteit van MTX tegengaan.
, Casus 2, huiswerkopdracht
Voor de AUC berekening wordt ondersteunend filmpje gegeven op Scalable learning.
Een patiënt (16 jaar) ondergaat vanwege een maligne onderliggende aandoening (kiemlijnmutatie) een allogene
stamceltransplantatie. Hij wordt daarvoor geconditioneerd met busulfan en fludarabine gedurende 4 dagen. Om
de blootstelling van busulfan te kunnen monitoren wordt op dag 1 en 2 spiegels gemeten. Voorafgaande aan de
gift op dag 3 zijn deze spiegels bekend.
Gewicht: 71,9 kg
Lengte: 180 cm
BSA: 1,9 m2
Dag 1: dosis = 219mg, tijdstip start infusie = 13:35, tijdstip stop infusie = 17:00
- T = 17:05; spiegel = 3416 ug/L
- T = 18:05; spiegel = 2828 ug/L
- T = 19:07; spiegel = 2225 ug/L
- T = 20:10; spiegel = 1863 ug/L
Dag 2: dosis = 219mg, tijdstip start infusie = 13:30, tijdstip stop infusie = 16:55
- T = 17:15; spiegel = 3484 ug/L
- T = 18:20; spiegel = 2833 ug/L
- T = 19:10; spiegel = 2420 ug/L
- T = 20:10; spiegel = 2042 ug/L
A) Hoe zinvol is het om spiegels te meten van busulfan? Geef aan of je wel of niet spiegels zou meten en waarom.
>> Busulfan heeft een nauw therapeutisch breedte en er is een relatie tussen concentratie en effectiviteit en toxiciteit.
Het is dus zinvol om spiegels te meten. Een van de toxiciteit kan graft vs host disease zijn of veno occlusive disease.
B) Bereken de busulfan-AUC van beide dagen. Wat is je doseeradvies voor de resterende dagen? Ga uit van een
cumulatieve streef-AUC van 90 mg*hr/L.
C) Op dag 3 blijkt de busulfan-gift in plaats van in 3 uur in 1 uur ingelopen te zijn. Wat is je advies?
>> meer piektoxiciteit, maar eventueel effect. Kans op convulsies, bij hoge dosering kan je de BBB gaan passeren, je
concentratie in plasma is even hoog als in je cerebral spinal fluid. Normaal is dit niet 1:1 te zijn bij langzame inloop.
Er zal wel gewoon evenveel effect zijn want de totale ingenomen dosering is zelfde. Kan opgelost worden door geven
van benzodiazepine.
Eén dag voor de nieuwe transplantatiedatum blijkt dat de donor syngeen is.
D) Geef aan wat voor implicaties dit heeft en wat je zou adviseren voor het vervolg van de casus.
>> syngeen betekent dat de donor een identieke tweelingbroer of zus is. In dit geval zijn de donorcellen identiek aan
de cellen van de ontvanger minder afstotingsreacties, maar kan minder actief zijn door kans op zelfde mutaties.
Daarom is advies om nieuwe donor te vinden. Door zelfde DNA geef je zelfde stamcellen met mutatie, wat niet
gewenst is. Hoe jonger je bent, hoe minder mutaties jong eeneigentweeling dan waarschijnlijk zelfde mutaties.
Casus 1, voorbereidende opdracht
Neem het artikel “Vitamin C Antagonizes the Cytotoxic Effects of Antineoplastic Drugs” aandachtig door (Cancer Res
2008;68:8031): https://cancerres.aacrjournals.org/content/68/19/8031.full-text.pdf
Mevrouw C heeft methotrexaat in gebruik vanwege een lymfoom en wil daarnaast haar vitamine C-tabletten
doorgebruiken (1x daags 5000mg). Ze hecht veel waarde aan het gebruik van haar vitamine C-tabletten en is niet
voornemens het gebruik hiervan tijdens de kuur te staken.
A) Kan een hoge dosis vitamine C een aanvulling zijn op de kankerbehandeling van mevrouw?
>> Bij methotrexaat wordt na 24 uur rescue medicatie gegeven om de effecten van MTX te stoppen. Misschien
vitamine C ook worden gegeven om de cellen te beschermen van de effecten van MTX. Alleen moet ze de vitamine C
juist niet innemen op de dag dat ze MTX krijgt toegediend.
Echter is er kans dat MTX slechter wordt uitgescheiden doordat ascorbinezuur de urine kan verzuren.
B) Maak een schatting van wat haar vitamine-C-plasmaspiegels (en verwante metabolieten indien relevant) zullen
zijn bij bovenstaand gebruik. Maak hiertoe een tijd-plasma-curve voor deze mevrouw.
>> Bij doseringen vanaf 1 g per dag daalt de biologische beschikbaarheid tot 50% of minder. T 1/2= 16 dagen (3.4
hours in people who have excess (?) levels of vitamine C)
C) Verwacht je op basis van bovenstaande curve wel / geen effect van vitamine C op de effectiviteit / toxiciteit van
methotrexaat? Geef duidelijk aan waarom je dat wel / niet denkt en of je op basis van bovenstaande curve alleen
voldoende informatie hebt.
>> Geen effect, de hoeveelheid die wordt opgenomen is niet de volledige 5 gram. Hierna is de klaring ook snel doordat
er een teveel aan vitamine C is. De vitamine C die elke dag wordt ingenomen zal voor het grootste deel weer
uitgeplast worden.
Verder is de studie gebaseerd op in vitro experimenten.
D) Maak voor deze mevrouw een schatting van wat haar intracellulaire concentraties aan vitamine C zullen zijn bij
haar aangegeven gebruik. Gebruik hiertoe de curve die je bij vraag B hebt getekend.
>> Niet veel hoger dan normaal. In Nederland zit in bijna alles wat we eten en drinken al vitamine C.
E) Verwacht je op basis van de curve uit vraag D dat vitamine C een klinisch relevant effect heeft op de effectiviteit
/ toxiciteit van methotrexaat? Wat is je advies aan de patiënt?
Geen klinisch relevant effect op de effectiviteit. Het kan misschien de toxiciteit van MTX tegengaan.
, Casus 2, huiswerkopdracht
Voor de AUC berekening wordt ondersteunend filmpje gegeven op Scalable learning.
Een patiënt (16 jaar) ondergaat vanwege een maligne onderliggende aandoening (kiemlijnmutatie) een allogene
stamceltransplantatie. Hij wordt daarvoor geconditioneerd met busulfan en fludarabine gedurende 4 dagen. Om
de blootstelling van busulfan te kunnen monitoren wordt op dag 1 en 2 spiegels gemeten. Voorafgaande aan de
gift op dag 3 zijn deze spiegels bekend.
Gewicht: 71,9 kg
Lengte: 180 cm
BSA: 1,9 m2
Dag 1: dosis = 219mg, tijdstip start infusie = 13:35, tijdstip stop infusie = 17:00
- T = 17:05; spiegel = 3416 ug/L
- T = 18:05; spiegel = 2828 ug/L
- T = 19:07; spiegel = 2225 ug/L
- T = 20:10; spiegel = 1863 ug/L
Dag 2: dosis = 219mg, tijdstip start infusie = 13:30, tijdstip stop infusie = 16:55
- T = 17:15; spiegel = 3484 ug/L
- T = 18:20; spiegel = 2833 ug/L
- T = 19:10; spiegel = 2420 ug/L
- T = 20:10; spiegel = 2042 ug/L
A) Hoe zinvol is het om spiegels te meten van busulfan? Geef aan of je wel of niet spiegels zou meten en waarom.
>> Busulfan heeft een nauw therapeutisch breedte en er is een relatie tussen concentratie en effectiviteit en toxiciteit.
Het is dus zinvol om spiegels te meten. Een van de toxiciteit kan graft vs host disease zijn of veno occlusive disease.
B) Bereken de busulfan-AUC van beide dagen. Wat is je doseeradvies voor de resterende dagen? Ga uit van een
cumulatieve streef-AUC van 90 mg*hr/L.
C) Op dag 3 blijkt de busulfan-gift in plaats van in 3 uur in 1 uur ingelopen te zijn. Wat is je advies?
>> meer piektoxiciteit, maar eventueel effect. Kans op convulsies, bij hoge dosering kan je de BBB gaan passeren, je
concentratie in plasma is even hoog als in je cerebral spinal fluid. Normaal is dit niet 1:1 te zijn bij langzame inloop.
Er zal wel gewoon evenveel effect zijn want de totale ingenomen dosering is zelfde. Kan opgelost worden door geven
van benzodiazepine.
Eén dag voor de nieuwe transplantatiedatum blijkt dat de donor syngeen is.
D) Geef aan wat voor implicaties dit heeft en wat je zou adviseren voor het vervolg van de casus.
>> syngeen betekent dat de donor een identieke tweelingbroer of zus is. In dit geval zijn de donorcellen identiek aan
de cellen van de ontvanger minder afstotingsreacties, maar kan minder actief zijn door kans op zelfde mutaties.
Daarom is advies om nieuwe donor te vinden. Door zelfde DNA geef je zelfde stamcellen met mutatie, wat niet
gewenst is. Hoe jonger je bent, hoe minder mutaties jong eeneigentweeling dan waarschijnlijk zelfde mutaties.
