MA 301 CB2
Casus 1
Vraag A
Tijdens het opmaken van een cytostaticum-kuur, ziet u dat voor een patiënt (mevr. S, 54 jaar, 51 kg, 1,61 m,
creatinine 21 umol/L, longkanker) carboplatine voorgeschreven staat:
- Carboplatine, AUC 6
A) Waar slaat ‘’AUC6’’ op bij carboplatine? Welke bewijslast is er om carboplatine op deze manier te berekenen?
AUC= Totale drug exposure over een bepaalde tijd.
Bij carboplatine wordt de optimale dosering voor volwassenen vastgesteld door gebruik te maken van de calvert-
formule. De calvert-formule corrigeert tevens voor variaties in de nierfunctie. Bijvoorbeeld bij verminderde
nierfunctie bij volwassenen: creatinineklaring 10-80 ml/min, wordt de dosering op basis van de gewenste AUC
berekend met behulp van de calvert-formule. Voordeel van het gebruik van Calvert-formule ter bepaling van de
dosis is dat de AUC beter correleert met de toxiciteit en het therapeutisch resultaat dan de dosis in mg/m 2 lich.
Oppervlak en dat de formule tevens bruikbaar is bij nierfunctiestoornis.
‘Calvert-formule: dosis in mg = gewenste AUC * (GFR + 25)’
Niet voorbehandelde patiënten wordt gewenste AUC van 7 aangehouden
Bij voorbehandelde patiënten AUC 5
Bij combinatie met andere oncolytica een AUC van 4.5 – 6 mg.min/ml
KNMP: icm paclitaxel: volwassenen een gewenste AUC van 6mg.min/ml, berekend met de Calvert-formule op dag
1 elke 3 weken.
De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) in ml/min
kan het beste bepaald worden met behulp van EDTA-methode (dit injecteren en dan 3-5 bloedsamples afnemen).
Je krijgt dan de meest accurate GFR waarde. Echter is deze methode niet altijd mogelijk of praktisch vanwege o.a.
de kosten.
Een goede alternatief is schatten van GFR door de kreatineklaring van 24 uurs urine. Dit kan echter weer niet bij
patiënten die thuis zitten, alleen patiënten die opgenomen zijn.
Ziekenhuistekst
Bij verminderde nierfunctie is de renale klaring van carboplatine verminderd. Hierdoor is het risico op
bijwerkingen verhoogd.
1.a – welke bewijst is er om carboplatine op deze manier te berekenen?
>> AUC correleert beter met toxiciteit/effectiviteit dan dosis
B) Bereken de dosis carboplatine bij deze mevrouw
‘Calvert-formule: dosis in mg = gewenste AUC * (GFR + 25)’
- aangegeven: creatine 21 umol/L
- gewicht 51 kg
- leeftijd 54
Formule GFR op knmp ‘https://www.knmp.nl/rekenmodules/creatinine_html’. In de formule moet de gewicht +
leeftijd en creatinine gegeven worden. Vervolgens wordt de eGFR berekend. Dit geeft:
- MDRD methode: eGFR 301 ml/min/1,73m2
- CKD-EPI methode: 141 ml/min/1,73m2
Dus we hebben hier hoge eGFR gekregen. Hoe lager eGFR, hoe beter/hoger nierfunctie is. Een gezond persoon heeft
eGFR van ~125 ml/min. Er wordt hier dus een afkapwaarde GFR =125 genomen bij carboplatine.
‘Calvert-formule: dosis in mg = gewenste AUC * (GFR + 25)’
= 6* (125 + 25)= 900 mg
De lage creatinespiegel van de patiënt (21umol/L) komt door de vele tumoren waardoor er te weinig spiermassa is.
ook bedlegerige patiënten; hun spiermassa wordt minder afgebroken omdat ze niks doen.
, Bedlegerige patiënten: (minder spieren afgebroken, minder cratinine in het bloed, zou hier kunnen denken dat de
nieren het heel goed doen en veel creat uitscheiden van uit het bloed. Dus wordt de nierfunctie overschat terwijl er
gewoon door patient zelf minder creat in bloed komt door minder afgebroken spieren. Er kan dan sprake zijn van
overschatting van de nierfunctie!!
Iemand met weinig spiermassa:
Kan ook overschatting van de nierfunctie aangeven.
Een gespierde man: te veel spier afgebroken,
Bij teveel spiermassa kan het leiden tot onderschatting van je nierfunctie omdat je meer creatine in je bloed houdt
(hoe meer uitscheiding creatine hoe slechtere nieren).
Vraag C
De patiënt wordt overgezet op cisplatine. Je wordt voorafgaande aan de kuur gebeld door de behandelend arts. Hij
geeft aan dat de patiënt tevens lithium gebruikt en is bang dat de hydratieprotocollen rondom cisplatine
interfereren met lithium
C) Wat zou je adviseren tav deze interactie? Indien je spiegels adviseert, geef concreet aan wanneer je spiegels zou
adviseren en hoe je hierop gaat bijsturen.
KNMP
Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie van cisplatine met H2-antagonisten,
probenecide en lithiumzouten.
>> Bij cisplatine is hyperhydratie belangrijk. Sommige organen zijn gevoelig voor beschadiging door bepaalde
medicamenten. De nier is erg gevoelig voor blootstelling aan cisplatine. (Een van de meest gebruikte cytostatica
tegen solide tumoren zoals ovariumcarcinoom, testiscarcinoom, longtumoren enz.)
>> Ervaring: productie van grote hoeveelheden urine (drie of meer liters per dag) de nieren beschermt tegen
cisplatine. Om deze reden wordt toediening van cisplatine gecombineerd met grote hoeveelheden vocht
(hyperhydratie).
>> Bij cisplatine moet er altijd sprake zijn van hyperhydratie (bij carboplatine niet). vooral als patiënt al een slechte
nierfunctie heeft. Het medicijn zal dan sneller worden uitgescheiden.
Lithium heeft een klein therapeutisch breedte. Lithium wordt niet gebonden aan plasma-eiwitten. Het
verdelingsvolume is 0.7 l/kg lich.gewicht. Intracellulaire concentraties zijn veel hoger dan extracellulaire
concentraties, net als bij kalium. Het hoopt zich op in bepaalde organen, zoals de schildklier, botten en delen van de
hersenen. Bij hyperhydratie en lithium zal de concentratie niet minder worden, aangezien lithium grotendeel ‘’vast
zit’’ aan weefsels. Na redistributie (herverdeling van vocht) zal concentratie lithium weer normaal worden. Het zal
ongeveer 4 uur duren voordat evenwicht weer terug is, de spiegels zijn dan onveranderd. Het gaat hier om een niet
klinisch relevante interactie.
Vraag D
De patiënt komt een tijd later terug voor haar 2e cisplatine-gift. Omdat bij de eerste gift haar nierfunctie flink was
gedaald, vraagt de arts je om hulp. Hij heeft gehoord van een aantal diverse hydratieschema’s, waaronder 0.9%
NaCl, 2,9% NaCl en 0,9% NaCl + mannitol. Daarnaast vraagt hij zich ook af of furosemide voorafgaande aan de
cisplatine gift nog beschermend zou kunnen werken.
D) wat zou je adviseren t.a.v. het hydratieschema en de toevoeging van furosemide?
KNMP:
De dosisbeperkende bijwerking is cumulatieve niertoxiciteit, vanaf de tweede week na toediening, die zich uit in
stijging van de serumconcentraties van ureum, creatine of urinezuur en of daling van de creatinineklaring.
Hyperhydratie met 2L fysiologische zoutoplossing (NaCl- opl 9g/l intraveneus voorafgaand aan de toediening en
2500 ml/m2 lich. Oppervlak per 24 uur na de toediening) en bevordering van de diurese (met bijvoorbeeld mannitol)
verlagen het risico op nefrotoxiciteit. Hierbij moet worden gestreefd naar een urine-‘output’ van 100 ml per uur.
Interacties: aminoglycosiden, amfotericine B, bumetanide en furosemide kunnen het risico op nefrotoxiciteit
verhogen!
Door de diuretische werking van lisdiuretica kan dehydratie optreden. Gebruik van lisdiuretica wordt ontraden
tot 1 maand na staken van cisplatine. Lisdiuretica kunnen wel zo nodig worden gebruikt bij forse
gewichtstoename als gevolg van hyperhydratie.
Casus 1
Vraag A
Tijdens het opmaken van een cytostaticum-kuur, ziet u dat voor een patiënt (mevr. S, 54 jaar, 51 kg, 1,61 m,
creatinine 21 umol/L, longkanker) carboplatine voorgeschreven staat:
- Carboplatine, AUC 6
A) Waar slaat ‘’AUC6’’ op bij carboplatine? Welke bewijslast is er om carboplatine op deze manier te berekenen?
AUC= Totale drug exposure over een bepaalde tijd.
Bij carboplatine wordt de optimale dosering voor volwassenen vastgesteld door gebruik te maken van de calvert-
formule. De calvert-formule corrigeert tevens voor variaties in de nierfunctie. Bijvoorbeeld bij verminderde
nierfunctie bij volwassenen: creatinineklaring 10-80 ml/min, wordt de dosering op basis van de gewenste AUC
berekend met behulp van de calvert-formule. Voordeel van het gebruik van Calvert-formule ter bepaling van de
dosis is dat de AUC beter correleert met de toxiciteit en het therapeutisch resultaat dan de dosis in mg/m 2 lich.
Oppervlak en dat de formule tevens bruikbaar is bij nierfunctiestoornis.
‘Calvert-formule: dosis in mg = gewenste AUC * (GFR + 25)’
Niet voorbehandelde patiënten wordt gewenste AUC van 7 aangehouden
Bij voorbehandelde patiënten AUC 5
Bij combinatie met andere oncolytica een AUC van 4.5 – 6 mg.min/ml
KNMP: icm paclitaxel: volwassenen een gewenste AUC van 6mg.min/ml, berekend met de Calvert-formule op dag
1 elke 3 weken.
De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) in ml/min
kan het beste bepaald worden met behulp van EDTA-methode (dit injecteren en dan 3-5 bloedsamples afnemen).
Je krijgt dan de meest accurate GFR waarde. Echter is deze methode niet altijd mogelijk of praktisch vanwege o.a.
de kosten.
Een goede alternatief is schatten van GFR door de kreatineklaring van 24 uurs urine. Dit kan echter weer niet bij
patiënten die thuis zitten, alleen patiënten die opgenomen zijn.
Ziekenhuistekst
Bij verminderde nierfunctie is de renale klaring van carboplatine verminderd. Hierdoor is het risico op
bijwerkingen verhoogd.
1.a – welke bewijst is er om carboplatine op deze manier te berekenen?
>> AUC correleert beter met toxiciteit/effectiviteit dan dosis
B) Bereken de dosis carboplatine bij deze mevrouw
‘Calvert-formule: dosis in mg = gewenste AUC * (GFR + 25)’
- aangegeven: creatine 21 umol/L
- gewicht 51 kg
- leeftijd 54
Formule GFR op knmp ‘https://www.knmp.nl/rekenmodules/creatinine_html’. In de formule moet de gewicht +
leeftijd en creatinine gegeven worden. Vervolgens wordt de eGFR berekend. Dit geeft:
- MDRD methode: eGFR 301 ml/min/1,73m2
- CKD-EPI methode: 141 ml/min/1,73m2
Dus we hebben hier hoge eGFR gekregen. Hoe lager eGFR, hoe beter/hoger nierfunctie is. Een gezond persoon heeft
eGFR van ~125 ml/min. Er wordt hier dus een afkapwaarde GFR =125 genomen bij carboplatine.
‘Calvert-formule: dosis in mg = gewenste AUC * (GFR + 25)’
= 6* (125 + 25)= 900 mg
De lage creatinespiegel van de patiënt (21umol/L) komt door de vele tumoren waardoor er te weinig spiermassa is.
ook bedlegerige patiënten; hun spiermassa wordt minder afgebroken omdat ze niks doen.
, Bedlegerige patiënten: (minder spieren afgebroken, minder cratinine in het bloed, zou hier kunnen denken dat de
nieren het heel goed doen en veel creat uitscheiden van uit het bloed. Dus wordt de nierfunctie overschat terwijl er
gewoon door patient zelf minder creat in bloed komt door minder afgebroken spieren. Er kan dan sprake zijn van
overschatting van de nierfunctie!!
Iemand met weinig spiermassa:
Kan ook overschatting van de nierfunctie aangeven.
Een gespierde man: te veel spier afgebroken,
Bij teveel spiermassa kan het leiden tot onderschatting van je nierfunctie omdat je meer creatine in je bloed houdt
(hoe meer uitscheiding creatine hoe slechtere nieren).
Vraag C
De patiënt wordt overgezet op cisplatine. Je wordt voorafgaande aan de kuur gebeld door de behandelend arts. Hij
geeft aan dat de patiënt tevens lithium gebruikt en is bang dat de hydratieprotocollen rondom cisplatine
interfereren met lithium
C) Wat zou je adviseren tav deze interactie? Indien je spiegels adviseert, geef concreet aan wanneer je spiegels zou
adviseren en hoe je hierop gaat bijsturen.
KNMP
Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie van cisplatine met H2-antagonisten,
probenecide en lithiumzouten.
>> Bij cisplatine is hyperhydratie belangrijk. Sommige organen zijn gevoelig voor beschadiging door bepaalde
medicamenten. De nier is erg gevoelig voor blootstelling aan cisplatine. (Een van de meest gebruikte cytostatica
tegen solide tumoren zoals ovariumcarcinoom, testiscarcinoom, longtumoren enz.)
>> Ervaring: productie van grote hoeveelheden urine (drie of meer liters per dag) de nieren beschermt tegen
cisplatine. Om deze reden wordt toediening van cisplatine gecombineerd met grote hoeveelheden vocht
(hyperhydratie).
>> Bij cisplatine moet er altijd sprake zijn van hyperhydratie (bij carboplatine niet). vooral als patiënt al een slechte
nierfunctie heeft. Het medicijn zal dan sneller worden uitgescheiden.
Lithium heeft een klein therapeutisch breedte. Lithium wordt niet gebonden aan plasma-eiwitten. Het
verdelingsvolume is 0.7 l/kg lich.gewicht. Intracellulaire concentraties zijn veel hoger dan extracellulaire
concentraties, net als bij kalium. Het hoopt zich op in bepaalde organen, zoals de schildklier, botten en delen van de
hersenen. Bij hyperhydratie en lithium zal de concentratie niet minder worden, aangezien lithium grotendeel ‘’vast
zit’’ aan weefsels. Na redistributie (herverdeling van vocht) zal concentratie lithium weer normaal worden. Het zal
ongeveer 4 uur duren voordat evenwicht weer terug is, de spiegels zijn dan onveranderd. Het gaat hier om een niet
klinisch relevante interactie.
Vraag D
De patiënt komt een tijd later terug voor haar 2e cisplatine-gift. Omdat bij de eerste gift haar nierfunctie flink was
gedaald, vraagt de arts je om hulp. Hij heeft gehoord van een aantal diverse hydratieschema’s, waaronder 0.9%
NaCl, 2,9% NaCl en 0,9% NaCl + mannitol. Daarnaast vraagt hij zich ook af of furosemide voorafgaande aan de
cisplatine gift nog beschermend zou kunnen werken.
D) wat zou je adviseren t.a.v. het hydratieschema en de toevoeging van furosemide?
KNMP:
De dosisbeperkende bijwerking is cumulatieve niertoxiciteit, vanaf de tweede week na toediening, die zich uit in
stijging van de serumconcentraties van ureum, creatine of urinezuur en of daling van de creatinineklaring.
Hyperhydratie met 2L fysiologische zoutoplossing (NaCl- opl 9g/l intraveneus voorafgaand aan de toediening en
2500 ml/m2 lich. Oppervlak per 24 uur na de toediening) en bevordering van de diurese (met bijvoorbeeld mannitol)
verlagen het risico op nefrotoxiciteit. Hierbij moet worden gestreefd naar een urine-‘output’ van 100 ml per uur.
Interacties: aminoglycosiden, amfotericine B, bumetanide en furosemide kunnen het risico op nefrotoxiciteit
verhogen!
Door de diuretische werking van lisdiuretica kan dehydratie optreden. Gebruik van lisdiuretica wordt ontraden
tot 1 maand na staken van cisplatine. Lisdiuretica kunnen wel zo nodig worden gebruikt bij forse
gewichtstoename als gevolg van hyperhydratie.
