Klinische Psychologie 2
Diagnostiek & Therapie
PB 2002
,Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
Om te ontdekken hoe het komt dat een patiënt klachten ervaart heeft een psycholoog drie instrumenten tot zijn beschikking:
1. Onderzoeksgesprekken
2. (Gedrags) observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
De kern van psychodiagnostiek is de integratie van deze drie bovengenoemde bronnen.
1.1 De rol van psychodiagnostiek
Bij een enkelvoudige stoornis met een duidelijke aanleiding is een onderzoeksgesprek soms voldoende. Uitgebreid
psychodiagnostiek kan zinvol zijn in de volgende situaties:
1. Klachten zijn grotendeels toe te schrijven aan intelligentie, ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of
cognitief functioneren.
2. Een client heeft al meerdere behandelingen ondergaan zonder succes.
3. Wanneer uit het contact blijkt dat een langere behandeling nodig is.
De psycholoog kan hierin verschillende rollen aannemen, die van diagnosticus, intake en psychodiagnosticus. Als er een
behandelrelatie bestaat is het verstandig om psychodiagnostsche vragen door een collega te laten afnemen.
Bij het onderzoek wordt gebruik gemaakt van de empirische cyclus.
1.2 De diagnostische cyclus
Bij de vier stappen van de diagnostische cyclus is een wetenschappelijke grondhouding van belang om de theorie te
ontkrachten of bevestigen.
1.3 Klachtanalyse: wat is de vraag?
Bij de aanmelding wordt aangegeven wat de aanleiding is voor de verwijzing, de eerste stap in de klachtanalyse is nagaan
wat de achtergrond is van de aanvraag. De tweede stap is de analyse van de hulpvraag van de client, waarom juist nu hulp
en wat ziet de client als zijn probleem?
De klachtanalyse leidt tot een verhelderende diagnose, het is duidelijk wat de aanleiding, verwachtingen en de hulpvraag is.
1.4 Probleemanalyse: wat is het probleem?
Tijdens de probleemanalyse kan op basis van de beschikbare informatie een onderzoeksvraag geformuleerd worden. Welke
theorie kan het verklaren?
Eerst zal de onderzoeker een beeld moeten krijgen van de situatie en de belevingswereld van de client, hierbij zijn een
anamnese en heteroanamnese bruikbaar.
1.4.1 Gestandaardiseerde klachtinventarisatie
Vaak zijn er bij de intake al vragenlijsten afgenomen zoals gestandaardiseerde vragenlijsten of speci eke
symptoomvragenlijsten (BDI-II). Vaak maken deze deel uit van van de routine outcome monitoring (ROM), zoals de OQ-45,
die drie functiedomeinen meet; intrapsychisch, interpersoonlijk en sociale rolvervulling.
1.4.2 Speciële anamnese
Soms vindt het intakegesprek plaats met de onderzoeker zelf. Hierbij komen via de speciële anamnese de klachten van de
client in beeld. Het accent ligt op de huidige problemen en wat de druppel was die de emmer deed overlopen (luxerende
factoren). Ook brengt hij in kaart of er sprake is van belemmering van het leven van de client (interferentie).
1.4.3 Psychiatrische anamnese
Hierbij wordt systematisch de psychiatrische symptomen van de client samengevat, de volgende aspecten komen aan bod:
1. Verschijning en psychomotiek.
2. Oriëntatie: in tijd plaats en persoon.
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en a ect
7. Persoonlijkheid
1.4.4 Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken
Hier wordt een indruk gevormd van minder tastbare elementen.
ff fi
,1.4.5 Biogra sche anamnese en heteroanamnese
Vragen over de levensgeschiedenis kunnen bij de client zelf (biogra sche anamnese) of bij de omgeving (hetero anamnese)
worden uitgevraagd.
1.4.6 Huidig functioneren
Hoe functioneert de cliënt nu? Vragen over het sociale leven, tevredenheid over functioneren, nanciën, hobby’s etc.
1.4.7 Beschrijvende diagnostiek
Er wordt een een beschrijving gegeven van de problematiek maar geen verklaring, ook wel onderkennende diagnostiek
genoemd.
Classi catie volgens de DMS-5
Onderdeel hiervan is de classi catie van symptomen, vaak aan de hand van de DSM-5; een DSM-classi catie.
Er is ook kritiek op een classi catie tijdens de intake, de individuele problematiek en context kunnen hierdoor op de
achtergrond raken.
1.5 Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
In de verklaringsanalyse probeert men erachter te komen waar de klachten vandaan komen. Hoe kunnen de
onderzoeksvragen worden geoperationaliseerd. Welke hypothesen, welke methode geschikt om dit te toetsen?
1.5.1 Onderzoeksvraagstellingen en hypothesen
Er wordt een hypothese opgesteld over wat een verklaring kan zijn voor de problemen.
1.5.2 Keuze van instrumenten en methode
Vooraf moet duidelijk zijn bij welk criterium een hypothese wordt verworpen. In Nederland beoordeelt de COTAN de kwaliteit
van psychodiagnostsche instrumenten.
Het (semi)gestructureerde interview
Bij Semi gestructureerd interviews liggen vragen en antwoordmogelijkheden voor een groot gedeelte vast. Vaak leidt dit tot
een vaststelling van een classi catie zoals bij de structured clinical interview for DSM-5 disorders. Ook zijn er
symptoomspeci eke interviews beschikbaar.
Capiciteitentests
Capaciteitstests zijn vaak gericht op intelligentie maar kunnen ook ingezet worden na bijvoorbeeld traumatisch letsel of CVA.
In de laatste tien jaar is er meer aandacht voor de mogelijkheid dat mensen klachten kunnen voorwenden, hiervoor bestaat
de Test of Memory Malingering en de Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest.
Vragenlijsten
Zelfrapportagevragenlijsten, de ruwe scores worden vergeleken met een normgroep.
Indirecte methoden
Hier is het voor de client niet gelijk duidelijk wat gemeten wordt, vaak is echter de betrouwbaarheid van deze tests op
individueel niveau onvoldoende.
Bij projectietests zijn vanwege de vrije structuur en de normering vaak onvoldoende, echter kan het informatie verscha en
voor verder onderzoek.
Het structurele persoonlijkheidsinterview
Het structurele persoonlijkheidsinterview is gebaseerd op de psychodynamische theorie van Kernberg, met drie
persoonlijkheidsorganisaties: neurotisch, borderline en psychotisch. Bewust weinig structuur aanbrengen en tegenstellingen
uitlichten zijn hierbij deel van het gereedschap.
De dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek biedt een theorie gestuurd raamwerk om hypothesen voor de persoonlijkheid te
toetsen. Het combineert de resultaten van semigestructureerde interviews, persoonlijkheidsvragenlijsten en projectieve tests.
1.5.3 Uitvoering van het onderzoek
Het is belangrijk te zorgen dat de onderzoeksmiddelen goed worden toegepast.
1.5.4 Interpretatie van de resultaten
Vaak word er een normering toegepast waardoor de resultaten vergeleken kunnen worden met een normgroep.
1.5.5 Integratie van de onderzoeksresultaten
Hier is ook ruimte voor tegenstrijdige informatie. Het vormt de basis voor de indicatieanalyse.
fi fi fi fifi fi fi fi ff
, 1.5.6 Terugkoppelingsgesprek
Het wordt de client aangeraden een naaste mee te nemen naar dit gesprek. Voor de intake nemer kan dit gesprek en de
feedback dienen als extra toetssteen voor de onderzoeksvraag.
1.6 Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
1.6.1 Predictie
Een predictie is een uitspraak over de veranderbaarheid van de klachten. Dit is vooral gangbaar in een forensische setting.
1.6.2 indicatie
Bij een Indicatieanalyse formuleert de onderzoeker een voorstel voor behandeling.
1.6.3 Gebruik van het psychodiagnostisch onderzoek in de behandeling
Bij de indicatie zijn opnieuw hypotheses opgesteld die in de behandeling getoetst worden.
1.7 Van wetenschap naar praktijk
In de praktijk van de GGZ worden hypothesen zelden expliciet getoetst of beschreven. Ervaren diagnostici onthouden vaak
cliënten op hoger niveau, hij vergeet de details wat de diagnostiek niet ten goede komt.
Er is altijd een gevaar voor con rmation bias.
Hoofdstuk 2: Indicatiestelling
2.1 Indicatiestelling: een besluitvormingsproces
1. Is professionele hulp nodig? Er dient voor hulp binnen de ggz een geclassi ceerde stoornis te zijn aan de hand van de
DSM-5.
2. Wat zijn de behandeldoelen? Deze worden vastgelegd in een behandelplan.
3. Wat is het therapieaanbod?
4. Wat is de beste behandelcontext?
5. Welke therapeut heeft de voorkeur?
2.2 Modellen voor indicatiestelling
1. Expertmodel, de clinicus is hierin de expert en het besluitvormingsproces speelt voornamelijk in zijn hoofd af.
2. Vertegenwoordigersmodel, de client mag een oordeel geven over de behandelopties en of deze bij hem aansluiten.
3. Consumentenmodel, de clinicus geeft de informatie maar de client neemt de uiteindelijke beslissing
4. Overlegmodel, gezamenlijk onderzoeken de client en clinicus de opties, ook wel collaborative care genoemd. Dit doet het
meest recht aan het clientenperspectief.
2.3 Voorwaarden voor indicatiestelling
De indicatiesteller moet kennis hebben van de e ecten van behandelingen en goed thuis zijn in welke lokale
behandelmogelijkheden beschikbaar zijn (sociale kaart).
2.4 Voorspellers van behandelresultaten
2.4.1 Evidence-based behandelen
In 1999 zijn er door het ministerie van VWS richtlijnen opgesteld met aanbevelingen voor eerste keus behandelingen,
gebaseerd op wetenschappelijk materiaal. Deze werden niet vaak gebruikt. Deels werd dit veroorzaakt doordat ze niet in alle
behandelsettings goed toepasbaar bleken, ook was er kritiek dat het cliëntenperspectief grotendeels ontbrak.
Als reactie daarop ontwikkelde VWS zorgstandaarden, deze nemen ook het client perspectief mee. Waar wetenschappelijk
bewijs ontbreekt, wordt het oordeel van experts op het desbetre ende terrein mee gewogen. Ook ontwikkelden ze
zorgstandaarden over de stoornissen heen, generieke zorgstandaarden. De clinicus moet hiervan op de hoogte zijn en
tegelijkertijd de vertaling maken naar de individuele client in de spreekkamer.
2.4.2 Clientvariabelen
Hoe erg zijn de klachten? Mensen met ernstige klachten lijken meer te verbeteren maar ook nog meer klachten te hebben
aan het eind van de behandeling. Comorbiditeit lijkt geen reden om af te zien van de eerste keus behandeling.
Motivatie van de client is soms lastig in te schatten omdat deze wordt beïnvloedt door het verloop en het resultaat van de
behandeling.
Motiverende gespreksvoering en socratisch motiveren zijn technieken die focussen op de motivatie van de client.
Leeftijdsfase moet meegenomen worden al wordt tegenwoordig steeds duidelijker dat er meer overeenkomsten dan
verschillen zijn.
2.4.3 Therapeutkenmerken
De therapeutkenmerken zijn verantwoordelijk voor 5 tot 9 procent van de variantie van de uitkomsten. Onderzoek naar
fi ff ff fi
Diagnostiek & Therapie
PB 2002
,Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
Om te ontdekken hoe het komt dat een patiënt klachten ervaart heeft een psycholoog drie instrumenten tot zijn beschikking:
1. Onderzoeksgesprekken
2. (Gedrags) observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
De kern van psychodiagnostiek is de integratie van deze drie bovengenoemde bronnen.
1.1 De rol van psychodiagnostiek
Bij een enkelvoudige stoornis met een duidelijke aanleiding is een onderzoeksgesprek soms voldoende. Uitgebreid
psychodiagnostiek kan zinvol zijn in de volgende situaties:
1. Klachten zijn grotendeels toe te schrijven aan intelligentie, ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of
cognitief functioneren.
2. Een client heeft al meerdere behandelingen ondergaan zonder succes.
3. Wanneer uit het contact blijkt dat een langere behandeling nodig is.
De psycholoog kan hierin verschillende rollen aannemen, die van diagnosticus, intake en psychodiagnosticus. Als er een
behandelrelatie bestaat is het verstandig om psychodiagnostsche vragen door een collega te laten afnemen.
Bij het onderzoek wordt gebruik gemaakt van de empirische cyclus.
1.2 De diagnostische cyclus
Bij de vier stappen van de diagnostische cyclus is een wetenschappelijke grondhouding van belang om de theorie te
ontkrachten of bevestigen.
1.3 Klachtanalyse: wat is de vraag?
Bij de aanmelding wordt aangegeven wat de aanleiding is voor de verwijzing, de eerste stap in de klachtanalyse is nagaan
wat de achtergrond is van de aanvraag. De tweede stap is de analyse van de hulpvraag van de client, waarom juist nu hulp
en wat ziet de client als zijn probleem?
De klachtanalyse leidt tot een verhelderende diagnose, het is duidelijk wat de aanleiding, verwachtingen en de hulpvraag is.
1.4 Probleemanalyse: wat is het probleem?
Tijdens de probleemanalyse kan op basis van de beschikbare informatie een onderzoeksvraag geformuleerd worden. Welke
theorie kan het verklaren?
Eerst zal de onderzoeker een beeld moeten krijgen van de situatie en de belevingswereld van de client, hierbij zijn een
anamnese en heteroanamnese bruikbaar.
1.4.1 Gestandaardiseerde klachtinventarisatie
Vaak zijn er bij de intake al vragenlijsten afgenomen zoals gestandaardiseerde vragenlijsten of speci eke
symptoomvragenlijsten (BDI-II). Vaak maken deze deel uit van van de routine outcome monitoring (ROM), zoals de OQ-45,
die drie functiedomeinen meet; intrapsychisch, interpersoonlijk en sociale rolvervulling.
1.4.2 Speciële anamnese
Soms vindt het intakegesprek plaats met de onderzoeker zelf. Hierbij komen via de speciële anamnese de klachten van de
client in beeld. Het accent ligt op de huidige problemen en wat de druppel was die de emmer deed overlopen (luxerende
factoren). Ook brengt hij in kaart of er sprake is van belemmering van het leven van de client (interferentie).
1.4.3 Psychiatrische anamnese
Hierbij wordt systematisch de psychiatrische symptomen van de client samengevat, de volgende aspecten komen aan bod:
1. Verschijning en psychomotiek.
2. Oriëntatie: in tijd plaats en persoon.
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en a ect
7. Persoonlijkheid
1.4.4 Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken
Hier wordt een indruk gevormd van minder tastbare elementen.
ff fi
,1.4.5 Biogra sche anamnese en heteroanamnese
Vragen over de levensgeschiedenis kunnen bij de client zelf (biogra sche anamnese) of bij de omgeving (hetero anamnese)
worden uitgevraagd.
1.4.6 Huidig functioneren
Hoe functioneert de cliënt nu? Vragen over het sociale leven, tevredenheid over functioneren, nanciën, hobby’s etc.
1.4.7 Beschrijvende diagnostiek
Er wordt een een beschrijving gegeven van de problematiek maar geen verklaring, ook wel onderkennende diagnostiek
genoemd.
Classi catie volgens de DMS-5
Onderdeel hiervan is de classi catie van symptomen, vaak aan de hand van de DSM-5; een DSM-classi catie.
Er is ook kritiek op een classi catie tijdens de intake, de individuele problematiek en context kunnen hierdoor op de
achtergrond raken.
1.5 Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
In de verklaringsanalyse probeert men erachter te komen waar de klachten vandaan komen. Hoe kunnen de
onderzoeksvragen worden geoperationaliseerd. Welke hypothesen, welke methode geschikt om dit te toetsen?
1.5.1 Onderzoeksvraagstellingen en hypothesen
Er wordt een hypothese opgesteld over wat een verklaring kan zijn voor de problemen.
1.5.2 Keuze van instrumenten en methode
Vooraf moet duidelijk zijn bij welk criterium een hypothese wordt verworpen. In Nederland beoordeelt de COTAN de kwaliteit
van psychodiagnostsche instrumenten.
Het (semi)gestructureerde interview
Bij Semi gestructureerd interviews liggen vragen en antwoordmogelijkheden voor een groot gedeelte vast. Vaak leidt dit tot
een vaststelling van een classi catie zoals bij de structured clinical interview for DSM-5 disorders. Ook zijn er
symptoomspeci eke interviews beschikbaar.
Capiciteitentests
Capaciteitstests zijn vaak gericht op intelligentie maar kunnen ook ingezet worden na bijvoorbeeld traumatisch letsel of CVA.
In de laatste tien jaar is er meer aandacht voor de mogelijkheid dat mensen klachten kunnen voorwenden, hiervoor bestaat
de Test of Memory Malingering en de Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest.
Vragenlijsten
Zelfrapportagevragenlijsten, de ruwe scores worden vergeleken met een normgroep.
Indirecte methoden
Hier is het voor de client niet gelijk duidelijk wat gemeten wordt, vaak is echter de betrouwbaarheid van deze tests op
individueel niveau onvoldoende.
Bij projectietests zijn vanwege de vrije structuur en de normering vaak onvoldoende, echter kan het informatie verscha en
voor verder onderzoek.
Het structurele persoonlijkheidsinterview
Het structurele persoonlijkheidsinterview is gebaseerd op de psychodynamische theorie van Kernberg, met drie
persoonlijkheidsorganisaties: neurotisch, borderline en psychotisch. Bewust weinig structuur aanbrengen en tegenstellingen
uitlichten zijn hierbij deel van het gereedschap.
De dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek biedt een theorie gestuurd raamwerk om hypothesen voor de persoonlijkheid te
toetsen. Het combineert de resultaten van semigestructureerde interviews, persoonlijkheidsvragenlijsten en projectieve tests.
1.5.3 Uitvoering van het onderzoek
Het is belangrijk te zorgen dat de onderzoeksmiddelen goed worden toegepast.
1.5.4 Interpretatie van de resultaten
Vaak word er een normering toegepast waardoor de resultaten vergeleken kunnen worden met een normgroep.
1.5.5 Integratie van de onderzoeksresultaten
Hier is ook ruimte voor tegenstrijdige informatie. Het vormt de basis voor de indicatieanalyse.
fi fi fi fifi fi fi fi ff
, 1.5.6 Terugkoppelingsgesprek
Het wordt de client aangeraden een naaste mee te nemen naar dit gesprek. Voor de intake nemer kan dit gesprek en de
feedback dienen als extra toetssteen voor de onderzoeksvraag.
1.6 Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
1.6.1 Predictie
Een predictie is een uitspraak over de veranderbaarheid van de klachten. Dit is vooral gangbaar in een forensische setting.
1.6.2 indicatie
Bij een Indicatieanalyse formuleert de onderzoeker een voorstel voor behandeling.
1.6.3 Gebruik van het psychodiagnostisch onderzoek in de behandeling
Bij de indicatie zijn opnieuw hypotheses opgesteld die in de behandeling getoetst worden.
1.7 Van wetenschap naar praktijk
In de praktijk van de GGZ worden hypothesen zelden expliciet getoetst of beschreven. Ervaren diagnostici onthouden vaak
cliënten op hoger niveau, hij vergeet de details wat de diagnostiek niet ten goede komt.
Er is altijd een gevaar voor con rmation bias.
Hoofdstuk 2: Indicatiestelling
2.1 Indicatiestelling: een besluitvormingsproces
1. Is professionele hulp nodig? Er dient voor hulp binnen de ggz een geclassi ceerde stoornis te zijn aan de hand van de
DSM-5.
2. Wat zijn de behandeldoelen? Deze worden vastgelegd in een behandelplan.
3. Wat is het therapieaanbod?
4. Wat is de beste behandelcontext?
5. Welke therapeut heeft de voorkeur?
2.2 Modellen voor indicatiestelling
1. Expertmodel, de clinicus is hierin de expert en het besluitvormingsproces speelt voornamelijk in zijn hoofd af.
2. Vertegenwoordigersmodel, de client mag een oordeel geven over de behandelopties en of deze bij hem aansluiten.
3. Consumentenmodel, de clinicus geeft de informatie maar de client neemt de uiteindelijke beslissing
4. Overlegmodel, gezamenlijk onderzoeken de client en clinicus de opties, ook wel collaborative care genoemd. Dit doet het
meest recht aan het clientenperspectief.
2.3 Voorwaarden voor indicatiestelling
De indicatiesteller moet kennis hebben van de e ecten van behandelingen en goed thuis zijn in welke lokale
behandelmogelijkheden beschikbaar zijn (sociale kaart).
2.4 Voorspellers van behandelresultaten
2.4.1 Evidence-based behandelen
In 1999 zijn er door het ministerie van VWS richtlijnen opgesteld met aanbevelingen voor eerste keus behandelingen,
gebaseerd op wetenschappelijk materiaal. Deze werden niet vaak gebruikt. Deels werd dit veroorzaakt doordat ze niet in alle
behandelsettings goed toepasbaar bleken, ook was er kritiek dat het cliëntenperspectief grotendeels ontbrak.
Als reactie daarop ontwikkelde VWS zorgstandaarden, deze nemen ook het client perspectief mee. Waar wetenschappelijk
bewijs ontbreekt, wordt het oordeel van experts op het desbetre ende terrein mee gewogen. Ook ontwikkelden ze
zorgstandaarden over de stoornissen heen, generieke zorgstandaarden. De clinicus moet hiervan op de hoogte zijn en
tegelijkertijd de vertaling maken naar de individuele client in de spreekkamer.
2.4.2 Clientvariabelen
Hoe erg zijn de klachten? Mensen met ernstige klachten lijken meer te verbeteren maar ook nog meer klachten te hebben
aan het eind van de behandeling. Comorbiditeit lijkt geen reden om af te zien van de eerste keus behandeling.
Motivatie van de client is soms lastig in te schatten omdat deze wordt beïnvloedt door het verloop en het resultaat van de
behandeling.
Motiverende gespreksvoering en socratisch motiveren zijn technieken die focussen op de motivatie van de client.
Leeftijdsfase moet meegenomen worden al wordt tegenwoordig steeds duidelijker dat er meer overeenkomsten dan
verschillen zijn.
2.4.3 Therapeutkenmerken
De therapeutkenmerken zijn verantwoordelijk voor 5 tot 9 procent van de variantie van de uitkomsten. Onderzoek naar
fi ff ff fi
