2023
PATIËNTVEILIGHEID BIJ SONDEVOEDING
MAUD VAN EKEREN - 2176617
MARIT PAREL - 2187122
IRIS VAN DORST - 2199691
BEOORDELEN DOCENT: MARIA EDUART
LEERPAKKET 8 | Kerntaak 2
,Inhoudsopgave
Mevrouw de Jong (fictieve naam) is 70 jaar, mevrouw heeft drie kinderen samen met haar
echtgenoot Piet. Mevrouw heeft twee maanden geleden een Cerebro Vasculair Accident
doorgemaakt, mevrouw heeft hier een hemiplegie links aan overgehouden. Mevrouw woont
nu tijdelijk in een geriatrisch revalidatiecentrum op de afdeling neurologie in Breda. De
echtgenoot van mevrouw en dochters komen vaak op bezoek en zijn betrokken bij de zorg
voor mevrouw. Mevrouw de Jong heeft door haar hemiplegie last van dysfagie, hiervoor
heeft mevrouw een neusmaagsonde gekregen. Mevrouw krijgt 6 keer per dag 350 ml
sondevoeding via de neus-maagsonde per bolus toegediend. Mevrouw krijgt sondevoeding
per bolus zodat dit uiteindelijk gecombineerd kan worden met vaste voeding........................2
Uitdiepen van de casus aan de hand van de theorie..............................................................4
2.1 Systeem theorie............................................................................................................4
Personeelsbeleid............................................................................................................. 4
Opleidingsbeleid.............................................................................................................. 4
Ontwerp apparatuur........................................................................................................5
Toegepaste technieken...................................................................................................5
2.2 Human Factors Theory.................................................................................................6
Overbelasting..................................................................................................................6
Niet passende reacties....................................................................................................6
Niet passende activiteiten................................................................................................6
2.3 Cultuur van veiligheid....................................................................................................7
1. Plan- PRISMA-analyse....................................................................................................10
4.1 Plan- Onderbouwing gekozen thema..............................................................................11
4.2 Best practice................................................................................................................... 13
4.3 SMART-doelen............................................................................................................... 14
5. Ontwerp van de interventie..........................................................................................15
8. Validiteit en Betrouwbaarheid...........................................................................................19
9. ACT Borgen en standaardiseringen..................................................................................20
Failsafe.......................................................................................................................... 20
Visuele stuurmiddelen...................................................................................................20
Visuele hulpmiddelen....................................................................................................20
Procedures en werkinstructies.......................................................................................20
Mondelinge afspraken...................................................................................................21
10. Verslaglegging van het proces.......................................................................................22
Samenwerkingsafspraken.................................................................................................22
Groepsreflectie.................................................................................................................. 22
Literatuurlijst......................................................................................................................... 24
1
,Bijlagen................................................................................................................................. 26
Bijlage 1 IZEP-scoreformulier........................................................................................26
Bijlage 2 Nogmaals figuur 3: PRISMA-analyse (Vergrootte versie - inhoud blijft hetzelfde
........................................................................................................................................ 0
Bijlagen 3 het AGREE II-model.......................................................................................0
Bijlagen 4 Checklist controleren van de ligging van de neus-maagsonde.......................0
1. Casus
Mevrouw de Jong (fictieve naam) is 70 jaar, mevrouw heeft drie kinderen samen met haar
echtgenoot Piet. Mevrouw heeft twee maanden geleden een Cerebro Vasculair Accident
doorgemaakt, mevrouw heeft hier een hemiplegie links aan overgehouden. Mevrouw woont nu
tijdelijk in een geriatrisch revalidatiecentrum op de afdeling neurologie in Breda. De echtgenoot van
mevrouw en dochters komen vaak op bezoek en zijn betrokken bij de zorg voor mevrouw.
Mevrouw de Jong heeft door haar hemiplegie last van dysfagie, hiervoor heeft mevrouw een
neusmaagsonde gekregen. Mevrouw krijgt 6 keer per dag 350 ml sondevoeding via de neus-
maagsonde per bolus toegediend. Mevrouw krijgt sondevoeding per bolus zodat dit uiteindelijk
gecombineerd kan worden met vaste voeding.
Op een avond komen de dochter en schoonzoon van mevrouw op bezoek. De familie van mevrouw
is erg betrokken, mevrouw haar dochter heeft mevrouw dan ook geholpen met het omkleden voor
de nacht. Dit doen de dochters van mevrouw wel vaker als ze op bezoek zijn. Tijdens het omkleden
wordt mevrouw de Jong misselijk en moet braken. Mevrouw haar dochter ruimt alles netjes op en
gaat weg als mevrouw in bed ligt. De dochter heeft het braken niet gemeld bij de verpleging.
Het zorgpersoneel van de avonddienst is bezig op dat moment, de dochter en schoonzoon van
mevrouw zijn naar huis gegaan.
Op de afdeling neurologie verblijven momenteel 30 patiënten, deze variëren van midden- tot hoog
complex. Normaliter werken er in de ochtendploeg vijf zorgmedewerkers en twee stagiaires.
Momenteel zijn er geen stagiaires in verband met de zomervakantie, er hebben ook twee
zorgmedewerkers zichzelf ziekgemeld. Hierdoor staan er nog maar drie zorgmedewerkers op de
afdeling voor 30 patiënten.
De volgende dag gaat de verpleegkundige van de ochtenddienst naar mevrouw de Jong om
sondevoeding toe te dienen. Mevrouw is net wakker, de verpleegkundige spoelt de sonde door met
20 lauw warm water en dient hierna de 350 ml sondevoeding toe per bolus.
Na 25 ml sondevoeding begint mevrouw Jansen te hoesten en lijkt het benauwd te krijgen. De
verpleegkundige merkt dat mevrouw moet hoesten maar ziet niet direct gevaar en laat nog 25 ml
sondevoeding inlopen tot ze toch denkt dat er iets fout is gegaan en stopt met het toedienen van
sondevoeding. De verpleegkundige wacht een paar minuten en gaat naast mevrouw de Jong op bed
zitten. Als gevolg van dat de klachten na enkele minuten niet minder worden, besluit de
verpleegkundige haar collega op te bellen en vraagt of ze wil komen kijken.
De collega ziet direct dat de symptomen bij mevrouw niet juist zijn. Naar alle waarschijnlijkheid is de
sonde verplaatst. Ze checken de pH-waarde, deze was 8,5, dit verwijst erop dat de sonde niet in de
2
, maag zit. De collega belt de arts en vraagt of de verpleegkundige de controles bij mevrouw wil doen.
De afwijkende waarden zijn een ademhaling van 25 die oppervlakkig is.
Hiernaast heeft mevrouw een saturatie van 92% en een pols van 110 per minuut.
De arts is snel ter plaatse en stuurt mevrouw in voor een röntgenfoto in het ziekenhuis. Bij het
ziekenhuis wordt geconstateerd dat de sonde in de longen ligt. Dit is namelijk te zien op de
röntgenfoto en aan de klachten van mevrouw. De sonde is eruit gehaald, hierna is er een nieuwe
geplaatst. Mevrouw krijgt ter preventie antibiotica voor het voorkomen en behandelen van een
aspiratiepneumonie. Mevrouw blijft ter observatie drie dagen in het ziekenhuis.
Het team gaat samen in bespreking over hoe dit incident heeft kunnen gebeuren. De
kwaliteitsverpleegkundige van de instelling maakt een Prisma-analyse. Ze interviewt de betrokkenen
en komt tot een conclusie. Aan de hand van deze conclusie worden interventies bedacht en
ingevoerd.
3
PATIËNTVEILIGHEID BIJ SONDEVOEDING
MAUD VAN EKEREN - 2176617
MARIT PAREL - 2187122
IRIS VAN DORST - 2199691
BEOORDELEN DOCENT: MARIA EDUART
LEERPAKKET 8 | Kerntaak 2
,Inhoudsopgave
Mevrouw de Jong (fictieve naam) is 70 jaar, mevrouw heeft drie kinderen samen met haar
echtgenoot Piet. Mevrouw heeft twee maanden geleden een Cerebro Vasculair Accident
doorgemaakt, mevrouw heeft hier een hemiplegie links aan overgehouden. Mevrouw woont
nu tijdelijk in een geriatrisch revalidatiecentrum op de afdeling neurologie in Breda. De
echtgenoot van mevrouw en dochters komen vaak op bezoek en zijn betrokken bij de zorg
voor mevrouw. Mevrouw de Jong heeft door haar hemiplegie last van dysfagie, hiervoor
heeft mevrouw een neusmaagsonde gekregen. Mevrouw krijgt 6 keer per dag 350 ml
sondevoeding via de neus-maagsonde per bolus toegediend. Mevrouw krijgt sondevoeding
per bolus zodat dit uiteindelijk gecombineerd kan worden met vaste voeding........................2
Uitdiepen van de casus aan de hand van de theorie..............................................................4
2.1 Systeem theorie............................................................................................................4
Personeelsbeleid............................................................................................................. 4
Opleidingsbeleid.............................................................................................................. 4
Ontwerp apparatuur........................................................................................................5
Toegepaste technieken...................................................................................................5
2.2 Human Factors Theory.................................................................................................6
Overbelasting..................................................................................................................6
Niet passende reacties....................................................................................................6
Niet passende activiteiten................................................................................................6
2.3 Cultuur van veiligheid....................................................................................................7
1. Plan- PRISMA-analyse....................................................................................................10
4.1 Plan- Onderbouwing gekozen thema..............................................................................11
4.2 Best practice................................................................................................................... 13
4.3 SMART-doelen............................................................................................................... 14
5. Ontwerp van de interventie..........................................................................................15
8. Validiteit en Betrouwbaarheid...........................................................................................19
9. ACT Borgen en standaardiseringen..................................................................................20
Failsafe.......................................................................................................................... 20
Visuele stuurmiddelen...................................................................................................20
Visuele hulpmiddelen....................................................................................................20
Procedures en werkinstructies.......................................................................................20
Mondelinge afspraken...................................................................................................21
10. Verslaglegging van het proces.......................................................................................22
Samenwerkingsafspraken.................................................................................................22
Groepsreflectie.................................................................................................................. 22
Literatuurlijst......................................................................................................................... 24
1
,Bijlagen................................................................................................................................. 26
Bijlage 1 IZEP-scoreformulier........................................................................................26
Bijlage 2 Nogmaals figuur 3: PRISMA-analyse (Vergrootte versie - inhoud blijft hetzelfde
........................................................................................................................................ 0
Bijlagen 3 het AGREE II-model.......................................................................................0
Bijlagen 4 Checklist controleren van de ligging van de neus-maagsonde.......................0
1. Casus
Mevrouw de Jong (fictieve naam) is 70 jaar, mevrouw heeft drie kinderen samen met haar
echtgenoot Piet. Mevrouw heeft twee maanden geleden een Cerebro Vasculair Accident
doorgemaakt, mevrouw heeft hier een hemiplegie links aan overgehouden. Mevrouw woont nu
tijdelijk in een geriatrisch revalidatiecentrum op de afdeling neurologie in Breda. De echtgenoot van
mevrouw en dochters komen vaak op bezoek en zijn betrokken bij de zorg voor mevrouw.
Mevrouw de Jong heeft door haar hemiplegie last van dysfagie, hiervoor heeft mevrouw een
neusmaagsonde gekregen. Mevrouw krijgt 6 keer per dag 350 ml sondevoeding via de neus-
maagsonde per bolus toegediend. Mevrouw krijgt sondevoeding per bolus zodat dit uiteindelijk
gecombineerd kan worden met vaste voeding.
Op een avond komen de dochter en schoonzoon van mevrouw op bezoek. De familie van mevrouw
is erg betrokken, mevrouw haar dochter heeft mevrouw dan ook geholpen met het omkleden voor
de nacht. Dit doen de dochters van mevrouw wel vaker als ze op bezoek zijn. Tijdens het omkleden
wordt mevrouw de Jong misselijk en moet braken. Mevrouw haar dochter ruimt alles netjes op en
gaat weg als mevrouw in bed ligt. De dochter heeft het braken niet gemeld bij de verpleging.
Het zorgpersoneel van de avonddienst is bezig op dat moment, de dochter en schoonzoon van
mevrouw zijn naar huis gegaan.
Op de afdeling neurologie verblijven momenteel 30 patiënten, deze variëren van midden- tot hoog
complex. Normaliter werken er in de ochtendploeg vijf zorgmedewerkers en twee stagiaires.
Momenteel zijn er geen stagiaires in verband met de zomervakantie, er hebben ook twee
zorgmedewerkers zichzelf ziekgemeld. Hierdoor staan er nog maar drie zorgmedewerkers op de
afdeling voor 30 patiënten.
De volgende dag gaat de verpleegkundige van de ochtenddienst naar mevrouw de Jong om
sondevoeding toe te dienen. Mevrouw is net wakker, de verpleegkundige spoelt de sonde door met
20 lauw warm water en dient hierna de 350 ml sondevoeding toe per bolus.
Na 25 ml sondevoeding begint mevrouw Jansen te hoesten en lijkt het benauwd te krijgen. De
verpleegkundige merkt dat mevrouw moet hoesten maar ziet niet direct gevaar en laat nog 25 ml
sondevoeding inlopen tot ze toch denkt dat er iets fout is gegaan en stopt met het toedienen van
sondevoeding. De verpleegkundige wacht een paar minuten en gaat naast mevrouw de Jong op bed
zitten. Als gevolg van dat de klachten na enkele minuten niet minder worden, besluit de
verpleegkundige haar collega op te bellen en vraagt of ze wil komen kijken.
De collega ziet direct dat de symptomen bij mevrouw niet juist zijn. Naar alle waarschijnlijkheid is de
sonde verplaatst. Ze checken de pH-waarde, deze was 8,5, dit verwijst erop dat de sonde niet in de
2
, maag zit. De collega belt de arts en vraagt of de verpleegkundige de controles bij mevrouw wil doen.
De afwijkende waarden zijn een ademhaling van 25 die oppervlakkig is.
Hiernaast heeft mevrouw een saturatie van 92% en een pols van 110 per minuut.
De arts is snel ter plaatse en stuurt mevrouw in voor een röntgenfoto in het ziekenhuis. Bij het
ziekenhuis wordt geconstateerd dat de sonde in de longen ligt. Dit is namelijk te zien op de
röntgenfoto en aan de klachten van mevrouw. De sonde is eruit gehaald, hierna is er een nieuwe
geplaatst. Mevrouw krijgt ter preventie antibiotica voor het voorkomen en behandelen van een
aspiratiepneumonie. Mevrouw blijft ter observatie drie dagen in het ziekenhuis.
Het team gaat samen in bespreking over hoe dit incident heeft kunnen gebeuren. De
kwaliteitsverpleegkundige van de instelling maakt een Prisma-analyse. Ze interviewt de betrokkenen
en komt tot een conclusie. Aan de hand van deze conclusie worden interventies bedacht en
ingevoerd.
3
