Decisión Triage en el lugar para transporte a Centro de trauma
- Glasgow </= 13, PAS < 90 mm Hg, FR < 10 o > 30 (<20 niños)
- Lesiones penetrantes cráneo, cuello, torso, extremidades proximales a codo o rodilla, inestabilidad o deformación
torácica, 2 o más fx huesos largos, extremidades aplastadas, desenguantadas o sin pulso
- Caídas adultos > 20 pies/6 metros o niños > 10 pies/3 metros (2/3 veces altura del niño)
- Colisión vehicular de alto riesgo (intromisión en el copiloto), eyección parcial o total, muerte de n pasajero, automóvil
vs peatón/ciclista, >32 km/h) Motocicleta > 20 mph (32 k/h)
-Adultos mayores, PAS <110 puede ser shock, niños, anticoagulantes, quemaduras, Embarazo > 20 semanas
REVISIÓN PRIMARIA - ABCDE – 10 segundos
A – Vía aérea con restricción movilidad cervical
- Buscar signos obstrucción vía aérea / Aspiración secreciones / sangre
- Glasgow < 8 - Inconsciente + ausencia reflejo nauseoso Vía definitiva
- Evaluar potencial de pérdida progresiva vía aérea
B – Respiración y Ventilación
- Permeabilidad de la vía aérea sola no asegura adecuada ventilación
Verificar auscultación, inspección, palpación, percusión
Lesiones que comprometen ventilación: neumotórax a tensión, hemotórax masivo, laceraciones traqueales
/bronquiales
C – Circulación y control de la hemorragia
Nivel de conciencia - Perfusión de la piel - Pulso - Sangrado externo
Torniquete únicamente cuando la compresión directa no es efectiva y corre peligro la vida
Mayores áreas de hemorragia: tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis, huesos largos
Catéteres periféricos cortos y gruesos #2
Traumatizados severos – riesgo desarrollo coagulopatía – agravada por medidas de reanimación
D – Déficit (evaluación neurológica)
- Glasgow (reevaluar – descenso en nivel de conciencia)
-Prevención lesion cerebral secundaria - Lesión inicial puede ser ausente en evaluación inicial – Reexaminar
E – Exposición y control de ambiente
Medidas agresivas para prevenir pérdida de calor – Cristaloides 39°C Hipotermia extrema - arritmias
Calentar en microondas SOLO cristaloides, nunca hemoderivados
ANEXOS Rx tórax, pelvis, FAST
Oximetría de pulso: absorción relativa luz por oxigemoglobina
GU: indicador sensible estado de volumen y refleja perfusión renal. Sonda CI en sospecha lesión uretral
Sonda nasogástrica: CI si sospecha fractura lámina cribiforme etmoides orogástrica
FAST : Sangre intraabdominal indica Qx ante inestabilidad hemodinámica.
- 6 ventanas: Subxifoidea, Hepatorrenal (Morrison), Esplenorenal, Púbico-vejiga, Torácico dos planos
REVISIÓN SECUNDARIA
Historia AMPLiA
- Alergias Medicamentos que utiliza Patología previa/Embarazo Libación (ayuno) Ambiente relacionado/evento
Trauma cerrado: uso cinturón seguridad, deformación volante, airbags, dirección impacto, daños al automóvil,
posición, eyección, extracción prolongada
Trauma penetrante: velocidad, calibre, bala, distancia. Región, trayecto
Lesión térmica: pérdidas significativas de calor pueden ocurrir a temperatura 15- 20°C por ropa mojada/alcohol/drogas
,Ojos: agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia conjuntival, fondo ojo ,lesión penetrante, lentes de contacto, luxación
cristalino, atrapamiento ocular.
Maxilofacial: palpación, oclusión, examen intraoral, trauma que no esté asociado a obstrucción vía aérea debe
tratarse después a estabilizar
- Minimizar edema facial mediante elevación cabecera (posición Trendelemburg invertida cuando sospecha
lesión cervical).
Ausencia de déficit neurológico no excluye lesiones restringir movilidad hasta descartar lesiones.
Abdomen, perineo, recto, vagina , pelvis musculoesquelético
REEVALUAR: oxigenación, signos, DIURESIS (Adultos 0.5 cc/kg/h / Niños > 1 año: 1 cc/kg/h) REGISTRAR PASOS
MIST Mecanismo Injuries Síntomas y signos Tratamiento indicado
VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN
Prioridad por encima de todo
Evaluación temprana – respuesta verbal positiva – vía permeable
Vía aérea definitiva: tubo colocado en la tráquea con balón inflado por debajo de las cuerdas vocales y conectado a
ventilación asistida enriquecida con oxígeno Y asegurada
Intubación preventiva en quemados
Secreciones /contenido gástrico en orofaringe: ASPIRAR y rotar a decúbito lateral protección cervical
- En trauma maxilofacial: Anestesia general, sedación o relajación muscular puede conducir a pérdida total de vía aérea
por disminución o ausencia de tono muscular.
Trauma en cuello: hematoma puede desplazar y obstruir la vía aérea. Requiere intubación temprana/vía quirúrgica.
FRACTURA LARÍNGEA: Triada Ronquera + Enfisema subcutáneo + Fractura palpable
- Si intubación fallida se indica traqueostomía de emergencia, seguida de reparación quirúrgica
SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Agitación (sugiere hipoxia) u Obnubilado (sugiere hipercapnia) Cianosis signo tardío
- Ronquidos, gorgoteo y estridor oclusión parcial Ronquera (disfonía): obstrucción laríngea funcional
Pacientes abusivos pueden en realidad estar hipóxicos
Primera prioridad: asegurar oxigenación continua mientras se restringe columna cervical
VENTILACIÓN: si perbeamilizar la vía aérea no mejora, identificar otras causas. Trauma torácico, fx costales, etc
- Lesiones por debajo de C3 mantienen función diafragmática, pero tienen pérdida de la contribución de músculo
intercostal y abdominal a la respiración. Presentan “respiración abdominal o diafragmática” ineficiente
Signos objetivos de ventilación inadecuada: asimetría tórax, auscultación, oximetría, perfusión periférica,capnografía
Intubación difícil LEMON
- L (Look) mire externamente: boca o mandíbula pequeña, sobremordida, trauma facial
- E Evalúe regla 3-3-2 distancia incisivos 3 dedos, hioides-mentón 3 dedos, muesca tiroidea – piso boca 2 dedos
- M allampati - O bstrucción - N eck (movilidad cuello)
Técnicas MANTENIMIENTO vía aérea
- Elevación del mentón o psoción de olfateo. presión ligera labio inferior para abrir la boca, NO hiperextender el cuello
- Tracción mandibular o subluxación desde ángulo de la mandíbula hacia adelante
Dispositivos extraglóticos o supraglóticos
- Máscara laríngea NO proporciona vía aérea definitiva
- Máscara laríngea para intubación es una mejora que permite intubar a través de la máscara laríngea
- Tubo laríngeo también es una evolución que permite intubar a través
- Vía aérea esofágica multilumen un balón ocluye el puerto esofágico y el otro ventila
, Vía AÉREA DEFINITIVA
Tres tipos: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal y vía quirúrgica (cricotiroidotomía y traqueostomía)
Criterios se basan en hallazgos clínicos que incluyen:
- A – Incapacidad para mantener vía permeable por otros medios (lesión por inhalación, fracturas, hematoma
retrofaringeo)
- B – Incapacidad para mantener oxigenación adecuada con mascarilla o apnea
- C – Obnubilación o combatividad (hipoperfusión cerebral)
- D – Obnubilación (lesión encefálica que requiere ventilación asistida) Glasgow 8 o menos, convulsión sostenida,
protección vía de sangre o vómito, quemaduras, parálisis msc respiratorios, deterioro neurológico, fracturas faciales
Signos fx: ojos de mapache, Battle (equimosis retroauricular) otoliquia, rinoliquia
- Presión cricoidea: hacia atrás, arriba y a la derecha (PAAD)
Etomidato: no tiene efectos negativos en presión arterial ni intracraneal, pero si depresión suprarrenal
Succinilcolina: riesgo potencial de hipercalemia severa, precaución en lesiones por aplastamiento, quemaduras graves
y lesiones eléctricas.
Tiopental y sedantes peligrosos en traumatizados con hipovolemia
Vía aérea QUIRÚRGICA: indicada en edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia orofaríngea grave que obstruye
o incapacidad para colocar tubo a través de las cuerdas vocales.
.- Cricotiroidotomía con aguja: técnica de Seldinge. Cánula a 15 L/min, exhalación inadecuada de CO2 limita la técnica.
Atención a flujo efectivo adentro y afuera, riesgo barotrauma
- Cricotiroidotomía quirúrgica: Evitar dañar cartílago cricoides, único soporte circunferencial de la tráquea
superior (sólo en mayores de >12 años se recomienda)
SHOCK
Ningún signo o examen por sí solo da el dx definitivo HIPOPERFUSIÓN TISULAR
- Volumen sistólico determinado por la precarga, contractilidad miocárdica y postcarga
- Sistema venoso: reservorio o sistema de capacitancia. 70% del volumen sanguíneo está en el sist. Venoso.
- Postcarga es la resistencia anterógrada al flujo de sangre
Fisiopatología de la pérdida sanguínea
- Respuesta usual es el aumento de la frecuencia cardíaca
-Taquicardia señal circulatoria medible más temprana del shock
- Liberación catecolaminas endógenas aumenta resistencia vascular periférica ↑ PAD y ↓ Presión de pulso
Método más efectivo para restituir gasto cardíaco: es restaurar el retorno venoso y detener hemorragia
Compensación: cambio a metabolismo anaerobio, producción ácido láctico: acidosis metabólica
Vasopresores contraindicados en tto primera línea en shock hemorrágico porque empeoran perfusión tisular
- Mecanismos compensatorios hacen indetectable una caída en la PAS hasta que haya una pérdida del 30% volemia
-Taquicardia y vascoconstricción cutánea son respuestas fisiológicas tempranas típicas a pérdida de volumen
Cualquier paciente lesionado que esté taquicardico y frío está en shock hasta demostrar lo contrario.
Taquicardia > 160 (infante) > 140 (niño preescolar) > 120 (niño escolar y pubertad) > 100 (adulto)
Un hematocrito normal NO excluye la pérdida significativa de sangre
Potenciales fuentes de hemorragia: tórax, abdomen, pelvis, retroperitoneo, extremidades y sangrado externo
SHOCK NO HEMORRÁGICO
SCHOK CARDIOGÉNICO
Disfunsión causada por contusión cerrada, taponamiento, embolia, infarto
Trauma cardíaco contuso ante mecanismo desaceleración rápida
- Glasgow </= 13, PAS < 90 mm Hg, FR < 10 o > 30 (<20 niños)
- Lesiones penetrantes cráneo, cuello, torso, extremidades proximales a codo o rodilla, inestabilidad o deformación
torácica, 2 o más fx huesos largos, extremidades aplastadas, desenguantadas o sin pulso
- Caídas adultos > 20 pies/6 metros o niños > 10 pies/3 metros (2/3 veces altura del niño)
- Colisión vehicular de alto riesgo (intromisión en el copiloto), eyección parcial o total, muerte de n pasajero, automóvil
vs peatón/ciclista, >32 km/h) Motocicleta > 20 mph (32 k/h)
-Adultos mayores, PAS <110 puede ser shock, niños, anticoagulantes, quemaduras, Embarazo > 20 semanas
REVISIÓN PRIMARIA - ABCDE – 10 segundos
A – Vía aérea con restricción movilidad cervical
- Buscar signos obstrucción vía aérea / Aspiración secreciones / sangre
- Glasgow < 8 - Inconsciente + ausencia reflejo nauseoso Vía definitiva
- Evaluar potencial de pérdida progresiva vía aérea
B – Respiración y Ventilación
- Permeabilidad de la vía aérea sola no asegura adecuada ventilación
Verificar auscultación, inspección, palpación, percusión
Lesiones que comprometen ventilación: neumotórax a tensión, hemotórax masivo, laceraciones traqueales
/bronquiales
C – Circulación y control de la hemorragia
Nivel de conciencia - Perfusión de la piel - Pulso - Sangrado externo
Torniquete únicamente cuando la compresión directa no es efectiva y corre peligro la vida
Mayores áreas de hemorragia: tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis, huesos largos
Catéteres periféricos cortos y gruesos #2
Traumatizados severos – riesgo desarrollo coagulopatía – agravada por medidas de reanimación
D – Déficit (evaluación neurológica)
- Glasgow (reevaluar – descenso en nivel de conciencia)
-Prevención lesion cerebral secundaria - Lesión inicial puede ser ausente en evaluación inicial – Reexaminar
E – Exposición y control de ambiente
Medidas agresivas para prevenir pérdida de calor – Cristaloides 39°C Hipotermia extrema - arritmias
Calentar en microondas SOLO cristaloides, nunca hemoderivados
ANEXOS Rx tórax, pelvis, FAST
Oximetría de pulso: absorción relativa luz por oxigemoglobina
GU: indicador sensible estado de volumen y refleja perfusión renal. Sonda CI en sospecha lesión uretral
Sonda nasogástrica: CI si sospecha fractura lámina cribiforme etmoides orogástrica
FAST : Sangre intraabdominal indica Qx ante inestabilidad hemodinámica.
- 6 ventanas: Subxifoidea, Hepatorrenal (Morrison), Esplenorenal, Púbico-vejiga, Torácico dos planos
REVISIÓN SECUNDARIA
Historia AMPLiA
- Alergias Medicamentos que utiliza Patología previa/Embarazo Libación (ayuno) Ambiente relacionado/evento
Trauma cerrado: uso cinturón seguridad, deformación volante, airbags, dirección impacto, daños al automóvil,
posición, eyección, extracción prolongada
Trauma penetrante: velocidad, calibre, bala, distancia. Región, trayecto
Lesión térmica: pérdidas significativas de calor pueden ocurrir a temperatura 15- 20°C por ropa mojada/alcohol/drogas
,Ojos: agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia conjuntival, fondo ojo ,lesión penetrante, lentes de contacto, luxación
cristalino, atrapamiento ocular.
Maxilofacial: palpación, oclusión, examen intraoral, trauma que no esté asociado a obstrucción vía aérea debe
tratarse después a estabilizar
- Minimizar edema facial mediante elevación cabecera (posición Trendelemburg invertida cuando sospecha
lesión cervical).
Ausencia de déficit neurológico no excluye lesiones restringir movilidad hasta descartar lesiones.
Abdomen, perineo, recto, vagina , pelvis musculoesquelético
REEVALUAR: oxigenación, signos, DIURESIS (Adultos 0.5 cc/kg/h / Niños > 1 año: 1 cc/kg/h) REGISTRAR PASOS
MIST Mecanismo Injuries Síntomas y signos Tratamiento indicado
VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN
Prioridad por encima de todo
Evaluación temprana – respuesta verbal positiva – vía permeable
Vía aérea definitiva: tubo colocado en la tráquea con balón inflado por debajo de las cuerdas vocales y conectado a
ventilación asistida enriquecida con oxígeno Y asegurada
Intubación preventiva en quemados
Secreciones /contenido gástrico en orofaringe: ASPIRAR y rotar a decúbito lateral protección cervical
- En trauma maxilofacial: Anestesia general, sedación o relajación muscular puede conducir a pérdida total de vía aérea
por disminución o ausencia de tono muscular.
Trauma en cuello: hematoma puede desplazar y obstruir la vía aérea. Requiere intubación temprana/vía quirúrgica.
FRACTURA LARÍNGEA: Triada Ronquera + Enfisema subcutáneo + Fractura palpable
- Si intubación fallida se indica traqueostomía de emergencia, seguida de reparación quirúrgica
SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Agitación (sugiere hipoxia) u Obnubilado (sugiere hipercapnia) Cianosis signo tardío
- Ronquidos, gorgoteo y estridor oclusión parcial Ronquera (disfonía): obstrucción laríngea funcional
Pacientes abusivos pueden en realidad estar hipóxicos
Primera prioridad: asegurar oxigenación continua mientras se restringe columna cervical
VENTILACIÓN: si perbeamilizar la vía aérea no mejora, identificar otras causas. Trauma torácico, fx costales, etc
- Lesiones por debajo de C3 mantienen función diafragmática, pero tienen pérdida de la contribución de músculo
intercostal y abdominal a la respiración. Presentan “respiración abdominal o diafragmática” ineficiente
Signos objetivos de ventilación inadecuada: asimetría tórax, auscultación, oximetría, perfusión periférica,capnografía
Intubación difícil LEMON
- L (Look) mire externamente: boca o mandíbula pequeña, sobremordida, trauma facial
- E Evalúe regla 3-3-2 distancia incisivos 3 dedos, hioides-mentón 3 dedos, muesca tiroidea – piso boca 2 dedos
- M allampati - O bstrucción - N eck (movilidad cuello)
Técnicas MANTENIMIENTO vía aérea
- Elevación del mentón o psoción de olfateo. presión ligera labio inferior para abrir la boca, NO hiperextender el cuello
- Tracción mandibular o subluxación desde ángulo de la mandíbula hacia adelante
Dispositivos extraglóticos o supraglóticos
- Máscara laríngea NO proporciona vía aérea definitiva
- Máscara laríngea para intubación es una mejora que permite intubar a través de la máscara laríngea
- Tubo laríngeo también es una evolución que permite intubar a través
- Vía aérea esofágica multilumen un balón ocluye el puerto esofágico y el otro ventila
, Vía AÉREA DEFINITIVA
Tres tipos: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal y vía quirúrgica (cricotiroidotomía y traqueostomía)
Criterios se basan en hallazgos clínicos que incluyen:
- A – Incapacidad para mantener vía permeable por otros medios (lesión por inhalación, fracturas, hematoma
retrofaringeo)
- B – Incapacidad para mantener oxigenación adecuada con mascarilla o apnea
- C – Obnubilación o combatividad (hipoperfusión cerebral)
- D – Obnubilación (lesión encefálica que requiere ventilación asistida) Glasgow 8 o menos, convulsión sostenida,
protección vía de sangre o vómito, quemaduras, parálisis msc respiratorios, deterioro neurológico, fracturas faciales
Signos fx: ojos de mapache, Battle (equimosis retroauricular) otoliquia, rinoliquia
- Presión cricoidea: hacia atrás, arriba y a la derecha (PAAD)
Etomidato: no tiene efectos negativos en presión arterial ni intracraneal, pero si depresión suprarrenal
Succinilcolina: riesgo potencial de hipercalemia severa, precaución en lesiones por aplastamiento, quemaduras graves
y lesiones eléctricas.
Tiopental y sedantes peligrosos en traumatizados con hipovolemia
Vía aérea QUIRÚRGICA: indicada en edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia orofaríngea grave que obstruye
o incapacidad para colocar tubo a través de las cuerdas vocales.
.- Cricotiroidotomía con aguja: técnica de Seldinge. Cánula a 15 L/min, exhalación inadecuada de CO2 limita la técnica.
Atención a flujo efectivo adentro y afuera, riesgo barotrauma
- Cricotiroidotomía quirúrgica: Evitar dañar cartílago cricoides, único soporte circunferencial de la tráquea
superior (sólo en mayores de >12 años se recomienda)
SHOCK
Ningún signo o examen por sí solo da el dx definitivo HIPOPERFUSIÓN TISULAR
- Volumen sistólico determinado por la precarga, contractilidad miocárdica y postcarga
- Sistema venoso: reservorio o sistema de capacitancia. 70% del volumen sanguíneo está en el sist. Venoso.
- Postcarga es la resistencia anterógrada al flujo de sangre
Fisiopatología de la pérdida sanguínea
- Respuesta usual es el aumento de la frecuencia cardíaca
-Taquicardia señal circulatoria medible más temprana del shock
- Liberación catecolaminas endógenas aumenta resistencia vascular periférica ↑ PAD y ↓ Presión de pulso
Método más efectivo para restituir gasto cardíaco: es restaurar el retorno venoso y detener hemorragia
Compensación: cambio a metabolismo anaerobio, producción ácido láctico: acidosis metabólica
Vasopresores contraindicados en tto primera línea en shock hemorrágico porque empeoran perfusión tisular
- Mecanismos compensatorios hacen indetectable una caída en la PAS hasta que haya una pérdida del 30% volemia
-Taquicardia y vascoconstricción cutánea son respuestas fisiológicas tempranas típicas a pérdida de volumen
Cualquier paciente lesionado que esté taquicardico y frío está en shock hasta demostrar lo contrario.
Taquicardia > 160 (infante) > 140 (niño preescolar) > 120 (niño escolar y pubertad) > 100 (adulto)
Un hematocrito normal NO excluye la pérdida significativa de sangre
Potenciales fuentes de hemorragia: tórax, abdomen, pelvis, retroperitoneo, extremidades y sangrado externo
SHOCK NO HEMORRÁGICO
SCHOK CARDIOGÉNICO
Disfunsión causada por contusión cerrada, taponamiento, embolia, infarto
Trauma cardíaco contuso ante mecanismo desaceleración rápida
