Project EBP2
Hepatocellulair carcinoom
MRI
John Peeters
MBRT
Leerjaar 2
Semester 2
,Inhoudsopgave
Body of knowledge ............................................................................................................................................................. 3
Casus........................................................................................................................................................................................3
Anatomie .................................................................................................................................................................................3
Fysiologie .................................................................................................................................................................................3
Pathologie................................................................................................................................................................................4
Epidemiologie ..........................................................................................................................................................................4
Etiologie ...................................................................................................................................................................................5
Symptomen ..............................................................................................................................................................................5
Diagnostiek ..............................................................................................................................................................................5
Classificatie/stadiëring ............................................................................................................................................................5
Behandeling ........................................................................................................................................................................ 6
Prognose ..................................................................................................................................................................................6
Inleiding .............................................................................................................................................................................. 7
Argumentatie m.b.t. multidisciplinair handelen .................................................................................................................. 8
Data-synthese ..........................................................................................................................................................................9
Data-extractietabel................................................................................................................................................................10
Discussie ................................................................................................................................................................................10
Conclusie ................................................................................................................................................................................11
Beroepsmatig handelen .................................................................................................................................................... 12
Voorbereidende fase ..............................................................................................................................................................12
MRI-veiligheid ...................................................................................................................................................................12
Patiënt voorbereiding .......................................................................................................................................................12
Gebruikte systemen/apparatuur en middelen .................................................................................................................12
Uitvoeringsfase ......................................................................................................................................................................13
Survey Scan – Gradiënt Echo (GRE) ..................................................................................................................................14
Conventionele scan – T2w TSE SPIR..................................................................................................................................16
Functionele scan – SS-SE-EPI DWI.....................................................................................................................................18
Evaluatiefase .................................................................................................................................................................... 20
Nazorg ...................................................................................................................................................................................20
Postprocessing .......................................................................................................................................................................20
Lineaire Profile Order .......................................................................................................................................................20
DWI (ADC-map) ................................................................................................................................................................21
Normaal beelden ..............................................................................................................................................................21
Afwijkende beelden ..........................................................................................................................................................21
Literatuurlijst .................................................................................................................................................................... 23
Bijlagen ............................................................................................................................................................................. 26
Bijlage 1: Flowchart ...............................................................................................................................................................26
Bijlage 2: Beoordelingsformulieren artikelen .........................................................................................................................27
Bijlage 3: Screeningsformulier ...............................................................................................................................................40
Full tekst artikelen .................................................................................................................................................................42
2
,Body of knowledge
Casus
Een 68-jarige patiënt heeft al langere tijd (> maand) buikpijnklachten en een vol gevoel. De patiënt is
bekend met een chronische hepatitis B en vertoont nu symptomen passend bij icterus. De specialist
vraagt een MRI-scan aan. Op de vraagstelling staat: Primair proces in de lever?
Anatomie
De lever is het grootste inwendige orgaan van het lichaam, het weegt maar liefst 1,5 kg. Dit grote
orgaan bevindt zich helemaal craniaal in het abdomen tegen het middenrif aan.
De lever bestaat uit een linker- en rechter leverkwab, de lobus caudatus en de lobus quadratus. (1)
De galblaas bevindt zich caudaal-dorsaal van de rechter leverkwab en is een stuk kleiner dan de lever,
namelijk tot zo’n 10 cm lang en ongeveer 2,5 cm breed. (2) De galblaas staat in verbinding met de
lever via de ductus cysticus en de ductus hepaticus. Zij vormen de ductus choledochus die door de
alvleesklier richting craniaal loopt en uitmondt in de twaalfvingerige darm. (1)
100.000 leverlobjes die door bindweefsel in de kwabben van de lever zijn verdeeld zijn de basale
functionele eenheden van de lever. Die leverlobjes bestaan uit verschillende soorten cellen
waaronder hepatocyten, Kupffer-cellen en stellaatcellen. Het weefsel is opgebouwd uit zeshoekige
lobben, elk met een centrale ader. Rondom de lobben bevinden zich galgangen en bloedvaten. De
lever heeft een hoge generatieve capaciteit dankzij de stamcellen die zich in het orgaan bevinden.
(1,4)
Figuur 1: Anatomie lever: (1)
Een overzicht van de anatomie van de lever. Hierin is te zien dat de linker- en rechter leverkwab zich scheidt door
middel van het ligamentum falciforme hepatis die zich ventraal van de lever laat zien. (1)
Fysiologie
De lever heeft meer dan 200 functies die bekend zijn, de drie algemene functies die het meest van
belang zijn worden in deze paragraaf beschreven.
Als eerst is de lever verantwoordelijk voor de reguliere stofwisseling, oftewel het ontgiften en
reinigen van het bloed. Het bloed stroomt vanuit het opnamegebied van het spijsverteringskanaal
door de lever voordat het in de algemene bloedbaan terechtkomt. (1)
Hematologische regulering is het proces waarbij het lichaam bloedcellen en bloedstollingselementen
in het bloed handhaaft. De lever speelt hier een belangrijke rol in. Wanneer het bloed door de lever
stroomt, verwijderen de Kupffer-cellen ziekteverwekkers, beschadigde- of oudere rode
bloedcellen. (1)
De lever vormt zo’n 0.25-1L gal per dag. (5) Gal bestaat voornamelijk uit water, ionen, cholesterol,
3
, galzure zouten en bilirubine. Bilirubine komt vrij bij de afbraak van hemoglobine en is een kleurstof.
Bilirubine is giftig voor het lichaam en moet worden uitgescheiden via de ontlasting en urine. In de
lever wordt bilirubine omgezet tot geconjugeerde bilirubine, dit maakt de bilirubine wateroplosbaar
waardoor het makkelijk mee kan met de ontlasting of urine. Veel vetten zijn niet of moeilijk oplosbaar
in water. Door de galzure zouten kunnen de vet verterende enzymen uit de alvleesklier makkelijker op
vetten inwerken. De functie van gal is dat het vetten emulgeert, dit betekent dat het van grote
vetdruppels zeer kleine vetdruppels maakt. Gal is dus geen enzym maar een emulgator. Gal wordt
uiteindelijk opgeslagen in de galblaas. (1,6)
De lever heeft dus nog veel meer functies, zoals het opslaan van vitamines, metabolisme van
xenobiotica (medicijnen) en de afbraak van hemoglobine wat ook op ander plekken in het lichaam
plaatsvindt, zoals in het beenmerg en in de milt. (6)
Pathologie
Hepatitis B is een ontsteking van de lever die is ontstaan door een besmetting van het hepatitis B-
virus. Hepatitis B is dus een besmettelijke ziekte en deze overdracht kan plaatsvinden door seksueel
contact, besmetting bij bloed of tijdens de geboorte van de moeder op het kind.
Er is onderscheid te maken tussen het acute hepatitis B virus en de chronische variant hiervan.
Hepatitis B geneest niet altijd vanzelf. We spreken van een chronische hepatitis B als het virus zich
langer dan 6 maanden in het lichaam bevindt. Bij een chronische infectie van het hepatitis B-virus kan
het virus zelfs 10 tot 20 jaar in het lichaam blijven en hierdoor kan levercirrose en/of leverfibrose
ontstaan. Naarmate de tijd volgt kan de schade zelfs zo erg zijn dat patiënten een primair proces in de
lever (primaire leverkanker) krijgen. (7,8,9,10,11)
Icterus, oftewel geelzucht ontstaat door een verhoogt bilirubine gehalte in het bloed. Doordat een te
hoge hoeveelheid bilirubine in het bloed zit wordt de bilirubine afgezet in de huid en slerae (oogwit)
waardoor het geel wordt, daar komt dan ook meteen de naam van de ziekte vandaan (geelzucht).
Icterus kan ontstaan bij aandoeningen van de lever, denk hierbij aan hepatitis en levercirrose.
Doordat de levercellen niet goed werken is het aanbod bilirubine nu veel hoger dan er verwerkt kan
worden. (12) Ook kan het zo zijn dat door cholestase (een obstructie in de galwegen) minder/geen
bilirubine richting de twaalfvingerige darm kan stromen, dit zou kunnen komen door
cholecystolithiasis (galstenen) of een primair proces in de lever. (1,13)
De vraagstelling uit de casus is of de 68-jarige patiënt een primair proces in de lever heeft. Dat primair
proces veroorzaakt de icterus. Intra hepatische icterus betekend dat er pathologie is die zich in de
lever bevindt en die pathologie veroorzaakt de icterus. Hierdoor zou de patiënt uit de casus bij een
bloedonderzoek een verhoogd bilirubine gehalte moeten hebben, zowel geconjugeerd als
ongeconjugeerd. De kleur van de ontlasting is dan een stopverfachtige kleur en de urine is donker. De
kleur van de ontlasting kan ook al veel zeggen over icterus. Bacteriën in de dikke darm zetten
bilirubine om in urobilinen en stercobilinen. De feces zijn geelbruin of bruin door de aanwezigheid van
deze stoffen in verschillende verhoudingen. Naast een gele huid en slerae zijn er nog andere
verschijnselen die zich kunnen afspelen bij icterus, namelijk pijn in de bovenbuik, koorts en
vermoeidheid. (1,12,13,14)
Epidemiologie
Primaire leverkanker is de op vijf na meest voorkomende vorm van kanker en de incidentie van een
hepatocellulair carcinoom (HCC) neemt wereldwijd toe. In Nederland steeg de incidentie van kanker
aan de lever door de jaren heen. Deze incidentie van primaire leverkanker was bij mannen (2 à 3
maal) hoger dan bij vrouwen. Bij patiënten met primaire leverkanker is bij meer dan 90% van de
patiënten sprake van een HCC. De incidentie van het HCC is rond het zestigste levensjaar het hoogst.
De relatieve overleving van een patiënt met HCC is naar onderzoek verbeterd tussen de jaren 1989 en
2009. De 1-jaars, 3-jaars en 5-jaars overleving voor HCC-patiënten nam significant toe. Ook na het
ondergaan van een chirurgische behandeling, het krijgen van een andere therapie of geen therapie is
de overlevingskans van de patiënten gestegen. (15,17)
4
Hepatocellulair carcinoom
MRI
John Peeters
MBRT
Leerjaar 2
Semester 2
,Inhoudsopgave
Body of knowledge ............................................................................................................................................................. 3
Casus........................................................................................................................................................................................3
Anatomie .................................................................................................................................................................................3
Fysiologie .................................................................................................................................................................................3
Pathologie................................................................................................................................................................................4
Epidemiologie ..........................................................................................................................................................................4
Etiologie ...................................................................................................................................................................................5
Symptomen ..............................................................................................................................................................................5
Diagnostiek ..............................................................................................................................................................................5
Classificatie/stadiëring ............................................................................................................................................................5
Behandeling ........................................................................................................................................................................ 6
Prognose ..................................................................................................................................................................................6
Inleiding .............................................................................................................................................................................. 7
Argumentatie m.b.t. multidisciplinair handelen .................................................................................................................. 8
Data-synthese ..........................................................................................................................................................................9
Data-extractietabel................................................................................................................................................................10
Discussie ................................................................................................................................................................................10
Conclusie ................................................................................................................................................................................11
Beroepsmatig handelen .................................................................................................................................................... 12
Voorbereidende fase ..............................................................................................................................................................12
MRI-veiligheid ...................................................................................................................................................................12
Patiënt voorbereiding .......................................................................................................................................................12
Gebruikte systemen/apparatuur en middelen .................................................................................................................12
Uitvoeringsfase ......................................................................................................................................................................13
Survey Scan – Gradiënt Echo (GRE) ..................................................................................................................................14
Conventionele scan – T2w TSE SPIR..................................................................................................................................16
Functionele scan – SS-SE-EPI DWI.....................................................................................................................................18
Evaluatiefase .................................................................................................................................................................... 20
Nazorg ...................................................................................................................................................................................20
Postprocessing .......................................................................................................................................................................20
Lineaire Profile Order .......................................................................................................................................................20
DWI (ADC-map) ................................................................................................................................................................21
Normaal beelden ..............................................................................................................................................................21
Afwijkende beelden ..........................................................................................................................................................21
Literatuurlijst .................................................................................................................................................................... 23
Bijlagen ............................................................................................................................................................................. 26
Bijlage 1: Flowchart ...............................................................................................................................................................26
Bijlage 2: Beoordelingsformulieren artikelen .........................................................................................................................27
Bijlage 3: Screeningsformulier ...............................................................................................................................................40
Full tekst artikelen .................................................................................................................................................................42
2
,Body of knowledge
Casus
Een 68-jarige patiënt heeft al langere tijd (> maand) buikpijnklachten en een vol gevoel. De patiënt is
bekend met een chronische hepatitis B en vertoont nu symptomen passend bij icterus. De specialist
vraagt een MRI-scan aan. Op de vraagstelling staat: Primair proces in de lever?
Anatomie
De lever is het grootste inwendige orgaan van het lichaam, het weegt maar liefst 1,5 kg. Dit grote
orgaan bevindt zich helemaal craniaal in het abdomen tegen het middenrif aan.
De lever bestaat uit een linker- en rechter leverkwab, de lobus caudatus en de lobus quadratus. (1)
De galblaas bevindt zich caudaal-dorsaal van de rechter leverkwab en is een stuk kleiner dan de lever,
namelijk tot zo’n 10 cm lang en ongeveer 2,5 cm breed. (2) De galblaas staat in verbinding met de
lever via de ductus cysticus en de ductus hepaticus. Zij vormen de ductus choledochus die door de
alvleesklier richting craniaal loopt en uitmondt in de twaalfvingerige darm. (1)
100.000 leverlobjes die door bindweefsel in de kwabben van de lever zijn verdeeld zijn de basale
functionele eenheden van de lever. Die leverlobjes bestaan uit verschillende soorten cellen
waaronder hepatocyten, Kupffer-cellen en stellaatcellen. Het weefsel is opgebouwd uit zeshoekige
lobben, elk met een centrale ader. Rondom de lobben bevinden zich galgangen en bloedvaten. De
lever heeft een hoge generatieve capaciteit dankzij de stamcellen die zich in het orgaan bevinden.
(1,4)
Figuur 1: Anatomie lever: (1)
Een overzicht van de anatomie van de lever. Hierin is te zien dat de linker- en rechter leverkwab zich scheidt door
middel van het ligamentum falciforme hepatis die zich ventraal van de lever laat zien. (1)
Fysiologie
De lever heeft meer dan 200 functies die bekend zijn, de drie algemene functies die het meest van
belang zijn worden in deze paragraaf beschreven.
Als eerst is de lever verantwoordelijk voor de reguliere stofwisseling, oftewel het ontgiften en
reinigen van het bloed. Het bloed stroomt vanuit het opnamegebied van het spijsverteringskanaal
door de lever voordat het in de algemene bloedbaan terechtkomt. (1)
Hematologische regulering is het proces waarbij het lichaam bloedcellen en bloedstollingselementen
in het bloed handhaaft. De lever speelt hier een belangrijke rol in. Wanneer het bloed door de lever
stroomt, verwijderen de Kupffer-cellen ziekteverwekkers, beschadigde- of oudere rode
bloedcellen. (1)
De lever vormt zo’n 0.25-1L gal per dag. (5) Gal bestaat voornamelijk uit water, ionen, cholesterol,
3
, galzure zouten en bilirubine. Bilirubine komt vrij bij de afbraak van hemoglobine en is een kleurstof.
Bilirubine is giftig voor het lichaam en moet worden uitgescheiden via de ontlasting en urine. In de
lever wordt bilirubine omgezet tot geconjugeerde bilirubine, dit maakt de bilirubine wateroplosbaar
waardoor het makkelijk mee kan met de ontlasting of urine. Veel vetten zijn niet of moeilijk oplosbaar
in water. Door de galzure zouten kunnen de vet verterende enzymen uit de alvleesklier makkelijker op
vetten inwerken. De functie van gal is dat het vetten emulgeert, dit betekent dat het van grote
vetdruppels zeer kleine vetdruppels maakt. Gal is dus geen enzym maar een emulgator. Gal wordt
uiteindelijk opgeslagen in de galblaas. (1,6)
De lever heeft dus nog veel meer functies, zoals het opslaan van vitamines, metabolisme van
xenobiotica (medicijnen) en de afbraak van hemoglobine wat ook op ander plekken in het lichaam
plaatsvindt, zoals in het beenmerg en in de milt. (6)
Pathologie
Hepatitis B is een ontsteking van de lever die is ontstaan door een besmetting van het hepatitis B-
virus. Hepatitis B is dus een besmettelijke ziekte en deze overdracht kan plaatsvinden door seksueel
contact, besmetting bij bloed of tijdens de geboorte van de moeder op het kind.
Er is onderscheid te maken tussen het acute hepatitis B virus en de chronische variant hiervan.
Hepatitis B geneest niet altijd vanzelf. We spreken van een chronische hepatitis B als het virus zich
langer dan 6 maanden in het lichaam bevindt. Bij een chronische infectie van het hepatitis B-virus kan
het virus zelfs 10 tot 20 jaar in het lichaam blijven en hierdoor kan levercirrose en/of leverfibrose
ontstaan. Naarmate de tijd volgt kan de schade zelfs zo erg zijn dat patiënten een primair proces in de
lever (primaire leverkanker) krijgen. (7,8,9,10,11)
Icterus, oftewel geelzucht ontstaat door een verhoogt bilirubine gehalte in het bloed. Doordat een te
hoge hoeveelheid bilirubine in het bloed zit wordt de bilirubine afgezet in de huid en slerae (oogwit)
waardoor het geel wordt, daar komt dan ook meteen de naam van de ziekte vandaan (geelzucht).
Icterus kan ontstaan bij aandoeningen van de lever, denk hierbij aan hepatitis en levercirrose.
Doordat de levercellen niet goed werken is het aanbod bilirubine nu veel hoger dan er verwerkt kan
worden. (12) Ook kan het zo zijn dat door cholestase (een obstructie in de galwegen) minder/geen
bilirubine richting de twaalfvingerige darm kan stromen, dit zou kunnen komen door
cholecystolithiasis (galstenen) of een primair proces in de lever. (1,13)
De vraagstelling uit de casus is of de 68-jarige patiënt een primair proces in de lever heeft. Dat primair
proces veroorzaakt de icterus. Intra hepatische icterus betekend dat er pathologie is die zich in de
lever bevindt en die pathologie veroorzaakt de icterus. Hierdoor zou de patiënt uit de casus bij een
bloedonderzoek een verhoogd bilirubine gehalte moeten hebben, zowel geconjugeerd als
ongeconjugeerd. De kleur van de ontlasting is dan een stopverfachtige kleur en de urine is donker. De
kleur van de ontlasting kan ook al veel zeggen over icterus. Bacteriën in de dikke darm zetten
bilirubine om in urobilinen en stercobilinen. De feces zijn geelbruin of bruin door de aanwezigheid van
deze stoffen in verschillende verhoudingen. Naast een gele huid en slerae zijn er nog andere
verschijnselen die zich kunnen afspelen bij icterus, namelijk pijn in de bovenbuik, koorts en
vermoeidheid. (1,12,13,14)
Epidemiologie
Primaire leverkanker is de op vijf na meest voorkomende vorm van kanker en de incidentie van een
hepatocellulair carcinoom (HCC) neemt wereldwijd toe. In Nederland steeg de incidentie van kanker
aan de lever door de jaren heen. Deze incidentie van primaire leverkanker was bij mannen (2 à 3
maal) hoger dan bij vrouwen. Bij patiënten met primaire leverkanker is bij meer dan 90% van de
patiënten sprake van een HCC. De incidentie van het HCC is rond het zestigste levensjaar het hoogst.
De relatieve overleving van een patiënt met HCC is naar onderzoek verbeterd tussen de jaren 1989 en
2009. De 1-jaars, 3-jaars en 5-jaars overleving voor HCC-patiënten nam significant toe. Ook na het
ondergaan van een chirurgische behandeling, het krijgen van een andere therapie of geen therapie is
de overlevingskans van de patiënten gestegen. (15,17)
4
