FARMACOTHERAPIETOETS FEITENLIJST
PIJNSTILLING
Belangrijkste bijwerking paracetamol is leverbeschadiging
Alcoholisme geeft inductie van CYP2E1, waardoor meer omzetting
paracetamol naar metaboliet NAPQI, welke normaal wordt
weggevangen door gluthation. Bij ondervoeding te weinig
gluthation.
Belangrijkste bijwerkingen NSAID zijn ulcus pepticum, nierfalen,
trombopathie, hartfalen verergering
Selectieve COX-2 remmers geven minder GI-bijwerkingen
Risicofactoren voor nierfalen ontwikkelen bij NSAID’s zijn hartfalen,
dehydratie, sepsis en pre-existent nierfalen
Combinatie NSAID en cortico’s, coumarines en SSRI’s opletten
o Grotere kans op GI-bloedingen
Combinatie NSAID en HF, RA en diabetes opletten
Kans op nierinsufficiëntie bij NSAID groter indien lager ECV
(hartfalen, dehydratie, sepsis), RAAS-remmers + pre-existent
nierfunctiestoornis
o Uit zich in hyperkaliëmie bij elektrolytstoornis
NSAID’s zorgen voor water- en zoutretentie
Antihypertensiva werken minder goed bij gebruik van NSAID
Belangrijkste bijwerkingen opiaten zijn obstipatie, ademdepressie
en afhankelijkheid
Codeïne zwak analgetisch, persoonsafhankelijk, sterk obstiperend
Fentanyl sterk analgetisch, nasaal werkt snel en blijft kort,
transdermaal werkt iets langzamer en werkt langer
Opioïden combinatie met ondansetron, TCA, diuretica, verapamil,
anticholinergica zorgen voor grotere kans obstipatie
Ademdepressie bij opiaten voornamelijk bij patiënten met COPD en
benzogebruik
Fentanyl liever niet geven bij goedaardige aandoeningen
Tramadol werkt ook op noradrenaline en serotonine heropname
ANTISTOLLING
Belangrijkste bijwerking TAR is net als ascal (bloeding, cortico
NSAID, SSRI)
Arteriële trombose behandelen met trombocytenaggregatieremmers
(Acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol)
o Witte trombi met vooral trombocyten met weinig fibrine en
weinig erytrocyten
o Grijpen aan op primaire hemostase (irreversibele remming
voor 10 dagen)
Acetylsalicylzuur remt COX wat vorming bij TXA2 doet afnemen
Clopidogrel werkt op GP2b/3a-complex
o Eerste keus bij PAV en secundaire preventie na TIA/CVA
Ticagrelor blokt reversibel PSY12-receptor op trombocyten en werkt
kort (8-12 uur)
Dipyriadiamol remt ook reversibel en werkt ook kort (12 uur T1/2)
Ticagrelor in combinatie met Ascal gebruiken voor ACS
, Niet-acute situaties TAR staken: ascal en clopidogrel 5 dagen ervoor,
dipyridamol 1 dag ervoor, na een dag weer starten
Subacute situaties 3 dagen wachten met opereren
Trombotransfusie peroperatief kan vanaf 40 minuten na ascal, 12
uur na clopidogrel en niet tijdens dipyridamol gebruik
Belangrijkste bijwerking coumarinederivaten is risico op bloedingen
(therapieontrouw, overmatige alcoholintake (versterkte werking) en
koorts (enzymen die coumarine afbreken werken minder))
Veneuze trombose behandelen met coumarinederivaten, heparines
en DOAC
o Rode trombi vooral erytrocyten en fibrine met weinig
trombocyten
Acenocoumarol werkt korter (8-11 uur) dan fenprocoumon (160 uur)
o Fenprocoumon geeft stabielere instelling
Interactie coumarinederivaten met NSAID, cortico’s en cotrim geeft
kans op verlengde bloeding. Anti-epileptica maakt werking minder -
> trombose
Streef-INR bij coumarines 2-3, bij mechanische klep/PE INR 2.5-3.5
en bij actieve bloeding INR <1.7
Bloeding onder coumarinederivaten
o Niet-levensbedreigend: 5mg vitamine K oraal (werking na 8
uur) of soms IV vitamine K
o Levensbedreigend: vitamine K + Cofact
Coumarinederivaten altijd staken voor invasieve ingreep en bridgen
met LMWH
Profylactisch LMWH 6-8 uur na operatie starten en staken minimaal
5 dagen erna of bij mobilisatie
o Let op: wordt renaal geklaard!!!!
o Let op: kans op HIT 1% (controleer trombocytengetal dus
wekelijks)
o Let op: bij bloeding door heparine couperen met 1mg
protamine langzaam
Belangrijkste bijwerking DOAC is een bloeding
Voor dabigatran is het antidotum idarucizumab
Enige DOAC waar nierfunctiestoornis invloed heeft is dabigatran
Verapamil en itraconazol verhogen spiegel van DOACs (CYP-inhibitie)
CARDIOVASCULAIRE MIDDELEN
Lisdiuretica werken op Na/K/2Cl-cotransport
o Bij nierfunctieverlies hoger dosering
Thiazidediuretica werken op Na/Cl-cotransport
o Bij nierfunctiestoornis werkt het minder goed
o Na 5-9 dagen na starten natrium controleren bij leeftijd >80,
>70 + SSRI, braken/diarree
Kaliumsparende diuretica werken op aldosteronreceptor
o Spironolacton of triamtereen
o Prognoseverbetering bij ernstig hartfalen
o Kans op hyperkaliëmie groter bij hartfalen, nierfalen en DM
PIJNSTILLING
Belangrijkste bijwerking paracetamol is leverbeschadiging
Alcoholisme geeft inductie van CYP2E1, waardoor meer omzetting
paracetamol naar metaboliet NAPQI, welke normaal wordt
weggevangen door gluthation. Bij ondervoeding te weinig
gluthation.
Belangrijkste bijwerkingen NSAID zijn ulcus pepticum, nierfalen,
trombopathie, hartfalen verergering
Selectieve COX-2 remmers geven minder GI-bijwerkingen
Risicofactoren voor nierfalen ontwikkelen bij NSAID’s zijn hartfalen,
dehydratie, sepsis en pre-existent nierfalen
Combinatie NSAID en cortico’s, coumarines en SSRI’s opletten
o Grotere kans op GI-bloedingen
Combinatie NSAID en HF, RA en diabetes opletten
Kans op nierinsufficiëntie bij NSAID groter indien lager ECV
(hartfalen, dehydratie, sepsis), RAAS-remmers + pre-existent
nierfunctiestoornis
o Uit zich in hyperkaliëmie bij elektrolytstoornis
NSAID’s zorgen voor water- en zoutretentie
Antihypertensiva werken minder goed bij gebruik van NSAID
Belangrijkste bijwerkingen opiaten zijn obstipatie, ademdepressie
en afhankelijkheid
Codeïne zwak analgetisch, persoonsafhankelijk, sterk obstiperend
Fentanyl sterk analgetisch, nasaal werkt snel en blijft kort,
transdermaal werkt iets langzamer en werkt langer
Opioïden combinatie met ondansetron, TCA, diuretica, verapamil,
anticholinergica zorgen voor grotere kans obstipatie
Ademdepressie bij opiaten voornamelijk bij patiënten met COPD en
benzogebruik
Fentanyl liever niet geven bij goedaardige aandoeningen
Tramadol werkt ook op noradrenaline en serotonine heropname
ANTISTOLLING
Belangrijkste bijwerking TAR is net als ascal (bloeding, cortico
NSAID, SSRI)
Arteriële trombose behandelen met trombocytenaggregatieremmers
(Acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol)
o Witte trombi met vooral trombocyten met weinig fibrine en
weinig erytrocyten
o Grijpen aan op primaire hemostase (irreversibele remming
voor 10 dagen)
Acetylsalicylzuur remt COX wat vorming bij TXA2 doet afnemen
Clopidogrel werkt op GP2b/3a-complex
o Eerste keus bij PAV en secundaire preventie na TIA/CVA
Ticagrelor blokt reversibel PSY12-receptor op trombocyten en werkt
kort (8-12 uur)
Dipyriadiamol remt ook reversibel en werkt ook kort (12 uur T1/2)
Ticagrelor in combinatie met Ascal gebruiken voor ACS
, Niet-acute situaties TAR staken: ascal en clopidogrel 5 dagen ervoor,
dipyridamol 1 dag ervoor, na een dag weer starten
Subacute situaties 3 dagen wachten met opereren
Trombotransfusie peroperatief kan vanaf 40 minuten na ascal, 12
uur na clopidogrel en niet tijdens dipyridamol gebruik
Belangrijkste bijwerking coumarinederivaten is risico op bloedingen
(therapieontrouw, overmatige alcoholintake (versterkte werking) en
koorts (enzymen die coumarine afbreken werken minder))
Veneuze trombose behandelen met coumarinederivaten, heparines
en DOAC
o Rode trombi vooral erytrocyten en fibrine met weinig
trombocyten
Acenocoumarol werkt korter (8-11 uur) dan fenprocoumon (160 uur)
o Fenprocoumon geeft stabielere instelling
Interactie coumarinederivaten met NSAID, cortico’s en cotrim geeft
kans op verlengde bloeding. Anti-epileptica maakt werking minder -
> trombose
Streef-INR bij coumarines 2-3, bij mechanische klep/PE INR 2.5-3.5
en bij actieve bloeding INR <1.7
Bloeding onder coumarinederivaten
o Niet-levensbedreigend: 5mg vitamine K oraal (werking na 8
uur) of soms IV vitamine K
o Levensbedreigend: vitamine K + Cofact
Coumarinederivaten altijd staken voor invasieve ingreep en bridgen
met LMWH
Profylactisch LMWH 6-8 uur na operatie starten en staken minimaal
5 dagen erna of bij mobilisatie
o Let op: wordt renaal geklaard!!!!
o Let op: kans op HIT 1% (controleer trombocytengetal dus
wekelijks)
o Let op: bij bloeding door heparine couperen met 1mg
protamine langzaam
Belangrijkste bijwerking DOAC is een bloeding
Voor dabigatran is het antidotum idarucizumab
Enige DOAC waar nierfunctiestoornis invloed heeft is dabigatran
Verapamil en itraconazol verhogen spiegel van DOACs (CYP-inhibitie)
CARDIOVASCULAIRE MIDDELEN
Lisdiuretica werken op Na/K/2Cl-cotransport
o Bij nierfunctieverlies hoger dosering
Thiazidediuretica werken op Na/Cl-cotransport
o Bij nierfunctiestoornis werkt het minder goed
o Na 5-9 dagen na starten natrium controleren bij leeftijd >80,
>70 + SSRI, braken/diarree
Kaliumsparende diuretica werken op aldosteronreceptor
o Spironolacton of triamtereen
o Prognoseverbetering bij ernstig hartfalen
o Kans op hyperkaliëmie groter bij hartfalen, nierfalen en DM
