1
handboek
Psychose
theorie, diagnostiek en behandeling
Mark van der Gaag, Tonnie Staring & Lucia Valmaggia
Uitgebreide Samenvatting
Hoofdstukken 1 t/m 10 & hoofdstuk 12
41 pagina’s
, 2
Hoofdstuk 1. Epidemiologie van schizofrenie en psychosen.
1.1 Het voorkomen van schizofrenie en psychosen
Incidentie: percentage individuen dat in een bepaalde periode (vaak één jaar)
een stoornis krijgt.
Prevalentie: het percentage individuen dat een ziekte of stoornis heeft op in een
bepaalde tijd (bv. Laatste dag van het jaar)
puntprevalentie: korter dan een maand
periodeprevalentie: één tot twaalf maanden
Administratieve incidentie: Als mensen zijn geteld in de gezondheidszorg ipv
algemene bevolking.
Beste schatting incidentie schizofrenie: 15 per 100.000. Scheef positief, hogere
incidentie bij mannen, bij personen in geürbaniseerde streken en bij migranten
of allochtone bevolkingsgroepen.
De prevalentie van schizofrenie varieert van 4 tot 7 per 1000 personen,
afhankelijk van het type prevalentie. Prevalentie is lager in ontwikkelingslanden.
Geen significant verschil tussen de geslachten en urbaniciteitsniveaus. Wel
tussen migranten en autochtonen.
1.2 Incidentie en prevalentie in Nederland
(administratieve) jaarprevalentie ten minste 0.37%. Vermoedelijk
onderschatting, voor ambulante patiënten is geen diagnose in register bekend.
Bovendien zijn schizofrenen zorg mijdend.
2011: jaarprevalentie is 88.500. De prevalentie in Nederland is een vijftigvoud
groter dan de incidentie
1.3 Het beloop en de prognose van schizofrenie en psychose
Bevindingen international study of schizofrenia van WHO (1977 – 1993):
-Meer dan de helft van de 776 patiënten werden na 15 jaar beoordeeld als
hersteld.
-Mensen met de duidelijke diagnose schizofrenie verging het in het algemeen
slechter
-39%: acuut ontstaan (korter dan een maand), episodisch met goede afloop
-21%: sluipend begin, episodisch met een goede afloop
-Ontwikkelingslanden laten gunstiger resultaten zien dan ontwikkelde landen op
alle onderzochte criteria.
-Overgrote meerderheid (72%) leefde in de gemeenschap met familie en
vrienden, 7% in institutionele voorzieningen, 7% psychiatrisch ziekenhuis, 5%
beschermde woonvorm.
-Laatste twee jaar van de follow-up: 38% deed betaald werk. 23%
huishoudelijke activiteiten. 1.5% ooit dakloos geweest. 10% sprake van geweld,
5% had een suïcidepoging ondernomen.
Systematische review Menezes, Arenovich, Zipursky (2006): Selectie uit 37
studies: 42% van de patiënten hadden een goede uitkomst, en 27% een slechte.
Goede uitkomst: vooral voorspeld uit de verstrekking van een combinatie van
farmocotherapie en een psychosociale behandeling.
1.4 Het beloop in Nederland
-Een kwart heeft een volledige remissie (herstel).
-Een kwart heeft een chronische psychose.
-70% heeft een relapse. Dit brengt in 10 tot 20% van de gevallen een chronisch
toestandsbeeld in stand.
, 3
-Ongunstige afloopt van een chronische psychose 28%.
-laat minder optimistisch beeld zien dan de andere studies.
1.5 Psychose in de adolescentie en de late volwassenheid
-Hoe eerder het begint, hoe slechter de afloop.
-Bij late-onset-patiënten: lijken soorten wanen en hallucinaties (bv.
Achtervolging) meer op de voorgrond te staan dan bij early-onset patiënten.
Formele denkstoornissen en affectieve vervlakking lijken weer minder voor te
komen. Cognitieve beperkingen lijken iets minder zwaar. Vrouwen zijn
oververtegenwoordigd. Familiaire belasting lijkt minder.
1.6 Risicofactoren voor ontstaan en beloop
1.6.1 genetische factoren
Op basis van traditionele tweelingonderzoek: bijdrage erfelijke factoren is 80%,
echter samenspel gen en omgeving blijven zo onderbelicht.
Gen-omgevingsinteractie: kwetsbaarheid komt tot expressie bij de aanwezigheid
van de omgevingsfactor. Bv: COMT-polymorfisme, dat in wisselwerking met
cannabis het risico op psychose vergroot, en in reactie op stress het ontstaan
van psychotische verschijnselen uitlokt. Het gen modereert waarschijnlijk de
toevoeg van dopamine naar de prefrontale cortex.
22q11-deletiesyndroom/DiGeorge-syndroom/velocardiofaciale syndroom:
microdeletie op lange arm van de 22e chromosoom. Risico op schizofrenie voor
deze personen is 25%.
1.6.2 Geslacht en leeftijd
Incidentie: m/v 15 tegenover 10 per 100.000. man-vrouwverhouding 1:4.
-Bij mannen gemiddeld 5 jaar eerder ontstaan van psychotische symptomen.
-Tot 30 jarige leeftijd risico voor mannen groter, daarna voor vrouwen juist
hoger.
1.6.3 Prenatale en perinatale risicofactoren
Causaal verband bij deze risicofactoren is onzeker. Toch lijkt hypoxie
(zuurstoftekort) wel een interactief verband te hebben met een genetische
factor. Vermoedelijke prenatale risicofactoren: o.a. blootstelling aan griep,
poliovirus, psychosociale stress.
1.6.4 Geboorteseizoen
Geboorte in winter of lente is geassocieerd met een odds ratio van 1.07 (tussen
de 5 a 8% verhoogd risico). De vraag is welke factor hier werkzaam is? (licht en
temperatuur, meer infecties etc.)
1.6.5 Leeftijd van de vader
Vader bij geboorte 50 jaar of ouder is geassocieerd met verhoogd risico (3 a 4
keer hoger).
1.6.6 Urbanisatiegraad
In Nederland: het risico voor het ontwikkelen van schizofrenie voor mensen
geboren in de randstad is 50% dan voor mensen geboren daarbuiten. Vooral
eerste 15 levensjaren zijn bepalend. Vraag blijft onbeantwoord welke risico
veranderde factor verantwoordelijk is in de urbaniciteit.
1.6.7 Trauma’s in de kindertijd
Vooral recente studies tonen aan dat met name seksueel misbruik in de kinder-
en adolescentiejaren (jonger dan 16 jaar) in causale zin gerelateerd lijkt te zijn
aan het latere optreden van psychotische symptomen dan wel psychotische
stoornis.
, 4
1.6.8 Migratie
In Nederland verhoogd risico voor Surinamers(eerste en tweede generatie),
Antillianen (eerste generatie) marokkaanse mannen (eerste en tweede
generatie), migranten uit niet westerse landen.
Migranten uit zwarte bevolking naar een blanke bevolking hebben een hogere
risico.
1.6.9 Premorbide risico-indicatoren en intelligentie
Subtiele motorische, taal- en cognitieve afwijkingen tijdens de kindertijd en de
adolescentie kenmerken in meer of mindere mate de groep patiënten met
schizofrenie. Echter hooguit 3 à 5 % voorspellend, geen goede voorspellers, want
kan ook voorspeller zijn van andere psychiatrische stoornissen.
Laag IG kan voorspellen zijn voor het ontstaan van schizofrenie.
1.6.10 Cannabisgebruik
Het gebruik van cannabis tijdens de adolescentie is geassocieerd met een
verhoogd risico op het ontwikkelen van schizofrenie op latere leeftijd. Kan komen
door interactie met genetische factoren (tegensprekende onderzoeken),
vertraagde ontwikkelingsstadia wat betreft taal, cognitie, academische
prestaties, en fysieke (bijvoorbeeld zwakke neurologische aandoeningen) en
sociale factoren.
1.7 Voorspelling van het beloop
Het verloop blijkt zeer variabel en zeker niet altijd chronisch en degenererend.
Volgens studie WHO is beloop van eerste twee jaar tijdens psychose de beste
voorspeller voor het latere beloop (in percentage tijd in psychose. Hoe hoger het
percentage, hoe slechter de prognose). Ook diagnose speelt een rol (schizofrenie
slechter), leeftijd (jonger slechter), gebrek aan vrienden (slechter), geschiedenis
met middelenmisbruik, negatieve symptomen. SES van ontwikkelingsland is
gunstige prognosefactor.
1.8 Het belang van risicofactoren voor de behandeling en rehabilitatie
Primaire preventie van schizofrenie is niet mogelijk omdat veel risicofactoren
onder genetische controle staan. Wel kan voorkomen van drugsgebruik helpen
en betere perinatale zorg (voorkomen van zuurstofgebrek).
-Meer dan de helft van mensen met een psychose wordt bij aanmelding in de
GGZ niet herkend, en krijgt zo behandeling die daar niet op is gericht, waardoor
onnodige verlenging van onbehandelde psychose.
-Heden ten dage breed scala aan interventiemogelijkheden ontwikkeld voor
behandeling schizofrenie: Assertive community treatment, arbeidsrehabilitatie
volgens het IPS-model, CGT en familie interventies.
-Om prognose van schizofrenie verder te verbeteren wordt gepleit voor bredere
behandelingsaanpak: Somatische co morbiditeit, lifestyletherapieën (dieet,
lichaamsbeweging).
Hoofdstuk 2. De rol van stress en dopamine bij het ontstaan van een
psychose.
Kwetsbaarheidsstress model (Zubin & Spring, 1977): de grens naar ziekte wordt
overschreden wanneer hun kwetsbaarheidsdrempel, een stabiele
interpersoonlijke eigenschap, wordt overschreden door een opeenstapeling van
stressvolle ervaringen. Personen met lage kwetsbaarheidsstress drempel zullen
minder goed weerstand kunnen bieden tegen stress en eerder psychotische
handboek
Psychose
theorie, diagnostiek en behandeling
Mark van der Gaag, Tonnie Staring & Lucia Valmaggia
Uitgebreide Samenvatting
Hoofdstukken 1 t/m 10 & hoofdstuk 12
41 pagina’s
, 2
Hoofdstuk 1. Epidemiologie van schizofrenie en psychosen.
1.1 Het voorkomen van schizofrenie en psychosen
Incidentie: percentage individuen dat in een bepaalde periode (vaak één jaar)
een stoornis krijgt.
Prevalentie: het percentage individuen dat een ziekte of stoornis heeft op in een
bepaalde tijd (bv. Laatste dag van het jaar)
puntprevalentie: korter dan een maand
periodeprevalentie: één tot twaalf maanden
Administratieve incidentie: Als mensen zijn geteld in de gezondheidszorg ipv
algemene bevolking.
Beste schatting incidentie schizofrenie: 15 per 100.000. Scheef positief, hogere
incidentie bij mannen, bij personen in geürbaniseerde streken en bij migranten
of allochtone bevolkingsgroepen.
De prevalentie van schizofrenie varieert van 4 tot 7 per 1000 personen,
afhankelijk van het type prevalentie. Prevalentie is lager in ontwikkelingslanden.
Geen significant verschil tussen de geslachten en urbaniciteitsniveaus. Wel
tussen migranten en autochtonen.
1.2 Incidentie en prevalentie in Nederland
(administratieve) jaarprevalentie ten minste 0.37%. Vermoedelijk
onderschatting, voor ambulante patiënten is geen diagnose in register bekend.
Bovendien zijn schizofrenen zorg mijdend.
2011: jaarprevalentie is 88.500. De prevalentie in Nederland is een vijftigvoud
groter dan de incidentie
1.3 Het beloop en de prognose van schizofrenie en psychose
Bevindingen international study of schizofrenia van WHO (1977 – 1993):
-Meer dan de helft van de 776 patiënten werden na 15 jaar beoordeeld als
hersteld.
-Mensen met de duidelijke diagnose schizofrenie verging het in het algemeen
slechter
-39%: acuut ontstaan (korter dan een maand), episodisch met goede afloop
-21%: sluipend begin, episodisch met een goede afloop
-Ontwikkelingslanden laten gunstiger resultaten zien dan ontwikkelde landen op
alle onderzochte criteria.
-Overgrote meerderheid (72%) leefde in de gemeenschap met familie en
vrienden, 7% in institutionele voorzieningen, 7% psychiatrisch ziekenhuis, 5%
beschermde woonvorm.
-Laatste twee jaar van de follow-up: 38% deed betaald werk. 23%
huishoudelijke activiteiten. 1.5% ooit dakloos geweest. 10% sprake van geweld,
5% had een suïcidepoging ondernomen.
Systematische review Menezes, Arenovich, Zipursky (2006): Selectie uit 37
studies: 42% van de patiënten hadden een goede uitkomst, en 27% een slechte.
Goede uitkomst: vooral voorspeld uit de verstrekking van een combinatie van
farmocotherapie en een psychosociale behandeling.
1.4 Het beloop in Nederland
-Een kwart heeft een volledige remissie (herstel).
-Een kwart heeft een chronische psychose.
-70% heeft een relapse. Dit brengt in 10 tot 20% van de gevallen een chronisch
toestandsbeeld in stand.
, 3
-Ongunstige afloopt van een chronische psychose 28%.
-laat minder optimistisch beeld zien dan de andere studies.
1.5 Psychose in de adolescentie en de late volwassenheid
-Hoe eerder het begint, hoe slechter de afloop.
-Bij late-onset-patiënten: lijken soorten wanen en hallucinaties (bv.
Achtervolging) meer op de voorgrond te staan dan bij early-onset patiënten.
Formele denkstoornissen en affectieve vervlakking lijken weer minder voor te
komen. Cognitieve beperkingen lijken iets minder zwaar. Vrouwen zijn
oververtegenwoordigd. Familiaire belasting lijkt minder.
1.6 Risicofactoren voor ontstaan en beloop
1.6.1 genetische factoren
Op basis van traditionele tweelingonderzoek: bijdrage erfelijke factoren is 80%,
echter samenspel gen en omgeving blijven zo onderbelicht.
Gen-omgevingsinteractie: kwetsbaarheid komt tot expressie bij de aanwezigheid
van de omgevingsfactor. Bv: COMT-polymorfisme, dat in wisselwerking met
cannabis het risico op psychose vergroot, en in reactie op stress het ontstaan
van psychotische verschijnselen uitlokt. Het gen modereert waarschijnlijk de
toevoeg van dopamine naar de prefrontale cortex.
22q11-deletiesyndroom/DiGeorge-syndroom/velocardiofaciale syndroom:
microdeletie op lange arm van de 22e chromosoom. Risico op schizofrenie voor
deze personen is 25%.
1.6.2 Geslacht en leeftijd
Incidentie: m/v 15 tegenover 10 per 100.000. man-vrouwverhouding 1:4.
-Bij mannen gemiddeld 5 jaar eerder ontstaan van psychotische symptomen.
-Tot 30 jarige leeftijd risico voor mannen groter, daarna voor vrouwen juist
hoger.
1.6.3 Prenatale en perinatale risicofactoren
Causaal verband bij deze risicofactoren is onzeker. Toch lijkt hypoxie
(zuurstoftekort) wel een interactief verband te hebben met een genetische
factor. Vermoedelijke prenatale risicofactoren: o.a. blootstelling aan griep,
poliovirus, psychosociale stress.
1.6.4 Geboorteseizoen
Geboorte in winter of lente is geassocieerd met een odds ratio van 1.07 (tussen
de 5 a 8% verhoogd risico). De vraag is welke factor hier werkzaam is? (licht en
temperatuur, meer infecties etc.)
1.6.5 Leeftijd van de vader
Vader bij geboorte 50 jaar of ouder is geassocieerd met verhoogd risico (3 a 4
keer hoger).
1.6.6 Urbanisatiegraad
In Nederland: het risico voor het ontwikkelen van schizofrenie voor mensen
geboren in de randstad is 50% dan voor mensen geboren daarbuiten. Vooral
eerste 15 levensjaren zijn bepalend. Vraag blijft onbeantwoord welke risico
veranderde factor verantwoordelijk is in de urbaniciteit.
1.6.7 Trauma’s in de kindertijd
Vooral recente studies tonen aan dat met name seksueel misbruik in de kinder-
en adolescentiejaren (jonger dan 16 jaar) in causale zin gerelateerd lijkt te zijn
aan het latere optreden van psychotische symptomen dan wel psychotische
stoornis.
, 4
1.6.8 Migratie
In Nederland verhoogd risico voor Surinamers(eerste en tweede generatie),
Antillianen (eerste generatie) marokkaanse mannen (eerste en tweede
generatie), migranten uit niet westerse landen.
Migranten uit zwarte bevolking naar een blanke bevolking hebben een hogere
risico.
1.6.9 Premorbide risico-indicatoren en intelligentie
Subtiele motorische, taal- en cognitieve afwijkingen tijdens de kindertijd en de
adolescentie kenmerken in meer of mindere mate de groep patiënten met
schizofrenie. Echter hooguit 3 à 5 % voorspellend, geen goede voorspellers, want
kan ook voorspeller zijn van andere psychiatrische stoornissen.
Laag IG kan voorspellen zijn voor het ontstaan van schizofrenie.
1.6.10 Cannabisgebruik
Het gebruik van cannabis tijdens de adolescentie is geassocieerd met een
verhoogd risico op het ontwikkelen van schizofrenie op latere leeftijd. Kan komen
door interactie met genetische factoren (tegensprekende onderzoeken),
vertraagde ontwikkelingsstadia wat betreft taal, cognitie, academische
prestaties, en fysieke (bijvoorbeeld zwakke neurologische aandoeningen) en
sociale factoren.
1.7 Voorspelling van het beloop
Het verloop blijkt zeer variabel en zeker niet altijd chronisch en degenererend.
Volgens studie WHO is beloop van eerste twee jaar tijdens psychose de beste
voorspeller voor het latere beloop (in percentage tijd in psychose. Hoe hoger het
percentage, hoe slechter de prognose). Ook diagnose speelt een rol (schizofrenie
slechter), leeftijd (jonger slechter), gebrek aan vrienden (slechter), geschiedenis
met middelenmisbruik, negatieve symptomen. SES van ontwikkelingsland is
gunstige prognosefactor.
1.8 Het belang van risicofactoren voor de behandeling en rehabilitatie
Primaire preventie van schizofrenie is niet mogelijk omdat veel risicofactoren
onder genetische controle staan. Wel kan voorkomen van drugsgebruik helpen
en betere perinatale zorg (voorkomen van zuurstofgebrek).
-Meer dan de helft van mensen met een psychose wordt bij aanmelding in de
GGZ niet herkend, en krijgt zo behandeling die daar niet op is gericht, waardoor
onnodige verlenging van onbehandelde psychose.
-Heden ten dage breed scala aan interventiemogelijkheden ontwikkeld voor
behandeling schizofrenie: Assertive community treatment, arbeidsrehabilitatie
volgens het IPS-model, CGT en familie interventies.
-Om prognose van schizofrenie verder te verbeteren wordt gepleit voor bredere
behandelingsaanpak: Somatische co morbiditeit, lifestyletherapieën (dieet,
lichaamsbeweging).
Hoofdstuk 2. De rol van stress en dopamine bij het ontstaan van een
psychose.
Kwetsbaarheidsstress model (Zubin & Spring, 1977): de grens naar ziekte wordt
overschreden wanneer hun kwetsbaarheidsdrempel, een stabiele
interpersoonlijke eigenschap, wordt overschreden door een opeenstapeling van
stressvolle ervaringen. Personen met lage kwetsbaarheidsstress drempel zullen
minder goed weerstand kunnen bieden tegen stress en eerder psychotische
