Samenvatting ES subacromiale klachten, richtlijn enkelletsel en richtlijn menisectomie.
Evidence statement subacromiale klachten.
De term subacromiale klachten omvat klachten voortkomend uit aandoeningen van structuren in de
subacromiale ruimte, meestal veroorzaakt door inklemming van de rotatorcuffpezen in de
subacromiale ruimte.
‘Primair’ impingement (structurele vernauwing van de subacromiale ruimte, bijvoorbeeld vanwege
zwelling van de rotatorcuffpezen of de bursa of vanwege osteofytenvorming ter hoogte van het
acromioclaviculair gewricht) en ‘secundair’ impingement inklemming tijdens specifieke houdingen
en/of bewegingen). Bij secundair impingement kunnen de volgende aandoeningen een rol spelen:
glenohumerale instabiliteit, glenohumerale hypomobilteit, scapulothoracale disfuncties,
bicepspathologie (Superior Labrum Anterior to Posterior (SLAP) pathologie) of beperking van het
posterieure schouderkapsel (Glenohumeral Intern Rotation Deficit (GIRD)).
Ongeveer 30% van de patiënten met schouderklachten is hersteld na 6 weken, 50% na 6 maanden en
60% na 12 maanden.
Ongunstige prognostische factoren voor het beloop van (algemene) schouderklachten zijn:
- Langdurig bestaande klachten bij het eerste consult
- Ernstige pijn
- Een geleidelijk ontstaan van de klachten
- Nekpijn
- Functiestoornissen van de cervicothoracale overgang (CTO)
- Herhaalde bewegingen
- Ongunstige (repeterende) werkgerelateerde en psychosociale factoren
Glenohumerale instabiliteit en scapulothoracale disfuncties kunnen leiden tot het ontstaan van de
klachten, dan wel de klachten in stand houden.
Op basis van het klinisch beeld kan een indeling worden gemaakt in de 3 diagnostische groepen zoals
gehanteerd in de NHG-standaard Schouderklachten, die ook bruikbaar is voor fysiotherapeuten:
1. Schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking, voornamelijk in exorotatie- en/of
abductierichting
2. Schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking en mét een pijnlijk traject in de
abductie
a. Er wordt verondersteld bij de patiënten in deze groep dat meerdere structuren in de
subacromiale ruimte zijn aangedaan
3. Overige schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking en zónder pijn in het
abductietraject
Aanbevelingen tests:
- Voor het vaststellen van subacromiale klachten kunnen de Hawkins-Kennedy test het teken
van neer worden gebruikt.
- Voor het aantonen van een verandering in de structuur van de supraspinatuspees kunnen de
Jobe-test en Drop-arm test worden gebruikt.
- Wanneer je een volledige rotatorcuffruptuur (full-thickness) vermoed, de patiënt terugsturen
naar de huisarts.
Het doel van de behandeling is het verminderen van de pijn, het verbeteren van de functie
(mobiliteit, bewegings- en spierfunctie) van de schoudergordel, het verbeteren van activiteiten en
het opheffen van belemmerende persoonlijke of omgevingsfactoren.
De therapie is afhankelijk van de bevindingen uit het diagnostisch proces, vooral met betrekking tot
het ontstaan van de klachten (bijvoorbeeld provocerende bewegingen), ongunstige prognostische
, factoren en stoornissen in de mobiliteit en de bewegings- en spierfunctie van de
schoudergordel(gewrichten). Laatstgenoemde stoornissen komen vooral voor bij secundair
impingement die wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld glenohumerale hypomobiliteit, hypomobiliteit
van de cervicale wervelkolom (CWK), de thoracale wervelkolom (TWK) en de CTO, bij glenohumerale
instabiliteit en bij scapulothoracale disfuncties.
Behandelplan:
- Oefentherapie bewegingsfunctie (proprioceptie en spiercontrole) en spierfunctie (spier-
UHV en -kracht) van verzwakte rotatorcuffspieren en scapulastabilisatoren te vergroten en
om spierlengte van verkort spierweefsel te normaliseren
o Voorwaarde: goede mobiliteit van de schoudergordelgewrichten (glenohumeraal,
scapulothoracaal, AC, SC)
o Oefenen met geleid actieve bewegingen het GH en scapulothoracale gewricht
- Manuele mobilisatie toepassen van schoudergordelgewrichten, CWK, CRO en TWK, indien
noodzakelijk en op basis van onderzoeksuitslagen
- Behandelduur van globaal 6-12 weken
o Bij verslechtering en na 6-12 weken geen pijn vermindering en geen afname van
beperking in activiteiten terugverwijzen naar de huisarts/specialist
- Terughoudend zijn me fricties geen bewijs van effectiviteit
Geadviseerd wort om de behandeling te evalueren aan de hand van metingen bij aanvang, na 6
weken (tussentijds) en na afloop.
Gebruik als meetinstrument de VAS-schaal voor pijn en de Patiënt Specifieke Klachten (PSK); ook de
Shoulder Pain en Disability Index (SPADI) wordt aanbevolen.
Noot 10:
Daarom geeft de review geen sterke aanbevelingen, maar voor een aantal interventies zogeheten
zwak bewijs. Het bewijs voor rotatorcuffpathologie luidt als volgt:
- Oefentherapie bij rotatorcuffpathologie is effectief op de korte termijn; op de lange termijn
heeft oefentherapie alleen effect op functie (2 trials). Oefentherapie gecombineerd met
mobilisatie heeft meer effect dan alleen oefentherapie (2 trials)
- Corticosteroïdinjecties zijn niet effectiever dan fysiotherapie bij rotatorcuffrupturen (1 trial)
- Laser is niet effectief bij rotatorcufftendinitis (3 trials) en ultrageluid plus oefentherapie is
niet effectiever dan oefentherapie alleen (1 trial)
- Korte golf is bij rotatorcuffpathologie op de korte termijn effectief (1 trial)
- Ultrageluid (1 trial) en korte golf (1 trial) zijn bij tendinitis calcarea effectiever dan
placebobehandeling
Globaal bestaat het protocol uit range of motion (ROM-) en stretchoefeningen voor de
schoudergordel en krachtoefeningen van de rotatorcuffspieren en scapulastabilisatoren.
ROM en stretchoefeningen schoudergordel:
- Schoudersophalen
- Schouderbladretractie
- Slingeroefeningen
- (Geleid) actieve bewegingen schouder/schouderblad
- Dorsale beperking cross body abductie
- De mobilisatieoefeningen moeten dagelijks worden uitgevoerd. Elke rek moet 15-30
seconden worden aanhouden met 10 seconden pauze tussen elke rekoefening. Elke set
wordt 3-5 keer herhaald
Krachtoefeningen rotatorcuffspieren en scapulastabilisatoren:
- Rotatorcuff spieren:
Evidence statement subacromiale klachten.
De term subacromiale klachten omvat klachten voortkomend uit aandoeningen van structuren in de
subacromiale ruimte, meestal veroorzaakt door inklemming van de rotatorcuffpezen in de
subacromiale ruimte.
‘Primair’ impingement (structurele vernauwing van de subacromiale ruimte, bijvoorbeeld vanwege
zwelling van de rotatorcuffpezen of de bursa of vanwege osteofytenvorming ter hoogte van het
acromioclaviculair gewricht) en ‘secundair’ impingement inklemming tijdens specifieke houdingen
en/of bewegingen). Bij secundair impingement kunnen de volgende aandoeningen een rol spelen:
glenohumerale instabiliteit, glenohumerale hypomobilteit, scapulothoracale disfuncties,
bicepspathologie (Superior Labrum Anterior to Posterior (SLAP) pathologie) of beperking van het
posterieure schouderkapsel (Glenohumeral Intern Rotation Deficit (GIRD)).
Ongeveer 30% van de patiënten met schouderklachten is hersteld na 6 weken, 50% na 6 maanden en
60% na 12 maanden.
Ongunstige prognostische factoren voor het beloop van (algemene) schouderklachten zijn:
- Langdurig bestaande klachten bij het eerste consult
- Ernstige pijn
- Een geleidelijk ontstaan van de klachten
- Nekpijn
- Functiestoornissen van de cervicothoracale overgang (CTO)
- Herhaalde bewegingen
- Ongunstige (repeterende) werkgerelateerde en psychosociale factoren
Glenohumerale instabiliteit en scapulothoracale disfuncties kunnen leiden tot het ontstaan van de
klachten, dan wel de klachten in stand houden.
Op basis van het klinisch beeld kan een indeling worden gemaakt in de 3 diagnostische groepen zoals
gehanteerd in de NHG-standaard Schouderklachten, die ook bruikbaar is voor fysiotherapeuten:
1. Schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking, voornamelijk in exorotatie- en/of
abductierichting
2. Schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking en mét een pijnlijk traject in de
abductie
a. Er wordt verondersteld bij de patiënten in deze groep dat meerdere structuren in de
subacromiale ruimte zijn aangedaan
3. Overige schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking en zónder pijn in het
abductietraject
Aanbevelingen tests:
- Voor het vaststellen van subacromiale klachten kunnen de Hawkins-Kennedy test het teken
van neer worden gebruikt.
- Voor het aantonen van een verandering in de structuur van de supraspinatuspees kunnen de
Jobe-test en Drop-arm test worden gebruikt.
- Wanneer je een volledige rotatorcuffruptuur (full-thickness) vermoed, de patiënt terugsturen
naar de huisarts.
Het doel van de behandeling is het verminderen van de pijn, het verbeteren van de functie
(mobiliteit, bewegings- en spierfunctie) van de schoudergordel, het verbeteren van activiteiten en
het opheffen van belemmerende persoonlijke of omgevingsfactoren.
De therapie is afhankelijk van de bevindingen uit het diagnostisch proces, vooral met betrekking tot
het ontstaan van de klachten (bijvoorbeeld provocerende bewegingen), ongunstige prognostische
, factoren en stoornissen in de mobiliteit en de bewegings- en spierfunctie van de
schoudergordel(gewrichten). Laatstgenoemde stoornissen komen vooral voor bij secundair
impingement die wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld glenohumerale hypomobiliteit, hypomobiliteit
van de cervicale wervelkolom (CWK), de thoracale wervelkolom (TWK) en de CTO, bij glenohumerale
instabiliteit en bij scapulothoracale disfuncties.
Behandelplan:
- Oefentherapie bewegingsfunctie (proprioceptie en spiercontrole) en spierfunctie (spier-
UHV en -kracht) van verzwakte rotatorcuffspieren en scapulastabilisatoren te vergroten en
om spierlengte van verkort spierweefsel te normaliseren
o Voorwaarde: goede mobiliteit van de schoudergordelgewrichten (glenohumeraal,
scapulothoracaal, AC, SC)
o Oefenen met geleid actieve bewegingen het GH en scapulothoracale gewricht
- Manuele mobilisatie toepassen van schoudergordelgewrichten, CWK, CRO en TWK, indien
noodzakelijk en op basis van onderzoeksuitslagen
- Behandelduur van globaal 6-12 weken
o Bij verslechtering en na 6-12 weken geen pijn vermindering en geen afname van
beperking in activiteiten terugverwijzen naar de huisarts/specialist
- Terughoudend zijn me fricties geen bewijs van effectiviteit
Geadviseerd wort om de behandeling te evalueren aan de hand van metingen bij aanvang, na 6
weken (tussentijds) en na afloop.
Gebruik als meetinstrument de VAS-schaal voor pijn en de Patiënt Specifieke Klachten (PSK); ook de
Shoulder Pain en Disability Index (SPADI) wordt aanbevolen.
Noot 10:
Daarom geeft de review geen sterke aanbevelingen, maar voor een aantal interventies zogeheten
zwak bewijs. Het bewijs voor rotatorcuffpathologie luidt als volgt:
- Oefentherapie bij rotatorcuffpathologie is effectief op de korte termijn; op de lange termijn
heeft oefentherapie alleen effect op functie (2 trials). Oefentherapie gecombineerd met
mobilisatie heeft meer effect dan alleen oefentherapie (2 trials)
- Corticosteroïdinjecties zijn niet effectiever dan fysiotherapie bij rotatorcuffrupturen (1 trial)
- Laser is niet effectief bij rotatorcufftendinitis (3 trials) en ultrageluid plus oefentherapie is
niet effectiever dan oefentherapie alleen (1 trial)
- Korte golf is bij rotatorcuffpathologie op de korte termijn effectief (1 trial)
- Ultrageluid (1 trial) en korte golf (1 trial) zijn bij tendinitis calcarea effectiever dan
placebobehandeling
Globaal bestaat het protocol uit range of motion (ROM-) en stretchoefeningen voor de
schoudergordel en krachtoefeningen van de rotatorcuffspieren en scapulastabilisatoren.
ROM en stretchoefeningen schoudergordel:
- Schoudersophalen
- Schouderbladretractie
- Slingeroefeningen
- (Geleid) actieve bewegingen schouder/schouderblad
- Dorsale beperking cross body abductie
- De mobilisatieoefeningen moeten dagelijks worden uitgevoerd. Elke rek moet 15-30
seconden worden aanhouden met 10 seconden pauze tussen elke rekoefening. Elke set
wordt 3-5 keer herhaald
Krachtoefeningen rotatorcuffspieren en scapulastabilisatoren:
- Rotatorcuff spieren:
