Samenvatting: Voortplanting en Vroege levensfase
2022-2023
Introductie
Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op bekende internationale principes: toegang tot zorg voor
iedereen, solidariteit via een voor iedereen verplichte en toegankelijke zorgverzekering, en goede
kwaliteit van zorg.
Soorten ziekenhuizen:
- UMC: Verbonden aan universiteit, complexe zorg, wetenschappelijk onderzoek, opleiding.
- Categoraal ziekenhuis: Richt zich op 1 ziekte.
- Topklinische ziekenhuizen: Basiszorg + complexe zorg, opleiding, wetenschap.
- Algemene ziekenhuizen: Regionaal, basiszorg.
- Expertisecentra: Zeldzame aandoeningen/zeer specialistische zorg, meestal UMc,
wetenschappelijk onderzoek, kennisontwikkeling en innovatie.
Verloskundige zorg wordt gegeven door de verloskundige, de huisarts of de gynaecoloog. Het wordt
vergoed uit het basispakket. Bevallingen worden thuis, poliklinisch of klinisch gedaan en er wordt
gestreefd naar fysiologische baring.
Je mag vliegen tot 36 wk zwangerschap (32 wk bij gemelli). Verder zijn adviezen afhankelijk van
reisbestemming qua vaccinaties, risico op infectieziekten etc.
De Apgar-score wordt gebruikt om de start van een baby te beoordelen (max. 10 punten).
Hechtingsstoornissen komen vaker voor bij prematuren.
Thema 1: Zwanger worden
Literatuur:
- Hacker and Moore: hoofdstukken: 34, 4, 32, 7, 16, 24, 14, 10, 16
- https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/Anovulatie-en-kinderwens-2.0-12-11-
2004.pdf
,Samenvatting: Voortplanting en Vroege levensfase
2022-2023
Zwangerschap kan verschillende redenen hebben om uit te blijven → geen eicellen meer, erfelijke
aandoeningen, te weinig spermacellen etc.
Mogelijkheden voor het invriezen van gameten:
- Mannen: cryopreservatie semen/testisweefsel
- Vrouwen: cryopreservatie ovariumweefsel/eicellen/embryo’s
Er spelen veel ethische vragen een rol in de fertiliteitsgeneeskunde: Voer je een
fertiliteitsbehandeling uit bij paren met verslavingsproblematiek? Moet er een IVF/PGD behandeling
gedaan worden bij koppels met dragerschap van genetische aandoeningen? Moet je gameten
invriezen bij een patiënt met een infauste prognose?
Verder zijn er bij zwangerschappen veel perspectieven om rekening mee te houden.
Juridisch kader bij dilemma’s tijdens de zwangerschap:
- WGBO → geldt alleen voor patiënte, niet voor foetus
- WvGGZ → alleen gedwongen behandelingen die de geestesstoornis omvatten
Het juridische kader geeft dus geen handvaten.
Discussie: integriteit van het lichaam vs het beschermen van het ongeboren kind.
80-85% van de paren wordt in het eerste jaar zwanger. De kans op zwangerschap is gemiddeld 15%
per cyclus. Er is subfertiliteit bij 15-20% van alle paren in de reproductieve levensfase. ⅔ van deze
paren wordt doorverwezen naar een specialist. Deze paren komen in aanmerking voor het
oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO).
Subfertiliteit = Het gedurende meer dan 12 maanden uitblijven van een zwangerschap
ondanks onbeschermde coïtus.
OFO = Anamnese + LO + evt. aanvullend onderzoek EN adviezen (leefstijl, medicatiegebruik,
coïtus timing).
Fertiliteitsproblemen bij vrouwen
Fertiliteitsproblemen bij vrouwen ontstaan vaak vanuit afwijkingen in de HPG-as:
,Samenvatting: Voortplanting en Vroege levensfase
2022-2023
Een normale cyclus duurt tussen de 23 en 35 dagen. In dit geval is 90% van de vrouwen ovulatoir.
Oligomenorroe: cyclus >35 dagen
Amenorroe: cyclus geheel afwezig of >6 maanden geen menstruaties.
Dit leidt tot anovulatie. Er zijn verschillende typen anovulatie. Dit wordt ook wel de WHO-
classificatie genoemd:
1. WHO-I: Centraal (10%)
Hierbij zijn de waarden hypogonadotroop en hypo-oestrogeen.
- FSH < 2.0 U/L
- Oestradiol < 100 pmol/L
Oorzaken: stress, ernstig gewichtsverlies/ondergewicht, overmatige fysieke inspanning.
Therapie:
- Leefstijladviezen (incl. foliumzuur)
- Medicamenteuze behandeling - streven naar monofolliculaire groei
- FSH en LH (combinatiepreparaat)
- GnRH-pomp pulsatiel (mits hypofyse wel werkt!)
Er is risico op meerlingen. Bij een combinatiepreparaat is echoscopische monitoring
daarom noodzakelijk.
2. WHO-II: Disbalans hypofyse-ovarium-as (85%)
Hierbij zijn de waarden normogonadotroop en normo-oestrogeen.
- FSH 2-10 U/L
- Oestradiol 100-300 pmol/L
Het exacte mechanisme is onbekend. Er is sprake van een verhoogde LH/FSH ratio,
hyperinsulinisme en hyperandrogenisme (overbeharing/acne). Vaak is er sprake van
overgewicht. De rijping van de follikels is verstoord.
Meest voorkomende oorzaak: Polycysteus ovarium syndroom (PCOS)
Het doel van de behandeling is mono-ovulatie met een normaal corpus luteum en goede
endometrium opbouw. Beleid:
- Leefstijladvies: afvallen 10% (dit leidt vaak tot ovulatie)
- Medicamenteus (mits BMI<30 of minimaal 10% afgevallen)
- Anti-oestrogeen: clomifeencitraat (receptor modulator → afgifte FSH/LH →
stimulatie follikel)
- Aromataseremmer: letrozol (vorming van oestrogenen uit androgene
precursors verminderd)
- Gonadotrofinen: FSH. Hierbij is cyclusmonitoring van belang vanwege een
verhoogd risico op meerlingen!
3. WHO-III: Ovarium (5%)
Hierbij zijn de waarden hypergonadotroop en hypo-oestrogeen.
- FSH > 25 U/L
- Oestradiol < 100 pmol/L
, Samenvatting: Voortplanting en Vroege levensfase
2022-2023
WHO 3 anovulatie is primaire ovariële insufficiëntie (POI). Oorzaken: Idiopathisch (70%),
genetisch (XO, Fragiele X premutatie), status na chemotherapie, radiotherapie, chirurgie en
auto-immuun.
Er is geen mogelijkheid follikelgroei te stimuleren. De kans op spontane zwangerschap: 5%.
Alternatieven: eiceldonatie, alternatief ouderschap.
Er kunnen wel suppletie oestrogenen (HST) gegeven worden t.p.v. climacteriële klachten en
van osteoporose en cardiovasculaire pathologie. + Aandacht voor psychosociale aspect!
4. Overig: Hyperprolactinemie, schildklierproblemen
Hierbij zijn de waarden hypo- of normogonadotroop/-oestrogeen.
Oorzaken: hypofyse-adenoom, medicatie (antipsychotica, antidepressiva, anti-emetica),
hyperthyreoïdie. Prolactine heeft een remmende werking op GnRH.
De therapie is afhankelijk van de oorzaak.
Bij anovulatie worden de volgende hormonen bepaald: FSH, oestradiol, prolactone, (hCG),
progesteron (>20 = ovulatoir), LH, testosteron, SHBG, TSH. Op indicatie kan aanvullend onderzoek
gedaan worden.
Aanvullende vragen die je stelt tijdens de anamnese: ondergewicht/snel afvallen, stress, leefstijl
(topsport), overgewicht, beharing, acne, klachten passend bij de menopauze, familie-anamnese,
galactorroe, medicatie, operaties, infecties in verleden (Chlamydia), klachten passend bij
endometriose.
Ook kan het zijn dat er geen cyclusstoornis is, maar een probleem met ‘de weg ernaartoe’.
- Cervix
→ problemen mogelijk na operatieve ingrepen aan de cervix
- Uterus
→ Uterusanomalie, myomen en adenomyose kunnen een negatieve invloed hebben op de
zwangerschapskans.
- Tubae
→ Oorzaken tubapathologie: doorgemaakte chlamydia infectie (CAT), PID, endometriose,
status na abdominale chirurgie (adhesies). Bij verdenking kan er een hysterosalpingogram
(HSG) gemaakt worden of laparoscopische tubatesten gedaan worden.
Een voorbeeld is bij Fitz-Hugh Curtis syndroom. Dit is een chronische infectie met
verklevingen na een chlamydia infectie.
Beleid bij tubapathologie: (operatief), IVF/ICSI
De slagingskansen bij IVF/ICSI zijn afhankelijk van leefstijl (BMI, roken, alcoholgebruik), leeftijd en
ovariële reserve.
De Hunault score kan gebruikt worden om de spontane zwangerschapskans uit te rekenen.
Prognose en beleid:
Leeftijd >38 jaar - Verwijzen naar gynaecoloog
Kans < 30% - Verwijzen naar gynaecoloog
2022-2023
Introductie
Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op bekende internationale principes: toegang tot zorg voor
iedereen, solidariteit via een voor iedereen verplichte en toegankelijke zorgverzekering, en goede
kwaliteit van zorg.
Soorten ziekenhuizen:
- UMC: Verbonden aan universiteit, complexe zorg, wetenschappelijk onderzoek, opleiding.
- Categoraal ziekenhuis: Richt zich op 1 ziekte.
- Topklinische ziekenhuizen: Basiszorg + complexe zorg, opleiding, wetenschap.
- Algemene ziekenhuizen: Regionaal, basiszorg.
- Expertisecentra: Zeldzame aandoeningen/zeer specialistische zorg, meestal UMc,
wetenschappelijk onderzoek, kennisontwikkeling en innovatie.
Verloskundige zorg wordt gegeven door de verloskundige, de huisarts of de gynaecoloog. Het wordt
vergoed uit het basispakket. Bevallingen worden thuis, poliklinisch of klinisch gedaan en er wordt
gestreefd naar fysiologische baring.
Je mag vliegen tot 36 wk zwangerschap (32 wk bij gemelli). Verder zijn adviezen afhankelijk van
reisbestemming qua vaccinaties, risico op infectieziekten etc.
De Apgar-score wordt gebruikt om de start van een baby te beoordelen (max. 10 punten).
Hechtingsstoornissen komen vaker voor bij prematuren.
Thema 1: Zwanger worden
Literatuur:
- Hacker and Moore: hoofdstukken: 34, 4, 32, 7, 16, 24, 14, 10, 16
- https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/Anovulatie-en-kinderwens-2.0-12-11-
2004.pdf
,Samenvatting: Voortplanting en Vroege levensfase
2022-2023
Zwangerschap kan verschillende redenen hebben om uit te blijven → geen eicellen meer, erfelijke
aandoeningen, te weinig spermacellen etc.
Mogelijkheden voor het invriezen van gameten:
- Mannen: cryopreservatie semen/testisweefsel
- Vrouwen: cryopreservatie ovariumweefsel/eicellen/embryo’s
Er spelen veel ethische vragen een rol in de fertiliteitsgeneeskunde: Voer je een
fertiliteitsbehandeling uit bij paren met verslavingsproblematiek? Moet er een IVF/PGD behandeling
gedaan worden bij koppels met dragerschap van genetische aandoeningen? Moet je gameten
invriezen bij een patiënt met een infauste prognose?
Verder zijn er bij zwangerschappen veel perspectieven om rekening mee te houden.
Juridisch kader bij dilemma’s tijdens de zwangerschap:
- WGBO → geldt alleen voor patiënte, niet voor foetus
- WvGGZ → alleen gedwongen behandelingen die de geestesstoornis omvatten
Het juridische kader geeft dus geen handvaten.
Discussie: integriteit van het lichaam vs het beschermen van het ongeboren kind.
80-85% van de paren wordt in het eerste jaar zwanger. De kans op zwangerschap is gemiddeld 15%
per cyclus. Er is subfertiliteit bij 15-20% van alle paren in de reproductieve levensfase. ⅔ van deze
paren wordt doorverwezen naar een specialist. Deze paren komen in aanmerking voor het
oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO).
Subfertiliteit = Het gedurende meer dan 12 maanden uitblijven van een zwangerschap
ondanks onbeschermde coïtus.
OFO = Anamnese + LO + evt. aanvullend onderzoek EN adviezen (leefstijl, medicatiegebruik,
coïtus timing).
Fertiliteitsproblemen bij vrouwen
Fertiliteitsproblemen bij vrouwen ontstaan vaak vanuit afwijkingen in de HPG-as:
,Samenvatting: Voortplanting en Vroege levensfase
2022-2023
Een normale cyclus duurt tussen de 23 en 35 dagen. In dit geval is 90% van de vrouwen ovulatoir.
Oligomenorroe: cyclus >35 dagen
Amenorroe: cyclus geheel afwezig of >6 maanden geen menstruaties.
Dit leidt tot anovulatie. Er zijn verschillende typen anovulatie. Dit wordt ook wel de WHO-
classificatie genoemd:
1. WHO-I: Centraal (10%)
Hierbij zijn de waarden hypogonadotroop en hypo-oestrogeen.
- FSH < 2.0 U/L
- Oestradiol < 100 pmol/L
Oorzaken: stress, ernstig gewichtsverlies/ondergewicht, overmatige fysieke inspanning.
Therapie:
- Leefstijladviezen (incl. foliumzuur)
- Medicamenteuze behandeling - streven naar monofolliculaire groei
- FSH en LH (combinatiepreparaat)
- GnRH-pomp pulsatiel (mits hypofyse wel werkt!)
Er is risico op meerlingen. Bij een combinatiepreparaat is echoscopische monitoring
daarom noodzakelijk.
2. WHO-II: Disbalans hypofyse-ovarium-as (85%)
Hierbij zijn de waarden normogonadotroop en normo-oestrogeen.
- FSH 2-10 U/L
- Oestradiol 100-300 pmol/L
Het exacte mechanisme is onbekend. Er is sprake van een verhoogde LH/FSH ratio,
hyperinsulinisme en hyperandrogenisme (overbeharing/acne). Vaak is er sprake van
overgewicht. De rijping van de follikels is verstoord.
Meest voorkomende oorzaak: Polycysteus ovarium syndroom (PCOS)
Het doel van de behandeling is mono-ovulatie met een normaal corpus luteum en goede
endometrium opbouw. Beleid:
- Leefstijladvies: afvallen 10% (dit leidt vaak tot ovulatie)
- Medicamenteus (mits BMI<30 of minimaal 10% afgevallen)
- Anti-oestrogeen: clomifeencitraat (receptor modulator → afgifte FSH/LH →
stimulatie follikel)
- Aromataseremmer: letrozol (vorming van oestrogenen uit androgene
precursors verminderd)
- Gonadotrofinen: FSH. Hierbij is cyclusmonitoring van belang vanwege een
verhoogd risico op meerlingen!
3. WHO-III: Ovarium (5%)
Hierbij zijn de waarden hypergonadotroop en hypo-oestrogeen.
- FSH > 25 U/L
- Oestradiol < 100 pmol/L
, Samenvatting: Voortplanting en Vroege levensfase
2022-2023
WHO 3 anovulatie is primaire ovariële insufficiëntie (POI). Oorzaken: Idiopathisch (70%),
genetisch (XO, Fragiele X premutatie), status na chemotherapie, radiotherapie, chirurgie en
auto-immuun.
Er is geen mogelijkheid follikelgroei te stimuleren. De kans op spontane zwangerschap: 5%.
Alternatieven: eiceldonatie, alternatief ouderschap.
Er kunnen wel suppletie oestrogenen (HST) gegeven worden t.p.v. climacteriële klachten en
van osteoporose en cardiovasculaire pathologie. + Aandacht voor psychosociale aspect!
4. Overig: Hyperprolactinemie, schildklierproblemen
Hierbij zijn de waarden hypo- of normogonadotroop/-oestrogeen.
Oorzaken: hypofyse-adenoom, medicatie (antipsychotica, antidepressiva, anti-emetica),
hyperthyreoïdie. Prolactine heeft een remmende werking op GnRH.
De therapie is afhankelijk van de oorzaak.
Bij anovulatie worden de volgende hormonen bepaald: FSH, oestradiol, prolactone, (hCG),
progesteron (>20 = ovulatoir), LH, testosteron, SHBG, TSH. Op indicatie kan aanvullend onderzoek
gedaan worden.
Aanvullende vragen die je stelt tijdens de anamnese: ondergewicht/snel afvallen, stress, leefstijl
(topsport), overgewicht, beharing, acne, klachten passend bij de menopauze, familie-anamnese,
galactorroe, medicatie, operaties, infecties in verleden (Chlamydia), klachten passend bij
endometriose.
Ook kan het zijn dat er geen cyclusstoornis is, maar een probleem met ‘de weg ernaartoe’.
- Cervix
→ problemen mogelijk na operatieve ingrepen aan de cervix
- Uterus
→ Uterusanomalie, myomen en adenomyose kunnen een negatieve invloed hebben op de
zwangerschapskans.
- Tubae
→ Oorzaken tubapathologie: doorgemaakte chlamydia infectie (CAT), PID, endometriose,
status na abdominale chirurgie (adhesies). Bij verdenking kan er een hysterosalpingogram
(HSG) gemaakt worden of laparoscopische tubatesten gedaan worden.
Een voorbeeld is bij Fitz-Hugh Curtis syndroom. Dit is een chronische infectie met
verklevingen na een chlamydia infectie.
Beleid bij tubapathologie: (operatief), IVF/ICSI
De slagingskansen bij IVF/ICSI zijn afhankelijk van leefstijl (BMI, roken, alcoholgebruik), leeftijd en
ovariële reserve.
De Hunault score kan gebruikt worden om de spontane zwangerschapskans uit te rekenen.
Prognose en beleid:
Leeftijd >38 jaar - Verwijzen naar gynaecoloog
Kans < 30% - Verwijzen naar gynaecoloog
