Klinisch redeneren PL3
Hogeschool Utrecht – Careyn Zorg Thuis
Naam: Marcel Wagenaar
Studentnummer: 1710430
Studiegroep: GVE-DUV1-C
Cursus: GVE-3.PL3-16
Docent: Jannie de Vos
Inleverdatum: 12-06-2017
M. Wagenaar (1710430) Klinisch redeneren PL3 Pagina | 1
,Inhoudsopgave:
Stap 1: probleemoriëntatie / klinisch beeld ................................................................................ 3
Stap 2: probleemanalyse ........................................................................................................... 5
Stap 3: aanvullend onderzoek en diagnose .............................................................................. 8
Stap 4: klinisch beleid .............................................................................................................. 10
Stap 5: klinisch verloop ............................................................................................................ 12
Stap 6: evaluatie....................................................................................................................... 14
Literatuurlijst ............................................................................................................................. 15
Bijlagen ..................................................................................................................................... 17
M. Wagenaar (1710430) Klinisch redeneren PL3 Pagina | 2
,Stap 1: probleemoriëntatie / klinisch beeld
Om de casus te introduceren is gebruik gemaakt van de SBAR (Situation, Background,
Assesment, Recommendation). De SBAR geeft een duidelijk kader voor de informatie die bij
elkaar gebracht moet worden (Bakker & van Heycop ten Ham, 2014).
Situation:
Mevrouw, 84 jaar, is thuis aangetroffen in verwarde toestand. Volgens de buren is mevrouw
kort daarvoor van de bank gerold en gedurende enkele minuten niet aanspreekbaar
geweest. Mevrouw praat onsamenhangend, kan niet goed articuleren en heeft pijn in haar
mond. Mevrouw heeft een wond aan de tong en staat wankel op haar benen.
Background:
Mevrouw heeft sinds een half jaar last van sensibiliteitsstoornissen in de vingers, diplopie,
evenwichtsstoornissen en moeite met articuleren. Mevrouw heeft recent te horen gekregen
dat zij een hersentumor bij de hersenstam heeft (ponsglioom). Daarnaast is mevrouw
bekend met gonartrose, osteoporose, essentiële hypertensie en nierfunctiestoornissen. De
thuiszorg komt dagelijks bij mevrouw om hulp te bieden bij de persoonlijke verzorging.
Eveneens krijgt ze van de thuiszorg maandelijks een penicilline injectie toegediend wegens
haar gonartrose. Mevrouw gebruikt daarnaast de volgende medicatie:
candesartan/hydrochloorthiazide, omeprazol, sotalol, calciumcarbonaat/colecalciferol en
amlodipine. Aan zelfzorgmedicatie gebruikt mevrouw paracetamol. Mevrouw is weduwe,
woont alleen en heeft twee dochters waarmee goed contact is. Zij ondersteunen mevrouw
met de boodschappen, het huishouden, geldzaken en het uitzetten van de medicatie.
Mevrouw is te omschrijven als een nette, opgewekte dame die graag alles zelfstandig wil
doen en niet snel om hulp vraagt.
Assesment:
Voor de assesment is de Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure methodiek
gebruikt. Deze benadering is algemeen aanvaard in de spoedeisende eerste hulp. Hierbij
worden eerst de levensbedreigende en vervolgens de niet-direct dan wel niet-
levensbedreigende letsels en stoornissen behandeld. De voordelen zijn dat het een
duidelijke houvast biedt en doorgaans alle letsels en stoornissen worden onderkend en
behandeld (Thim, Krarup, Grove, Rohde, & Løfgren, 2012). De uitkomsten zijn:
Airway: vrij, geen bijgeluiden.
Breathing: normale, regelmatige ademhaling, geen cyanose. Frequentie 14
ademhalingen per minuut. De zuurstofsaturatie is onbekend daar een
zuurstofsaturatiemeter niet voorhanden is.
Circulation: pols aanwezig, krachtig en regelmatig, 87 slagen per minuut. Bloeddruk
156/90. Geen uitwendig zichtbaar ernstig bloedverlies.
Disability: aanspreekbaar, verward. Pupillen: lichtreactief en isocoor. EMV-score: E4,
M5/6, V4. Met behulp van deze score (ook wel Glasgow Coma Scale genoemd) kan
het bewustzijnsniveau beoordeeld worden. Er wordt hierbij gekeken naar drie
reacties: het openen van de ogen (E), de motorische reactie (M) en de verbale
reactie (V) (Van der Naalt, 2004).
M. Wagenaar (1710430) Klinisch redeneren PL3 Pagina | 3
, Exposure: er zit een wond op de zijkant van de tong, mogelijk een tongbeet. De adem
ruikt niet naar alcohol. De enkels zijn oedemateus. De lichaamstemperatuur is 36,5°.
Het is zinvol om de temperatuur te meten, want koorts kan een indicatie zijn voor een
infectie, wat weer een oorzaak kan zijn van verwardheid (Beers, 2003).
De bewustzijnstoornissen in combinatie met de vermoedelijke tongbeet en het van de bank
rollen kunnen duiden op een (partiële) epileptisch insult. De symptomen kunnen
samenhangen met de reeds gediagnosticeerde ponsglioom. Er kan echter ook sprake zijn
van een CVA of een TIA, al dan niet in combinatie met een insult. De FAST-test (Face, Arm,
Speech, Time) is een bewezen methodiek om een CVA bij iemand te kunnen herkennen
(Nor et al., 2004). De resultaten van de FAST-test zijn:
Face: bij het tanden laten zien zijn de mondhoeken op gelijke hoogte.
Arm: de armen blijven op gelijke hoogte, mevrouw heeft weinig kracht in de benen.
Speech: mevrouw praat onduidelijk en spreekt wartaal.
Time: mevrouw rolde 20 minuten geleden van de bank.
Een veel gebruikt redeneerhulp om de urgentie te bepalen is de Early Warning Signs-score
(EWS-score). Dit instrument is ontwikkeld om vitaal bedreigde patiënten in een vroeg
stadium op te kunnen sporen. Een hoge score indiceert een hoge vitale bedreiging. Er is in
deze casus echter bewust geen gebruik gemaakt van de EWS-score. Ten eerste kunnen
ouderen heel aspecifiek reageren in vitaal bedreigde situaties. Ten tweede scoort de patiënt
bij een acute CVA vaak niet meer dan 2 punten, terwijl deze wel vitaal bedreigd kan zijn
(Bakker & van Heycop ten Ham, 2014). Daar een CVA niet uit te sluiten is, en deze zo snel
mogelijk behandeld dient te worden (Beusmans et al., 2013), schat ik de situatie als urgent
in.
Recommendation:
Mijn aanbeveling is spoedopname in het ziekenhuis voor verdere diagnostiek en behandeling
door een neuroloog.
M. Wagenaar (1710430) Klinisch redeneren PL3 Pagina | 4
Hogeschool Utrecht – Careyn Zorg Thuis
Naam: Marcel Wagenaar
Studentnummer: 1710430
Studiegroep: GVE-DUV1-C
Cursus: GVE-3.PL3-16
Docent: Jannie de Vos
Inleverdatum: 12-06-2017
M. Wagenaar (1710430) Klinisch redeneren PL3 Pagina | 1
,Inhoudsopgave:
Stap 1: probleemoriëntatie / klinisch beeld ................................................................................ 3
Stap 2: probleemanalyse ........................................................................................................... 5
Stap 3: aanvullend onderzoek en diagnose .............................................................................. 8
Stap 4: klinisch beleid .............................................................................................................. 10
Stap 5: klinisch verloop ............................................................................................................ 12
Stap 6: evaluatie....................................................................................................................... 14
Literatuurlijst ............................................................................................................................. 15
Bijlagen ..................................................................................................................................... 17
M. Wagenaar (1710430) Klinisch redeneren PL3 Pagina | 2
,Stap 1: probleemoriëntatie / klinisch beeld
Om de casus te introduceren is gebruik gemaakt van de SBAR (Situation, Background,
Assesment, Recommendation). De SBAR geeft een duidelijk kader voor de informatie die bij
elkaar gebracht moet worden (Bakker & van Heycop ten Ham, 2014).
Situation:
Mevrouw, 84 jaar, is thuis aangetroffen in verwarde toestand. Volgens de buren is mevrouw
kort daarvoor van de bank gerold en gedurende enkele minuten niet aanspreekbaar
geweest. Mevrouw praat onsamenhangend, kan niet goed articuleren en heeft pijn in haar
mond. Mevrouw heeft een wond aan de tong en staat wankel op haar benen.
Background:
Mevrouw heeft sinds een half jaar last van sensibiliteitsstoornissen in de vingers, diplopie,
evenwichtsstoornissen en moeite met articuleren. Mevrouw heeft recent te horen gekregen
dat zij een hersentumor bij de hersenstam heeft (ponsglioom). Daarnaast is mevrouw
bekend met gonartrose, osteoporose, essentiële hypertensie en nierfunctiestoornissen. De
thuiszorg komt dagelijks bij mevrouw om hulp te bieden bij de persoonlijke verzorging.
Eveneens krijgt ze van de thuiszorg maandelijks een penicilline injectie toegediend wegens
haar gonartrose. Mevrouw gebruikt daarnaast de volgende medicatie:
candesartan/hydrochloorthiazide, omeprazol, sotalol, calciumcarbonaat/colecalciferol en
amlodipine. Aan zelfzorgmedicatie gebruikt mevrouw paracetamol. Mevrouw is weduwe,
woont alleen en heeft twee dochters waarmee goed contact is. Zij ondersteunen mevrouw
met de boodschappen, het huishouden, geldzaken en het uitzetten van de medicatie.
Mevrouw is te omschrijven als een nette, opgewekte dame die graag alles zelfstandig wil
doen en niet snel om hulp vraagt.
Assesment:
Voor de assesment is de Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure methodiek
gebruikt. Deze benadering is algemeen aanvaard in de spoedeisende eerste hulp. Hierbij
worden eerst de levensbedreigende en vervolgens de niet-direct dan wel niet-
levensbedreigende letsels en stoornissen behandeld. De voordelen zijn dat het een
duidelijke houvast biedt en doorgaans alle letsels en stoornissen worden onderkend en
behandeld (Thim, Krarup, Grove, Rohde, & Løfgren, 2012). De uitkomsten zijn:
Airway: vrij, geen bijgeluiden.
Breathing: normale, regelmatige ademhaling, geen cyanose. Frequentie 14
ademhalingen per minuut. De zuurstofsaturatie is onbekend daar een
zuurstofsaturatiemeter niet voorhanden is.
Circulation: pols aanwezig, krachtig en regelmatig, 87 slagen per minuut. Bloeddruk
156/90. Geen uitwendig zichtbaar ernstig bloedverlies.
Disability: aanspreekbaar, verward. Pupillen: lichtreactief en isocoor. EMV-score: E4,
M5/6, V4. Met behulp van deze score (ook wel Glasgow Coma Scale genoemd) kan
het bewustzijnsniveau beoordeeld worden. Er wordt hierbij gekeken naar drie
reacties: het openen van de ogen (E), de motorische reactie (M) en de verbale
reactie (V) (Van der Naalt, 2004).
M. Wagenaar (1710430) Klinisch redeneren PL3 Pagina | 3
, Exposure: er zit een wond op de zijkant van de tong, mogelijk een tongbeet. De adem
ruikt niet naar alcohol. De enkels zijn oedemateus. De lichaamstemperatuur is 36,5°.
Het is zinvol om de temperatuur te meten, want koorts kan een indicatie zijn voor een
infectie, wat weer een oorzaak kan zijn van verwardheid (Beers, 2003).
De bewustzijnstoornissen in combinatie met de vermoedelijke tongbeet en het van de bank
rollen kunnen duiden op een (partiële) epileptisch insult. De symptomen kunnen
samenhangen met de reeds gediagnosticeerde ponsglioom. Er kan echter ook sprake zijn
van een CVA of een TIA, al dan niet in combinatie met een insult. De FAST-test (Face, Arm,
Speech, Time) is een bewezen methodiek om een CVA bij iemand te kunnen herkennen
(Nor et al., 2004). De resultaten van de FAST-test zijn:
Face: bij het tanden laten zien zijn de mondhoeken op gelijke hoogte.
Arm: de armen blijven op gelijke hoogte, mevrouw heeft weinig kracht in de benen.
Speech: mevrouw praat onduidelijk en spreekt wartaal.
Time: mevrouw rolde 20 minuten geleden van de bank.
Een veel gebruikt redeneerhulp om de urgentie te bepalen is de Early Warning Signs-score
(EWS-score). Dit instrument is ontwikkeld om vitaal bedreigde patiënten in een vroeg
stadium op te kunnen sporen. Een hoge score indiceert een hoge vitale bedreiging. Er is in
deze casus echter bewust geen gebruik gemaakt van de EWS-score. Ten eerste kunnen
ouderen heel aspecifiek reageren in vitaal bedreigde situaties. Ten tweede scoort de patiënt
bij een acute CVA vaak niet meer dan 2 punten, terwijl deze wel vitaal bedreigd kan zijn
(Bakker & van Heycop ten Ham, 2014). Daar een CVA niet uit te sluiten is, en deze zo snel
mogelijk behandeld dient te worden (Beusmans et al., 2013), schat ik de situatie als urgent
in.
Recommendation:
Mijn aanbeveling is spoedopname in het ziekenhuis voor verdere diagnostiek en behandeling
door een neuroloog.
M. Wagenaar (1710430) Klinisch redeneren PL3 Pagina | 4
