Samenvatting casus 6
Diagnostiek Borderline persoonlijkheidsstoornis (zie ook
casus 5): KRIP en CT toets
Klinische kenmerken van BPS
Borderlinepersoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een combinatie van:
- Emotionele instabiliteit
- Impulsieve gedragingen
- Interpersoonlijke problemen
- Identiteitsproblemen.
DSM IV Criteria:
- Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en
van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in
diverse situaties, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende kenmerken:
- krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden.
Het suïcidale of automutilerende gedrag, aangegeven in het vijfde criterium, wordt hier niet
toe gerekend
- een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door wisselingen
tussen overmatig idealiseren en kleineren
- identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel
- impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkene zelf kunnen schaden
(bv. geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien). Het
suïcidale of automutilerende gedrag, aangegeven in het vijfde criterium, wordt hier niet toe
gerekend
- recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie
- affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bv. periodes van intense
somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer
dan een paar dagen)
- chronisch gevoel van leegte
- inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bv. frequente driftbuien,
aanhoudende woede of herhaaldelijke vechtpartijen)
- voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen
Predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren
Predisponerend:
- Chronische instabiliteit op jongvolwassen leeftijd
- Trauma in de jeugd/kindertijd.
- Voorgeschiedenis met fysieke mishandeling en/of seksueel misbruik: komt veel voor bij BPS.
- Een heftig temperament als kind, waardoor een negatieve interactie met ouders is ontstaan.
- Genetische factoren: 50%. Wordt vaak gelijkgesteld aan het temperament.
- Eerstegraads familielid met BPS: dan komt het 5x vaker voor. Daarnaast is er dan ook een
verhoogd risico op stoornissen in het gebruik van middelen, antisociale persoonlijkheids-
stoornis en depressieve of bipolaire stemmingsstoornissen.
- Adolescentie
- Vrouwelijk geslacht: 75% is vrouw.
Bij de indeling van Cloninger wordt het temperament beschreven met de volgende 4 kenmerken:
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
, 1. Harm avoidence: vermijden van gevaar.
2. Novelty seeking: de behoefte aan nieuwe prikkels.
3. Reward dependence: de afhankelijkheid van waardering van anderen.
4. Persistence: volharding.
In een ander model, de ‘Big Five’, wordt gesteld dat de persoonlijkheid(sstoornis) bepaald wordt door
5 onderliggende temperamentdimensies:
1. Neurocitisme: Mate van emotionele stabiliteit of instabiliteit.
2. Extraversie: de mate waarin een persoon behoefte heeft aan contact met anderen.
Extraverte mensen zijn sociaal, actief, praatgraag, gericht op personen, optimistisch.
Introverte mensen werken het liefst alleen of in een rustige omgeving.
3. Consciëntieusheid: de mate waarin iemand zich georganiseerd en doelgericht gedraagt.
4. Altruïsme: mate van gerichtheid op anderen. Gedraagt iemand zich meestal meegaand,
tolerant en hulpvaardig? Of juist wat meer competitief en weinig medewerkend?
5. Openheid over nieuwe ervaringen.
Het temperament bepaalt ook de stressgevoeligheid. Chronische psychotraumatische stress in de
jeugd kan leiden tot aanzienlijke, permanente neurobiologische veranderingen in
neurotransmittersystemen en de HPA-as. Dit leidt tot verhoogde en labiele cortisolspiegels op
volwassenleeftijd. Mogelijk maakt dit je extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van stress gerelateerde
psychiatrische aandoeningen, zoals depressies en angststoornissen.
Luxerend:
- Veranderingen: verhuizing.
- Gevoel van in de steek gelaten worden.
- Stresserende factoren: echtscheiding.
Onderhoudend:
- Geen stabiele sociale contacten, impulsiviteit,
werkloos zijn/van baan wisselen
- Identiteitsstoornis
- Wantrouwen/paranoïde wanen
- Middelenmisbruik
Het Young model is een model voor het ontstaan van
persoonlijkheidsstoornissen. Deze theorie stelt dat er
verkeerde ‘schema’s in het hoofd van een patiënt zitten, die
zorgen voor disfunctioneel gedrag (verkeerde coping). Deze
schema’s ontstaan waarschijnlijk door fouten in het opgroeien van de patiënt. Op basis van deze
theorie is de schema therapie ontwikkeld.
Zolang de schema’s in stand worden gehouden door onderhoudende factoren (situaties waarin
patiënten hun schema’s gebruiken en niet corrigeren), zal er een verkeerde coping worden gebruikt.
Dopaminerge pathway
Verschillende onderdelen van de dopaminerge pathway zijn mogelijk van invloed op het ontstaan van
borderline. Zo komt verslavingsproblematiek vaak voor: reward systeem is mogelijk betrokken.
Daarnaast zijn de impulsieve en abnormale cognitieve en emotionele verwerking bij BPS ook
gerelateerd aan abnormale dopaminerge activiteit.
Betrokken genen zijn: DAT1, DRD2 en DRD4.
- DAT1: codeert voor een heropname pomp voor dopamine. Afwezigheid hiervan leidt tot
abnormaal sociaal gedrag en gevoeligheid voor stress..
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
, - MAO-A zorgt voor afbraak van mono-amines. Variaties hierin worden gelinkt aan impulsief
gedrag.
Alcohol en Cannabis
Gebruik van/verslaving aan alcohol en cannabis leidt NIET tot BPS, maar het kan het beloop wel
verergeren. BPS patiënten gebruiken significant meer alcohol en cannabis, en 2/3e lijdt aan alcohol of
drugsmisbruik.
Psychologische factoren
1. Ouderlijke zorg, hechting en affectregulatie
De vroege hechting van een baby aan de ouderfiguren is essentieel voor de ontwikkeling van de
persoonlijkheid. Hierbij is een veilige hechting voor een gezonde ontwikkeling: het kind ontwikkelt
dan een positief zelfbeeld, vertrouwt op de beschikbaarheid van anderen, durft zichzelf kwetsbaar op
te stellen, en kan nadenken over zichzelf en anderen.
Onveilige hechting kan worden ingedeeld in:
- Gepreoccupeerd: het kind klampt zich vast aan anderen, heeft een negatief zelfbeeld, en is
chronisch onzeker.
- Vermijdend: het kind heeft een negatief beeld van anderen en onderneemt geen poging om
een relatie aan te gaan.
- Gedesorganiseerd: er is sprake van vaak wisselend toe naderend en afwijzend gedrag.
In deze periode van hechting leert het kind:
- Zijn eigen affecten te kunnen reguleren, als belangrijkste ontwikkelingstaak: verdragen en
verwerken van pijn, verdriet, woede en angst.
- Mentaliseren: een genuanceerd beeld vormen van de eigen en andermans gedachtewereld.
Dit is een belangrijk onderdeel van sociale en emotionele intelligentie.
Bij affectieve verwaarlozing en bij (chronische) psychotraumatisering, zoals mishandeling en
seksueel misbruik, kunnen zowel de affectregulatie als het mentaliseren ernstig verstoord raken.
2. Ontstaan van disfunctionele cognitieve schema’s
Onderdeel van de affectieve en cognitieve ontwikkeling is het vormen werkschemata/zelfobject
representaties/basale assumpties: impliciete of onbewuste, affectief beladen vooronderstellingen
over zichzelf en over anderen. Deze vormen de bouwstenen van de persoonlijkheid die voor de rest
van het leven aanwezig blijven. Doordat deze vooronderstellingen dus onbewust en automatisch zijn,
wordt je je er pas van bewust als ze disfunctioneel worden en tot problemen leiden.
Bijv.: de assumptie ‘Ik ben sterk, andere mensen zijn niet te vertrouwen en de wereld is een
gevaarlijke plaats’ kan functioneel zijn als een kind moet overleven in een gezin met veel geweld en
bedrog. Echter, niet als het kind (later) op school/werk vrienden wil maken.
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis leiden dus aan disfunctionele cognitieve schema’s. Deze
worden vaak gekenmerkt door:
- Zwart-wit denken en generaliseren: iedereen is tegen mij.
- Het uitgaan van catastrofes: natuurlijk wordt deze sollicitatie een ramp.
- Emoties als basis van feiten te nemen: ik schaam me, dus ik heb iets verkeerd gedaan.
- De gedachten van anderen in te vullen: hij zegt mij niet goedendag, dus hij heeft een hekel
aan mij.
- Van alles op zichzelf te betrekken: mijn moeder voelt zich eenzaam en dat is mijn schuld.
Bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen wordt veel aandacht besteedt aan deze
disfunctionele gedachten. Omdat ze door de persoon zelf als terecht en waar ervaren worden zijn ze
nogal moeilijk te veranderen.
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
Diagnostiek Borderline persoonlijkheidsstoornis (zie ook
casus 5): KRIP en CT toets
Klinische kenmerken van BPS
Borderlinepersoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een combinatie van:
- Emotionele instabiliteit
- Impulsieve gedragingen
- Interpersoonlijke problemen
- Identiteitsproblemen.
DSM IV Criteria:
- Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en
van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in
diverse situaties, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende kenmerken:
- krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden.
Het suïcidale of automutilerende gedrag, aangegeven in het vijfde criterium, wordt hier niet
toe gerekend
- een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door wisselingen
tussen overmatig idealiseren en kleineren
- identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel
- impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkene zelf kunnen schaden
(bv. geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien). Het
suïcidale of automutilerende gedrag, aangegeven in het vijfde criterium, wordt hier niet toe
gerekend
- recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie
- affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bv. periodes van intense
somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer
dan een paar dagen)
- chronisch gevoel van leegte
- inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bv. frequente driftbuien,
aanhoudende woede of herhaaldelijke vechtpartijen)
- voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen
Predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren
Predisponerend:
- Chronische instabiliteit op jongvolwassen leeftijd
- Trauma in de jeugd/kindertijd.
- Voorgeschiedenis met fysieke mishandeling en/of seksueel misbruik: komt veel voor bij BPS.
- Een heftig temperament als kind, waardoor een negatieve interactie met ouders is ontstaan.
- Genetische factoren: 50%. Wordt vaak gelijkgesteld aan het temperament.
- Eerstegraads familielid met BPS: dan komt het 5x vaker voor. Daarnaast is er dan ook een
verhoogd risico op stoornissen in het gebruik van middelen, antisociale persoonlijkheids-
stoornis en depressieve of bipolaire stemmingsstoornissen.
- Adolescentie
- Vrouwelijk geslacht: 75% is vrouw.
Bij de indeling van Cloninger wordt het temperament beschreven met de volgende 4 kenmerken:
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
, 1. Harm avoidence: vermijden van gevaar.
2. Novelty seeking: de behoefte aan nieuwe prikkels.
3. Reward dependence: de afhankelijkheid van waardering van anderen.
4. Persistence: volharding.
In een ander model, de ‘Big Five’, wordt gesteld dat de persoonlijkheid(sstoornis) bepaald wordt door
5 onderliggende temperamentdimensies:
1. Neurocitisme: Mate van emotionele stabiliteit of instabiliteit.
2. Extraversie: de mate waarin een persoon behoefte heeft aan contact met anderen.
Extraverte mensen zijn sociaal, actief, praatgraag, gericht op personen, optimistisch.
Introverte mensen werken het liefst alleen of in een rustige omgeving.
3. Consciëntieusheid: de mate waarin iemand zich georganiseerd en doelgericht gedraagt.
4. Altruïsme: mate van gerichtheid op anderen. Gedraagt iemand zich meestal meegaand,
tolerant en hulpvaardig? Of juist wat meer competitief en weinig medewerkend?
5. Openheid over nieuwe ervaringen.
Het temperament bepaalt ook de stressgevoeligheid. Chronische psychotraumatische stress in de
jeugd kan leiden tot aanzienlijke, permanente neurobiologische veranderingen in
neurotransmittersystemen en de HPA-as. Dit leidt tot verhoogde en labiele cortisolspiegels op
volwassenleeftijd. Mogelijk maakt dit je extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van stress gerelateerde
psychiatrische aandoeningen, zoals depressies en angststoornissen.
Luxerend:
- Veranderingen: verhuizing.
- Gevoel van in de steek gelaten worden.
- Stresserende factoren: echtscheiding.
Onderhoudend:
- Geen stabiele sociale contacten, impulsiviteit,
werkloos zijn/van baan wisselen
- Identiteitsstoornis
- Wantrouwen/paranoïde wanen
- Middelenmisbruik
Het Young model is een model voor het ontstaan van
persoonlijkheidsstoornissen. Deze theorie stelt dat er
verkeerde ‘schema’s in het hoofd van een patiënt zitten, die
zorgen voor disfunctioneel gedrag (verkeerde coping). Deze
schema’s ontstaan waarschijnlijk door fouten in het opgroeien van de patiënt. Op basis van deze
theorie is de schema therapie ontwikkeld.
Zolang de schema’s in stand worden gehouden door onderhoudende factoren (situaties waarin
patiënten hun schema’s gebruiken en niet corrigeren), zal er een verkeerde coping worden gebruikt.
Dopaminerge pathway
Verschillende onderdelen van de dopaminerge pathway zijn mogelijk van invloed op het ontstaan van
borderline. Zo komt verslavingsproblematiek vaak voor: reward systeem is mogelijk betrokken.
Daarnaast zijn de impulsieve en abnormale cognitieve en emotionele verwerking bij BPS ook
gerelateerd aan abnormale dopaminerge activiteit.
Betrokken genen zijn: DAT1, DRD2 en DRD4.
- DAT1: codeert voor een heropname pomp voor dopamine. Afwezigheid hiervan leidt tot
abnormaal sociaal gedrag en gevoeligheid voor stress..
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
, - MAO-A zorgt voor afbraak van mono-amines. Variaties hierin worden gelinkt aan impulsief
gedrag.
Alcohol en Cannabis
Gebruik van/verslaving aan alcohol en cannabis leidt NIET tot BPS, maar het kan het beloop wel
verergeren. BPS patiënten gebruiken significant meer alcohol en cannabis, en 2/3e lijdt aan alcohol of
drugsmisbruik.
Psychologische factoren
1. Ouderlijke zorg, hechting en affectregulatie
De vroege hechting van een baby aan de ouderfiguren is essentieel voor de ontwikkeling van de
persoonlijkheid. Hierbij is een veilige hechting voor een gezonde ontwikkeling: het kind ontwikkelt
dan een positief zelfbeeld, vertrouwt op de beschikbaarheid van anderen, durft zichzelf kwetsbaar op
te stellen, en kan nadenken over zichzelf en anderen.
Onveilige hechting kan worden ingedeeld in:
- Gepreoccupeerd: het kind klampt zich vast aan anderen, heeft een negatief zelfbeeld, en is
chronisch onzeker.
- Vermijdend: het kind heeft een negatief beeld van anderen en onderneemt geen poging om
een relatie aan te gaan.
- Gedesorganiseerd: er is sprake van vaak wisselend toe naderend en afwijzend gedrag.
In deze periode van hechting leert het kind:
- Zijn eigen affecten te kunnen reguleren, als belangrijkste ontwikkelingstaak: verdragen en
verwerken van pijn, verdriet, woede en angst.
- Mentaliseren: een genuanceerd beeld vormen van de eigen en andermans gedachtewereld.
Dit is een belangrijk onderdeel van sociale en emotionele intelligentie.
Bij affectieve verwaarlozing en bij (chronische) psychotraumatisering, zoals mishandeling en
seksueel misbruik, kunnen zowel de affectregulatie als het mentaliseren ernstig verstoord raken.
2. Ontstaan van disfunctionele cognitieve schema’s
Onderdeel van de affectieve en cognitieve ontwikkeling is het vormen werkschemata/zelfobject
representaties/basale assumpties: impliciete of onbewuste, affectief beladen vooronderstellingen
over zichzelf en over anderen. Deze vormen de bouwstenen van de persoonlijkheid die voor de rest
van het leven aanwezig blijven. Doordat deze vooronderstellingen dus onbewust en automatisch zijn,
wordt je je er pas van bewust als ze disfunctioneel worden en tot problemen leiden.
Bijv.: de assumptie ‘Ik ben sterk, andere mensen zijn niet te vertrouwen en de wereld is een
gevaarlijke plaats’ kan functioneel zijn als een kind moet overleven in een gezin met veel geweld en
bedrog. Echter, niet als het kind (later) op school/werk vrienden wil maken.
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis leiden dus aan disfunctionele cognitieve schema’s. Deze
worden vaak gekenmerkt door:
- Zwart-wit denken en generaliseren: iedereen is tegen mij.
- Het uitgaan van catastrofes: natuurlijk wordt deze sollicitatie een ramp.
- Emoties als basis van feiten te nemen: ik schaam me, dus ik heb iets verkeerd gedaan.
- De gedachten van anderen in te vullen: hij zegt mij niet goedendag, dus hij heeft een hekel
aan mij.
- Van alles op zichzelf te betrekken: mijn moeder voelt zich eenzaam en dat is mijn schuld.
Bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen wordt veel aandacht besteedt aan deze
disfunctionele gedachten. Omdat ze door de persoon zelf als terecht en waar ervaren worden zijn ze
nogal moeilijk te veranderen.
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Cluster PMP
